生殖细胞瘤

挖肿瘤挖出了“丰收”的感觉。14岁男孩，生殖细胞肿瘤化疗后无效，肿瘤体积持续生长，只能靠外科手术切除。术前和家属谈话交代手术风险，如“术中大出血危及生命”“术后偏瘫加重”等问题，家属在既往我的几个脑肿瘤“生命粉”的鼓励下，说“相信张主任”。做这种手术，就得准狠，切口一定得大（更容易保护功能区），没用的脑皮层一定得多切，增加显露空间，增加手术安全性。心一定得细，走农村包围城市的离线（从周边分离肿瘤、离断血供），手术顺利，肿瘤一锅端，出血少，孩子术后肢体肌力同术前。其实这个孩子最早2017年就发现左侧基底节肿瘤，由于位置特殊性，没法手术，肿瘤科诊断性放化疗后肿瘤消失。孩子结疗后5年，去年复查发现肿瘤复发，而且体积巨大，血HCG AFP升高，化疗三个疗程后，marker转阴，但肿瘤体积无变化，只能靠外科手术。

1例（女/12岁）多灶性（鞍区、丘脑、松果体）生殖细胞瘤根治性放疗（海马＆卵巢保护）-TOMO放疗曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训曾辉博士-第九届长江妇儿医学发展论坛暨第十届儿童血液医学及造血干细胞移植新知识新进展论坛-学术交流郑州市肿瘤医院/郑州三院放疗科主任王刚教授和血液科主任王羽教授来我科参观交流儿童肿瘤及白血病放疗高压氧（HBO）与放射性脑损伤（RIBI）-20次为1疗程儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤（GCTs）诊疗规范（2021版）1例（男/13岁）双原发(鞍区＆松果体区)生殖细胞瘤-全中枢轴放疗/CSI-全脑全脊髓放疗1例（女/14岁）双原发（松果体＆鞍区）生殖细胞瘤辅助放疗（术后化疗后）-TOMO放疗-来自-信阳颅内弥漫性生殖细胞瘤（女，15岁，松果体区及垂体区，）1例报告并文献复习（海马＆卵巢保护）PET／CT在放射治疗计划（RTP）中的应用全脑放疗（WBRT）时海马保护区的勾画/HP-WBRT--TOMO放疗秦某（P），女，12岁（出生时间：2011-07-06），身高158cm,体重65kg，红安人。1.“多饮多尿2年余”就诊2.10岁时起病，10岁左右月经初潮3.化疗后（第1次化疗时间：2023-10-11~2023-10-15）出现血清AFP升高（甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)为阴性，但血清和CSF中水平有时增高，说明向胚胎癌转化。）AFP＜0.5ng/ml（2023-09-30）→AFP18.3ng/ml↑（2023-11-01）→8.8ng/ml↑（2023-11-21）→10.6ng/ml↑（2023-12-13）→AFP7.5ng/ml↑（2024-01-04）4.多灶性（鞍区、丘脑、松果体）患者已经初潮2年，考虑基本发育成熟，多灶性病变，没有做活检，临床诊断性治疗后考虑为生殖细胞瘤。综合权衡，与患儿及胞姐商量后，决定治疗按三阶段：CSI(craniospinalirradiation)→WVI(whole-ventricleirradiation)→focalradiotherapy(初始治疗前MR所示病灶区)在世界卫生组织的分类系统中,中枢神经系统GCTS分为生殖细胞瘤(germinomas)和非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤(non-germinomatousgermcelltumors，NGGCTs)。NGGCTs包括胚胎癌、内胚窦瘤(也称为卵黄囊瘤)、绒毛膜上皮癌畸胎瘤(包括成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和畸胎瘤恶性变)混合性生殖细胞肿瘤。中枢神经系统生殖细胞瘤是一种治愈率高的恶性肿瘤，多见于青少年。生殖细胞瘤有典型的临床和影像学表现，血清和脑脊液中的绒毛膜促性腺激素轻微升高，对放射治疗或化学治疗敏感。放射治疗一直是中枢神经系统生殖细胞瘤的标准治疗方法。40~45Gy的照射剂量可以治愈直径4cm的生殖细胞瘤。如未发生脑脊液扩散、脑脊液细胞学检查阴性，放射治疗临床靶区(CTV)建议包括整个脑室系统。近几年，系统的全身化学治疗联合低剂量放射治疗(24~30Gy)取得了理想的疗效，但综合治疗是否优于标准剂量放射治疗需要长期随访。综合治疗的放射治疗靶区仍应包括整个脑室系统。MRI发现可疑生殖细胞瘤时，应检测血清和(或)脑脊液中的肿瘤标志物，即人绒毛膜促性腺激素（hCG）、甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)。