睾丸生殖细胞瘤术后哪些需化疗，哪些不用化？| 美国COG经验

睾丸生殖细胞瘤是15~35岁的年轻男性中最常见的实体肿瘤，但在15岁以下儿童中仅占恶性肿瘤的0.5~3.5%。

鉴于其在儿童中相对罕见，许多临床问题尚未明确，开展合作研究对于指导治疗至关重要。

幸运的是，大多数儿童睾丸生殖细胞瘤都无转移，手术切除干净，属于低危的，表现出良好的临床治疗结果。

一般来说，术后观察是低危睾丸生殖细胞瘤患者的推荐方法，以尽量减少过度治疗。

在观察过程中，约20%的患者会出现复发。80%的患者不复发，获得治愈，避免了化疗的毒副作用。

在成人睾丸生殖细胞瘤，已经明确了多种能预测复发的病理特征，包括肿瘤有淋巴血管侵犯、病理类型以胚胎癌为主等等。

这些从肿瘤标本中收集的信息，提示患者可能有隐匿性的肿瘤转移，或者肿瘤侵袭性较高，术后需要更积极的治疗。

然而，与成人不同的是，目前还没有可靠的临床病理特征来评估儿童低危睾丸生殖细胞瘤的预后。

有研究显示，在儿童和青少年低危睾丸生殖细胞瘤患者中，年龄≥11岁、病理为混合型、肿瘤有淋巴血管侵犯等等与复发显著相关。

为进一步明确这些问题，最近美国儿童肿瘤组（COG）利用三项连续的前瞻性临床研究的数据，包括INT-0097、INT-0106和AGCT0132，来确定儿童低危睾丸生殖细胞瘤复发的临床病理预测因素。

共有106例符合要求的患者纳入分析。其中大多数患者诊断时年龄在3岁以下，占84.9%。13~15岁的青少年占13.2%。

按睾丸肿瘤AJCC分期，其中T分期定义为：

T1：肿瘤局限在睾丸，无脉管侵犯。

T2：肿瘤局限于睾丸伴脉管侵犯；或肿瘤侵犯门部软组织或附睾，或穿透覆盖白膜外表面的内脏间皮层，伴或不伴脉管侵犯。

T3：肿瘤侵犯精索。

T4：阴囊受累。

在这106例患者中，90%的患者为T1~T2分期。全部患者肿瘤组织中均有卵黄囊瘤成分，51%的患者有淋巴血管侵犯。

全部患者术后观察，无化疗。中位随访时间为56个月，无事件生存率为75%，总生存率为100%。

经多变量分析，导致复发的高危因素包括年龄≥12岁（风险高8.87倍）、T2 分期（风险高 7.31倍）、T3分期（风险高13.5倍）。这些都是独立的预后因素。

在18岁以上的成人患者中，有研究把I期睾丸生殖细胞瘤进一步细分为Ia和Ib期。Ia期患者术后观察是首选策略，单纯睾丸切除术的治愈率为85~90%，腹膜后淋巴结清扫和术后化疗并不能改善患者的生存率，相反还可能因为治疗相关副作用而降低最终疗效。

相比之下，Ib期的成人患者单纯手术复发率高达45~50%，可能是由肿瘤侵犯脉管所致。此外，以胚胎癌为主要成分的患者存在隐匿性转移的可能性较大。因此Ib期患者需要积极的手术和术后化疗。

而在儿童这种低危的睾丸生殖细胞瘤中，特定的预后因素尚未明确。原因主要是研究这一患者群体具有很大的挑战性，例如发病率低、研究周期长、复发事件少等等。

对于这些高度可治愈的患者来说，平衡一个充分积极的治疗策略，同时尽量减少过度治疗产生的长期毒性至关重要。

COG的这项研究表明，儿童低危睾丸生殖细胞瘤导致其侵袭性升高的生物学因素与成人相似。与成人不一样的是，年龄较大的患儿复发可能性较大，而在成人中年龄跟预后关系不大。

儿童睾丸生殖细胞瘤显示双峰的年龄分布，肿瘤组织为纯的卵黄囊成分的情况在年龄小的患者较多见。年龄较大的患者肿瘤组织更倾向于混合多种组织学成分，包括绒毛膜癌、胚胎癌、畸胎瘤等等，出现脉管侵犯的情况也较多。这些因素可能是导致不同年龄患儿的复发率不同的原因。

有研究在颅外的转移性生殖细胞瘤中，按年龄分为儿童（0~11岁）、青少年（11~18岁）和年轻成人（18~30岁）三组，5年无事件生存率分别为90%、72%和88%。其中青少年预后最差，建议要加强治疗。

可见，无论是早期还是晚期的儿童青少年睾丸生殖细胞瘤，年龄是一个重要的预后因素。

在预测预后的生物因子方面，近年来有研究采用血清miRNAs帮助诊断和监测成人睾丸生殖细胞瘤，是令人鼓舞的候选生物标记物。但在儿童睾丸生殖细胞瘤中的作用尚未确定。

总之，COG的研究发现，发病年龄较大和较高肿瘤T分期是预测儿童睾丸生殖细胞瘤复发的独立因素，这些患儿术后要化疗，以减少复发。

如无这些高危因素，术后观察即可，避免过度治疗。