最新的疫组织化学进展可使用超灵敏试剂盒检测到极低水平的hCG，特别是其B-亚基。一项研究中使用这种超灵敏检测方法结果显示绝大部分中枢神经系统生殖细胞瘤患者血清或脑脊液中的B-hCG水平升高(Katakam等，2003)。当B-hCG升高超过1000mU/ml或200ng/ml时，提示存在单纯性或混合性非生殖胞瘤性生殖细胞瘤，特别是绒毛膜癌，而低于10mU/ml或2ng/ml则提示单纯性生殖细胞瘤。特别是绒毛膜癌注意颅咽管瘤也可能出现B-hCG水平的升高(Suzuki等，1985)。AFP或CEA水平升高提示在非生殖细胞肿瘤成分，胎盘碱性磷酸酶(PLAP）也是生殖细胞瘤的标志物(Ono等，1991)。PLAP的准确度还未得到证实，有报道睾丸精原细胞瘤的真阳性率和假阳性率分别约为50%和1.6%(Koshida等，1996)。脑脊液细胞学检查能够明确脑脊液播散情况。曾经被认为“两种细胞类型”是生殖细胞瘤特异性表现(Sano等，1976)，但后来发现其他疾病也可出现类似现象。尽管脑脊液细胞学助于明确脑脊液扩散情况(Shibamoto等，1994a，b)，但中神经系统生殖细胞瘤的确诊不仅依靠脑脊液细胞学结果，还应进行全脊髓MRI或全身PET/MR或PET/CT检查。第一次出院小结：行4次（10.11~10.15；11.1~11.5；11.22~11.27；12.13~12.17）EP方案化疗后结疗评估：放疗定位（2024-01-08/卵巢保护-体表标记）：乳腺癌卵巢功能抑制(OFS)-卵巢放疗去势曾辉博士谈卵巢放疗去势的适应症及操作方法卵巢保护是卵巢放疗去势的逆向思维放疗前PET/CT（2024-01-09）：提示化疗后影像学CR，但生化没有完全缓解（AFP7.5ng/ml↑（2024-01-04））↓故放射治疗还是按NGGCT布野及处方剂量放疗靶区及剂量：stageⅠ海马保护的全脑全脊髓放疗/海马保护的全中枢轴放疗HP-CSI(craniospinalirradiation)Dt32Gy/20F↓stageⅡ（MR与CTsim图像融合下靶区勾画）全脑室放疗WVI(whole-ventricleirradiation)Dt9Gy/5F↓stageⅢ（MR与CTsim图像融合下靶区勾画）→focalradiotherapy(初始治疗前MR所示病灶区)Dt9Gy/5F(局部总剂量:Dt50Gy/30F)

儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤（GCTs）诊疗规范（2021版）曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训1例（女/14岁）双原发（松果体＆鞍区）生殖细胞瘤辅助放疗（术后化疗后）-TOMO放疗-来自-信阳1例（男/13岁）双原发(鞍区＆松果体区)生殖细胞瘤-全中枢轴放疗/CSI-全脑全脊髓放疗全脑全脊髓放疗/全中枢轴放疗（CSI）-髓母细胞瘤＆生殖细胞瘤＆室管膜瘤＆中枢白血病＆癌性脑膜炎颅内弥漫性生殖细胞瘤（女，15岁，松果体区及垂体区，）1例报告并文献复习（海马＆卵巢保护）湖北省临床重点学科建设单位-武汉市第六医院肿瘤科全脑放疗（WBRT）时海马保护区的勾画/HP-WBRT--TOMO放疗1例儿童B-ALL骨髓移植前TMI（尝试保护卵巢）-来自广州-放疗半月后来月经了根据肿瘤的相关抗原来识别，生殖细胞对胎盘碱性磷酸酶(placentalalkalinephosphatase，PLAP)反应呈阳性，多表达在细胞膜上。半数的生殖细胞瘤对人绒毛膜促性腺激素(HCG)表达阳性，但多在合体滋养层巨细（syncytiotrophoblasticgiantcells，STGC）上表达，即生殖细胞的合体滋养叶发育时出现，在混合性生殖细胞瘤多有HCG表达。甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)为阴性，但血清和CSF中水平有时增高，说明向胚胎癌转化。概述中枢神经系统生殖细胞肿瘤(germcelltumors，GCTs)起源于原始生殖细胞，包括生殖细胞瘤、胚胎癌、内胚窦癌绒毛膜上皮癌、畸胎瘤(成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤)、混合性生殖细胞瘤，且除外睾丸、纵隔及妇科生殖系统原发生殖细胞肿瘤脑转移。中枢神经系统GCTs多见于15岁以下的儿童，诊断时的中位年龄为10~14岁。男性发生率略高于女性，男女比例为2:1到3:1之间，其中松果体区域GCTS男性优势更加显著。在北美和欧洲，中枢神经系统GCTS占儿童中枢神经系统(CNS)肿瘤的0.5%~3%，在亚洲地区占儿童中枢神经系统肿瘤的11%。(一)临床表现原发中枢神经系统GCTs通常发生在脑中轴线附近，最常见松果体区(45%)、鞍上区(20%~30%)，为单发或多发病灶。其他部位发生率较低，可见于基底神经节、脑室、丘脑、大脑半球和小脑。5%~25%患者同时出现鞍上区和松果体区肿瘤，多见于生殖细胞瘤患者。1.松果体区肿瘤:松果体区GCTS可压迫中脑导水管导致阻塞性脑积水，较早出现颅内压增高症状，表现头痛、呕吐、乳头水肿、嗜睡等。其他症状还包括共济失调、记忆力障碍、行为改变，瘤体较大患儿可出现耳鸣、复视、听力障碍、眼球水平震颤等体征。帕里诺氏综合征(Parinaudsyndrome）是松果体区肿瘤的经典神经系统综合征，高达50%松果体区GCTs出现，表现为垂直凝视障碍、会聚性眼球震颤、瞳孔光近反射分离。松果体区GCTs很少表现内分泌疾病症状，但性早熟已有报道，原因不十分清楚。松果体区肿瘤的50%以上是生殖细胞瘤。2.鞍区肿瘤:可能会经历数月至数年病史。通常表现为下丘脑/垂体功能障碍，包括尿崩症、青春期发育迟缓或性早熟、生长发育落后等;还可引起眼科异常，如交叉或视神经受压导致视力下降或视野缺损(典型的双侧偏盲)。尿崩症发生在70%~90%患者，是最常见前驱症状。颅压增高症状不明显或滞后。3.基底节区肿瘤:患者多表现为进行性偏侧肢体无力，可从上肢或下肢开始。肿瘤进展相对缓慢，晚期才出现头痛呕吐等颅压升高症状。4.双灶性颅内GCTs:5%~25%患者同时出现鞍上区和松果体区两个部位病灶，两者之间没有连续性。患者可表现为松果体区占位性症状，如脑积水，但更多病例首先出现鞍上区病变症状，即下丘脑/垂体功能障碍或由于视觉通路受压而出现视觉症状。双灶性颅内GCTs多见于生殖细胞瘤，多认为是独立的同步原发肿瘤。(二)放射治疗1.放疗前准备(1)影像学:头颅及脊髓MR平扫+增强;胸CT、腹部及睾丸B超排除颅外疾患(睾丸，纵隔和妇科生殖细胞肿瘤)颅内转移。(2)肿瘤标志物:包括血/脑脊液AFP、B-hCG(3)常规化验:血常规及生化，电解质尤其重要:鞍区GCTs往往有电解质紊乱，早期以低钠多见，晚期以高钠为主。内分泌:病程较长的鞍区GCTS患者甲状腺功能常低下，补充相应足量的激素可快速改善症。(4)认知功能检查:是评价治疗效果的必备项目。2.放疗具体实施放疗实现至少要经过以下四个环节:体模阶段、计划设计、计划确认、计划执行。四个环节有机配合是放疗取得成功的关键。其中肿瘤准确定位、勾画，重要器官保护以及优化设计的照射方案是治疗的三要素。(1)靶区:GCTs常用靶区有局部照射(FocalRadiotherapy)、全脑室照射(Whole-VentricleIrradiation,WVI)、全脑照射(WholeBrainIrradiation,WBI)和全脑全脊照射(CraniospinalIrradiation,CSI)。局部照射复发风险最高。CSI近远期毒副反应明显，WVI/WBI加局部推量是目前主要的治疗选择。对于鞍区或松果体区单/双发病灶，首选WVI加局部推量;对于单侧或双侧底节GCTs，优选WBI加局部推量;发生肿瘤播散或脊髓种植者应选CSI:对于其他少见部位GCTS，原则上照射野应涵盖潜在转移部位。(2)剂量:生殖细胞瘤:局部总剂量DT30~36Gy，WVI/WBI/CSI预防照射剂量DT20~24Gy。NGGCTs:局部总剂量DT45~60Gy，鞍区DT≤54GY，CSIDT30~36Gy。TOMO放疗：可以保护海马及卵巢等。预防卡氏肺囊虫感染建议长期服用复方磺胺甲嗯些预防卡氏肺囊虫感染，直至化疗结束后3个月。(五)复方新诺明(SMZco)预防卡氏肺囊虫感染。建议长期服用SMZco预防卡氏肺囊虫感染，25mg/(kg.d)，分两次，最大剂量每次0.5g，bid，每周3d。直至化疗结束后3个月

睾丸生殖细胞肿瘤的诊断常常被耽误，诊断的时候约2/3属于晚期，是由于其它部位的肿瘤，最后才发现了睾丸的肿瘤。只有1/3属于早期诊断。睾丸肿瘤患者往往年轻，不太愿意为睾丸的问题去就诊，多数是拒绝就诊、忽略疾病或者是看病不方便。而且这种肿瘤往往误诊为附睾炎或者是阴囊水肿。当病人以转移灶症状去就诊的时候，给出诊断的医生非常关键，往往会漏诊对睾丸的检查。经常是有个案报道，患者因为转移灶行腹腔镜手术切除、诊断实验和没必要的手术切除之后才从病理切片中发现睾丸肿瘤。据国外一项对1970年到1987年的睾丸肿瘤的诊断发现，它的平均延误时间为四个月，延误诊断会导致肿瘤发现的时候偏晚期，生存期缩短，对化疗的敏感性下降。对广大民众和医生进行科普宣传，有助于改变对睾丸肿瘤的延迟诊断，当遇到15到50岁男性有睾丸肿、后腹膜中线部位的肿块或者是左锁骨上窝部位的肿块，要考虑到睾丸肿瘤的可能性，诊断就会明显提前。

 身体内有很多器官在超声检查时，都可能会被发现有一些异常钙化。有些会大到被称为“结石”，比如胆囊结石，胆管结石、肾结石、输尿管结石、膀胱结石；有些会很微小，只能被称为“微小结石”，或者被描述为“钙化点”，比如会出现在肾内、肝内、甲状腺内、肺结核灶内、前列腺内。各自会有不同的来由和意义。但是，就算是“微石”或“钙化点”这样轻飘飘的描述，也会让很多人感到很大压力。不少人质疑：“蛋蛋”作为生产“小蝌蚪”的器官，大小先不论，但里面密集分布着血管且十分不耐疼痛，是男同胞们的“软肋”，怎么可能会长结石呢？这会引起患者对生育、性功能，以及是否会变成肿瘤或者恶变、感染等一系列的担心。是不是得做手术清除结石啊？这种情况属于睾丸微石症，不同于尿石症，一般情况下不需要手术。 一．什么是「睾丸微石症」？睾丸微石症（TM）是以睾丸生精小管散在的多发的钙化灶为特征的一种临床综合征，临床较为常见，人群发病率可达1.1～4.2%，与一般人群相比，在遗传性疾病人群中，睾丸微石症的患病率要高得多。 Klinefelter综合征男性睾丸微石症的发生率高达17.5％，Down综合征男性睾丸微石症的发生率高达36％。 二．睾丸微石症的原因TML常常与其他男科疾病相伴随，如男性不育、隐睾、萎缩性睾丸、睾丸发育不良、睾丸肿瘤、睾丸及附睾或精索囊肿、睾丸附睾炎、睾丸或睾丸附件扭转、睾丸鞘膜积液、克氏综合征、男性假两性畸形、腮腺炎性睾丸炎等。TML的病因与肾结石不同，睾丸微石症是一种原因不明的病状，其中钙沉积物形成于曲细管腔中或由管状基底膜成分引起。微石无症状，不会引起疼痛，并且非常小以至于无法植入。Shanmugasundaram等报道了许多旨在解释睾丸微石症起源的理论。其中将睾丸微石症归因于各种原因，包括精子细胞原生质树突液化，睾丸发育异常时异位卵母细胞，精原细胞移位，钙化细胞未分化或脱皮，糖蛋白沉积在细胞材料浆膜的周围。小管腔和异常的支持细胞。也有学者认为其发生可能与睾丸发育异常有关，如隐睾、睾丸发育不良、克氏综合征等，但具体原因，至今不明。有研究显示，TML的发生与多种因素有关，如高脂血症、精索静脉曲张、纳米细菌感染等因素相关。 三.睾丸里的「石头」从哪里来？要问石头从哪里来，得先知道睾丸里有一条曲精小管。有时候这条管道的管壁细胞会脱落，如果没有被人体及时吸收清理掉，就会变成附着点，不断地有钙盐沉积下来。就像洋葱一样，层层包裹。时间一长，就形成了微小结石。 但是，曲精小管的空间限制了「石头」的增长，最大的「石头」直径也只有3mm左右。   四．临床表现睾丸微石弥散分布于睾丸组织内，圆形或椭圆形，直径通常＜1～3mm，一般没有明显的症状，查体结果也是阴性的，需要通过超声检查明确诊断，每个超声切面超过5个或以上微小钙化病灶即可确诊本病。  用于超声的一种任意分级系统是：1级：5-10个微钙化灶2级：11至20微钙化灶3级：21到30微钙化灶4级：>30微钙化灶尚不清楚分级系统是否可以增加预后价值。 五．鉴别诊断睾丸微石症超声表现为：可见睾丸内弥漫分布多个“亮晶晶”的小白点。睾丸实质内弥漫分布多个不伴声影的、直径1－3mm的点状强回声。这些点状强回声就像暴风雪中飞舞的片片雪花，故而，有学者把睾丸微石症的该声像表现称作为“暴风雪”征。  ▲睾丸微石症“暴风雪”征声像图：双侧睾丸内弥漫分布多个点状强回声，就像暴风雪中的片片雪花（右侧睾丸白色线圈所示低回声结节为精原细胞瘤，注意低回声内点状强回声分布情况）。  睾丸超声检查发现睾丸内钙化灶不一定就能诊断TML，还需要从超声图像上观察它们形态、大小及数目。睾丸内钙化灶多为孤立性的圆形、椭圆形或欠规则的强回声，后方常伴声影，体积较大，数目少，常局限于睾丸某个部分。 1、精液肉芽肿钙化或静脉结石：表现为睾丸内有小的孤立性强回声灶，无病理学意义。2、畸胎瘤或胚胎细胞瘤中常可见到不规则的钙化，超声变现为睾丸内点状、块状或弧形强回声，后方伴明显声影，这种钙化亦可见于慢性结核、胆固醇性肉芽肿及陈旧性外伤，偶见于隐睾症、不育症、固定术后的睾丸、先天性睾丸发育不全症、男性假两性畸形等疾病。3、阴囊结石：表现为阴囊内有不规则或椭圆形的强回声团，后伴声影，随体位变动而移动。 六．睾丸里的「石头」有哪些危害？（一）TM对男性生育的影响？主要因为睾丸微石症会影响精液质量。有研究指出睾丸微石症能够显著影响睾丸功能——包括生精功能和睾酮分泌功能。也有研究发现伴有睾丸微石症的不育症患者，睾丸活检显示曲精小管萎缩，30%~40%的曲精小管中存在细胞碎片。退化的曲精小管影响了精子的产生，而萎缩的曲精小管、细胞碎片和微石妨碍精子的运动，这可能是造成男性不育的原因。 如果不好理解的话，可以这么认为：曲精小管里的石头把道路给堵住了，时间久了可能会继发炎症，造成管道阻力增加，影响睾丸的血液循环供应。如此一来，就影响到精子的产生，从而引发不育。  （二）TM与睾丸肿瘤的关系？目前研究显示TM与睾丸肿瘤存在相关性，临床对TM与睾丸肿瘤相关性的研究越来越多。Miller等研究认为部分TM患者容易发展为睾丸肿瘤，概率为6%~46%。其主要的危险因素为隐睾、睾丸萎缩、家族性睾丸肿瘤病史。Heller等研究发现12%TM发生睾丸肿瘤，其中生殖细胞肿瘤占98%，64%为单纯精原细胞瘤，与非TM组相比，睾丸肿瘤发生率增加了8倍。Wang等的Meta分析发现TM发生睾丸癌的危险性是非TM的12倍。Trout回顾了北美地区14年儿童TM与睾丸肿瘤的关系，认为儿童TM与原发性睾丸肿瘤有显著相关性。尽管TM患者的危险更高，但是很多学者依然认为TM与癌没有直接相关性，只有合并危险因素时，应该严格随访。  （三）与精索静脉曲张有关 很多研究表明，睾丸中的微石数量与精索静脉曲张分级呈正相关。精索静脉曲张会增加睾丸微石症发生的几率，进而损伤男性的生殖能力。精索静脉曲张是导致男性不育的重要病因。精索静脉曲张是由各种原因引起的精索静脉异常扩张，形成蔓状静脉丛。原发性不育患者35%伴有精索静脉曲张，而继发性男性不育精索静脉曲张高达70%。精索静脉曲张可能促进TM的发生，进而损伤男性生殖功能，造成生精功能降低。精索静脉曲张患者睾丸微循环出现紊乱，生精小管上皮脱层，促进了病理性钙化微小结晶体的产生而形成了睾丸微结石。 七．临床治疗单纯的睾丸微石症一般不需要治疗，当出现睾丸结构和功能损害时，则需要积极的治疗，第一：睾丸生精功能的不良影响，如梗阻性少精子症或无精子症；第二：睾丸内分泌功能的不良影响，如睾酮缺乏等；第三：睾丸的不适症状，如坠胀疼痛等。TM出现上述这三种情况临床也较为少见。 对于TM的微结石而言，目前缺乏有效的根治手段，但从长期随防数据分析，有一点还是值得庆幸，本病没有进行性加重的倾向，不会导致睾丸功能丧失。八．如果有睾丸微石症该如何办？如果检查出有睾丸微石症，不必过于担心，进行自我睾丸检查和高频超声的无创性及可重复性检查，是睾丸微石症诊断和随访的首选方法。 睾丸微石症患者需要随访的危险因素：生殖细胞肿瘤史睾丸异常的病史睾丸固定术的历史睾丸萎缩<12ml体积相对一级的生殖细胞肿瘤病史（父亲的家族性发病率的标准发生率是父亲的3.8倍，兄弟的睾丸癌是7.6倍）。 推荐方案－ 虽然还需要更多的研究去确定睾丸小结石患者会有多大的危险性发展到生殖细胞肿瘤，但还是要推荐对于这些患者要随访，至少每年需要体格检查和超声检查一次。儿童期确诊的患儿应随访至成人。－ 鼓励和教育患者自我检查很重要，因为这可以使生殖细胞肿瘤得以早期发现。－ 对于仅仅发现有睾丸小结石的患者，并不需要常规进行生化瘤标、腹部或盆腔CT、睾丸活检检查。－ 若对睾丸小结石的患者进行体格检查或超声检查发现有可疑发现时，则需要做睾丸活检或睾丸切除术。－ 由于在男性不育患者中睾丸癌的发病率较高，因此我们推荐，对于双侧都有睾丸小结石的不育男性需要进行睾丸活检或阴囊超声随访。总之，鉴于目前研究进展，睾丸微石症，多数情况下不影响男性的生育能力；多数患者不会发生睾丸肿瘤。无需过于担心，定期随访即可。

生殖细胞瘤(germcelltumor,GCT)概述曾辉博士当选为——中国抗癌协会（CACA）肿瘤神经病学专委会-第一届-委员1例（男/13岁）双原发(鞍区＆松果体区)生殖细胞瘤-全中枢轴放疗/CSI-全脑全脊髓放疗全脑全脊髓放疗/全中枢轴放疗（CSI）-髓母细胞瘤＆生殖细胞瘤＆室管膜瘤＆中枢白血病＆癌性脑膜炎曾辉博士参编-CACA指南之-神经保护曾辉博士谈-儿童肿瘤的诊疗生殖细胞瘤(germcelltumor,GCT)是来源于原始胚胎生殖细胞的肿瘤，通常发生于男、女生殖器官如睾丸、卵巢等。按世界卫生组织关于睾丸生殖细胞瘤的分类,可分为下列亚类:1.胚生殖瘤(germinoma,GE)2.成熟的或未成熟的畸胎瘤(teratoma，TE)3.胚胎癌(embryonalcarcinoma,EC)4.内胚层窦瘤(endodermalsinustumor,EST)5.绒毛膜癌(chorioniccarcinoma,CC)它们分别代表着正常胚胎细胞在不同发育阶段发生恶变所形成的肿瘤。除五种类型之外可以有各和不同程度的混合型。其中除胚生殖癌以外,其他四种又合称非生殖性生殖细胞瘤(nongerminomatousgermcelltumor,NG-GCT)。在这些肿瘤中,生殖细胞瘤最常见,占所有肿瘤2/3,畸胎瘤居第二位。肿瘤除了占位效应、压迫邻近的脑组织外,还可梗阻脑脊液循环,引起高颅压和脑室扩大,压迫垂体-下丘脑引起内分泌功能紊乱;还有一些肿瘤自身能产生内分泌激素引起性早熟等，因此这些肿瘤有独特的临床表现。GCT具有好发于身体中线部位的特性,颅内GCT主要发生于松果体区、鞍上区，偶亦可见于第Ⅲ脑室;侧脑室,第Ⅳ脑室、基底核及丘脑区。不论发生于何部位,各亚类GCT在光学及电子显微镜下的形态，其生物学特性,酶的活性,组织化学特征等都相类似，因此不因它的部位不同而给予不同的命名。过去习惯于把颅内时GCT归并人松果体瘤内介绍，而把不在松果体区的GCT称之为异位松果体瘤。Friedman(1947)首先,提出认为这样的命名不恰当,应当改用胚生殖瘤(germinoma)这一名称。这一建议很快得到Ramsey(1965),Tabuchi等(1973)、Cravioto及Dart(1978)、Rnssell及Rubinstein(1977)等的赞同。颅内GCT虽好发于松果体区,但并不都限于此区。它与起源于松果体实质细胞的松果体细胞瘤(pineocytoma,pinealonia)和松果体母细胞瘤(pineoblastoma,pinealoblastoma)是完全不同的两类肿瘤。后两者是源于神经外胚叶髓上皮的肿瘤,在自然史,生物学特性等各方有显著的差别。一、发病率生殖细胞瘤在颅内肿瘤发病率中较低,不同地区发病率不同，目本人中发生生殖细胞瘤的比例高于西方人,在日本,生殖细胞肿瘤占所有颅内肿瘤的2%~9%,而在西方国家仅为0.4%~3.4%。在发病年龄上,60%~70%的生殖细胞肿瘤发生在19岁以下,即多发生于青春期,人们推测肿瘤的发生与神经内分泌变化有关,但畸胎瘤和绒毛膜癌除外,其更多见于儿童。此病存在性别差异,男女发病率为2.3:1,有人报道在15~40岁年龄段中,这个比例增加到5.5:1。生殖细胞肿瘤绝大多数分布在松果体区和鞍上,发生率分别为48%~62%和30%~37%,少数可发生在侧脑室、第Ⅲ脑室、大脑半球、基底核或脑干等,发于鞍区的肿瘤恶性者较多。Jenning等(1985)收集119篇文献中所报道的颅内原发GCT712例,其中经病理证实的有389例,包括有GE253例占65%,TE70例占18%,EC,21例占5%,EST26例占7%CC19例占5%。总的来说男性多于女性,为2.24:1。但各种亚类的性别比都不一样,GE的性别比1.88,而NG~GCT的性别比为3.25。部位的不同性别比亦有不同,鞍上区的GCT以女性为多,约75%,而松果体区的GCT以男性为多,约占67%。患者的年龄自新生儿至70岁均可发病，但高峰年龄在10~12岁。NG~GCT的发病年龄要比GE的早一些,GE是颅内GCT中最多见的类型,49%发生于鞍上区,38%发生于松果体区,8%两处都有,只有5%见于中枢神经系统的其他部位,包括第Ⅲ脑室、侧脑室第IV脑室、基底核,丘脑区及脊髓。而NG-GCT则65%发生于松果体区,18%发生于鞍上区,8%两处都有，14%见于中枢神经其他部位。二、病因学生殖细胞肿瘤一般多见于生殖器官,如何会在颅内出现,推测认为原始生殖细胞在胚胎早期有较大活动范围,可以游走至胚胎的各部位。由于局部的因素使其中一部分原始生殖细胞停留于颅内并得以生存下来,在适宜的条件下最终发展成为肿瘤。由于GCT肿瘤有各种不同程度的混合型，使它的形态呈多形性。一般是以它最具代表性的成分来确定其组织类型。成熟畸胎瘤属于良性，而生殖细胞瘤和其他非生殖细胞瘤的生殖细胞肿瘤属于恶性,一些生殖细胞肿瘤有播散倾向,可通过脑脊液播散或直接侵及邻近结构,极少数可沿血液转移到中枢神经系统之外如肺、淋巴结、骨骼等;也可通过脑室腹腔分流手术种植于腊腔,也可以随脑脊液循环种植于脊髓,绒毛膜癌和内皮窦肿瘤有着更高的肿瘤种植倾向,播散率40%,有无转移是判断肿瘤预后的重要指标。三、病理学1.胚生殖瘤(GE)在初起时分界常较清楚,甚至可有包膜。但长大后分界逐渐不清,并向邻近组织浸润。如发生于松果体区可向四叠体、第Ⅲ脑室壁浸润,如发生于鞍上区可向两侧脑室底。间脑、脚间窝等处侵犯。在切面上,瘤呈灰红色,质软易碎,除局部浸润外,可在脊膜、硬脊膜外结缔组织,骨骼及肺部等处出现转移灶。显微镜下可见瘤组织由不规则小叶组成,有纤维结缔组小梁相连结。瘤细胞主要有两类:①较大的多角形或球形细胞组成此瘤的主要成分,有较活跃的分裂象,细胞边界常清晰可见，胞质染伊色,内含有絮状物,有的细胞呈空泡状,没有细胞质突起,胞核大,圆形居中。核浆较苍白,有的呈细颗料状。核仁大,位于核的中央,染伊红色,银染色常不能显示。细胞没有胶质成分为这种细胞的佐证之一;②小圆细胞,不规则地分布于纤维分隔的两旁,Kaplan及Clark免疫学鉴定可以确定这种小圆细胞大多为T细胞。将新鲜的瘤细胞悬液与羊红细胞混合,可见大部分小圆细胞具有羊红细胞受体,因此可与羊红细胞聚合,形成T细胞玫瑰花形结构。大细胞没有此特性。两种细胞没有中间过渡型。除这两种细胞外,可见有散在的钙化灶,有时并有异物巨细胞,有的部位尚可见有柱状细胞覆盖的管腔,内有黏液分泌。2.畸胎瘤(TE)成熟的畸胎瘤为良性肿瘤，边界常较清楚,里面不规则,可呈分叶状,切面很不一致充分表现了具有来自三个胚层的不同组织的特色。常可见有软骨、骨组织及其他肉眼能识别组织如毛发皮肤、牙齿等。散在可见大小不等的囊腔、出血灶或中心坏死灶。未成熟的畸胎瘤可呈明星的侵犯倾向侵人周围组织,并可有远处转移灶。显微镜下由于瘤的成分不同可有巨大差异。一般具有与假想脏器组织相似的形态,常含有腺结构,柱状上皮、神经组织、囊肿、肌肉及骨组织等。未成熟的TE中常可见有肉瘤成分,并有早期的肌母细胞分化现象。3.内胚窦瘤(EST)又名卵黄囊癌(yolksaccareinoma)是由内胚窦或称Schiller-Duval小体所构成的肿瘤。其特点是有像卵黄囊的内胚窦增殖时所形成的突人卵黄囊的带有外套的薄壁血管。瘤的组成相当错综复杂而呈多形性,特别是在有纤维小第的部位,可见有染色很深的区细胞、局灶性坏死区等。但核分裂象不见,瘤的多形性主要是由于有各不同组织的组合之放,特别是有像GE瘤样的区城存在。较典型的内胚层窦瘤具有下列二特点:，(1)有小梁所形成的间质,组成一空泡状网,其问具有大小不等的囊腔。囊壁由扁平的间皮样细胞覆盖。(2)①CSchiller-Duval小休为薄壁血管外围有卵黄囊内胚层细胞所形成的套,突人间质中的囊腔内；②透明颗粒不规则地散布于的各处,细胞的内外。颗粒透明,暗伊虹,PAS染色星阳性。EST常与CCT中的其他成分混合,特别与GE混合最为常见。据Teilum认为任何有下列组织组合的肿瘤均是以诊断为EST;①有扁平的间皮样细胞覆盖的空泡状网状结构;②有Schiller-Duval小体存在;③有微小囊腔星蜂状;④有相互沟通的管道或腔形成的迷路；⑤有模拟卵黄囊结构的多囊状形态,相当胚胎发生的胚泡期结构;⑥有黏液样基质;⑦紧密聚合的原始细胞,伴有分散的淋巴细胞群,很像GE的形态;B细胞内外的透明颗粒,经免疫组化测定为甲胎蛋白(AFP)。4.绒毛膜上皮癌(CC)为高度恶性肿瘤,质软易碎,呈坏死状,与周围分界不清,常浸润邻近组织,包括静脉血管。显微镜下可见瘤由细胞滋养层及合胞体滋养层(syncytionbophoblast)组成,有的形成突起形如胎盘中的绒毛，此瘤有分泌人绒毛膜促性腺素亚单位的特性。采用免疫组化染色可使合胞体滋养层的HCC染色。5.胚胎癌(EC)是来源于胚胎干细胞的肿瘤,含有多种胚胎发育中的组织。上述GE和TE中的成分在此瘤中均可见到;同时瘤内还可含有胚胎外的组织成分,如卵黄囊的成分及类似胎盘中滋养层或未成熟的胎盘绒毛。四、生殖细胞肿瘤的临床表现主要取决于肿瘤发生的部位。颅内GCT好发于松果体区与鞍上区,亦可见于基底核及丘脑区。(一)松果体区近年来的大量研究已经查明松果体是神经内分泌器官,分泌一种名为降黑色素（褪黑素）的物质,它对下丘脑的垂体激素释放因子的作用及对垂体的直接作用,能使PRL、LH及FSH等激素的分泌发生变化,从而产一系列神经内分泌系统的症状。melatonin对运动活力、睡眠及体温调节和癫痫发作发生影响,使患者现有关这方面的症状。1.神经系统症状(1)两眼上视不能：约见于60%的病例,少数可伴有两眼下视不能,临床上称之为四叠体上丘综合征引起的原理是肿瘤压迫了管理眼球同向上视动作的神经纤维一一皮质顶盖束。若此束终止于四叠体上的前半部的纤维受损,出现两眼上视不能,若终止于上丘后半部的纤维受损,出现两眼下视不能。两眼的同向偏斜运动是由皮质被盖束所支配,较位于深部,一般不致受到影响。(2)动眼神经核麻痹：动眼神经核位于上丘水平中脑导水管的腹侧,它接受来自上丘的纤维支配。i源于上丘前部的纤维终止于动眼神经核的前部,起于上丘后部的纤维终止于动眼神经核的后半部。当些纤维受到松果体瘤的压迫时,将出现眼球的向上、向下或向内的单独一个方向的运动障碍,其障碍程决定于神经纤维损害的情况。此外,动眼神经核亦接受来自皮质纤维的支配,如这一纤维受损则眼球的主跟运动可以消失，内侧纵束在动眼神经核处的损害可引起反射性的眼同向运动消失。(3)瞳孔反射的改变:包括阿-罗孔,由于来自视网膜的传入纤维在到达中脑爱-韦核之前受损的结果。动眼神经小神经元核分前后两部分,前部调节瞳孔的光反射,后部支配瞳孔的辐镂和调节反射。阿罗瞳孔是由于四叠体前区,动眼神经小神经元核的前半部损害的结果,如此核全部损坏,则瞳孔的光反应与调节、集合反应均消失,形成固定瞳孔。(4)小脑症状:包括动作不协调,辨距不良,动作抖索不稳,共济失调、肌张力降低等,是由于肿瘤侵入小脑上脚或直接侵入小脑半球的结果。在松果体瘤患者中有时亦有眼球震颤,但不是小脑的症状,是眼肌协调不良所造成的。(5)嗜睡:为下丘脑后半部或中脑前半部的背侧与腹侧受损的结果。(6)轻偏瘫锥体外系体征:由于涉及中脑大脑脚内的皮质脊髓束和底丘脑的结果。(7)听觉障碍:是四叠体下丘受压或被侵的结果。(8)脊髓及马尾神经根痛:表明肿瘤入脊髓蛛网膜下腔。2.内分泌系统症状(1)性早熟:又称早熟性生殖器官巨大综合征。限见于男病孩,仅见于10%左右的患者。此外患者有发育较早,骨龄超前数年以上,全身肌肉较发达等现象。(2)垂体功能不足:表现为发育迟缓,衰弱,乏力,毛发稀疏,性征发育不良等。在女性可有月经不调或停经。(3)尿崩症:是由于下丘脏前半部的上视核受损的结果,也可由于肿瘤破坏了下丘脑与垂体后叶之间的纤维联系之故。3.颅内压增高症状”见于80%左右的病例,是由于肿瘤侵人或压迫第亚脑室及导水管,引起脑内积水的结果。(二)鞍上区肿瘤可压迫视神经交叉而引起视觉症状,也可侵入第皿脑室而引起脑积水及颅内压增高的症状。尿崩症及垂体功能不足为此区肿瘤最具代表性的症状。尿崩症常可早于其他症状数年之久,并长期存在神经系统的表现有:1.视交叉损害的表现有各种视野改变,其中60%为双题侧偏盲,70%有原发性视神经萎缩。15%有视盘水肿及继发性萎缩。2.中脑受损的表现如嗜睡、动眼神经核性麻痹、锥体束征阳性。3.下丘脑损害的表现如尿崩症、多饮多尿、肥胖、脉慢、低血压,部分病例有早熟性生殖器官巨大综合征。4.垂体功能障碍如性征发育不良,消瘦,乏力,毛发疏少、脱落。男性可有性欲减退,女性有月经亲乱或闭经。(三)基底核及丘脑区位于此区的GCT较少见。Lins等曾复习文献中报道的24例及他个人见到的一例。Kobayashi曾报道6例。综合这些病例其常见的症状有:偏瘫几乎每例有之,此外有知能减退、尿崩症、发热、运动减少或多动、视力减退、视野缺损、复视、精神症状、抽搐及嗜睡等。后期亦可有颅内压增高症状。扩散和转移:主要通过三种途径:①直接向邻近组织浸润,以侵入邻近下丘脑及第瓜脑室为最多;②通过脑室及蛛网膜下腔转移,活检及部分切除术后可增加这种转移的机会,以转移至脊髓及马尾区为多见，脑膜上的转移次之。GE有转移者11%,EST有转移者23%;经血运转移至神经系统以外者不多见，仅占3%,以转移肺及骨骼的机会较多。此外肿瘤亦可通过脑究腹腔分流术而转移至腹腔或盆腔。五、生殖细胞肿瘤的诊晰颅内GCT的诊断一般不难。松果体区的GCT可凭四叠体上丘综合征，孔光反应消失而调节反应保留,内分泌方面的表现,特别是性发育的障碍或性早熟,后期的颅内压增高及头颅X线平片见到的松果体区浓而大的钙化,其范围超过一般钙化松果体的大小等得到有力的诊断性提示。鞍上区的GCT可凭早期出现的尿崩症、视力及视野的改变及上述内分泌方面的症状得到提示。(一)影像学特点1.X线检查X线片中松果体的钙化对区别GCT的亚类有参考意义。GE及EC有较高的松果体钙化率,要比该区胶质瘤的松果体钙化率高3倍以上。TE一般钙化较少,但有时可见到瘤内的骨组织及牙齿等。另外,GE及EC一般突向第业脑室,而TE则较多突向一侧。鞍上区GCT的颅X线片常只显示有颅内压增高的迹象。蝶鞍及其周围的结构在半数以上是正常的CT扫描更有助于诊断本肿瘤。2.CT检查在普通CT扫描中GE呈现界线不清楚的不规则中等密度区。注射造影剂后密度明显增高,界线亦显示得更清楚。成熟的TE在普通CT扫描中呈现边界明确的肿块。有程度不一的低密度区,不规则的钙化斑点及骨结构。另外,肿瘤所引起的侧脑室,第皿脑室及邻近脑池的压迫变形可为瘤的解剖部位提供明确的依据。尤其对肿瘤的钙化及脑室扩大或移位情况提供重要的资料。不同亚型的生殖细胞肿瘤有其特有的表现,结合临床可作出诊断。(1)生殖细胞瘤:①平扫CT可见与脑灰质等密度或稍高密度,松果体区生殖细胞瘤钙化的几率较鞍区生殖细胞瘤高的多,松果体钙化呈弹丸状，肿瘤外形呈圆形,不规则型或呈蝴蝶型，后者在诊断生殖细胞瘤有着特征性价值。而有生殖细胞瘤患者的松果体钙化率近100%;鞍上生殖细胞瘤可无钙化或细小的钙化。底节生殖细胞瘤CT平扫有独特的特征,表现为边缘不规则、稍高密度的肿块,可有钙化和小囊形成,早期多无占位效应及皮层萎缩,故有作者认为如了解底节生殖细胞瘤在CT平扫中的特点,结合男性儿童,病史长,有进行性轻偏瘫等表现,在早期诊断是完全可能的;②增强CT:当CT平扫发现病变的情况下应立即注药做CT强化扫描,表现为中度到明显的均匀一致的强化,少数强化不均匀,可显示较小的囊变。故儿童或青少年,CT发现有松果体区稍高密度肿物，注药有均匀强化(少数强化不均匀),若有弹丸状钙化,则强烈提示为生殖细胞瘤。鞍上生殖细胞瘤位于中线漏斗和/或垂体进人鞍内,侵犯神经垂体也不少见。(2)畸胎瘤和恶化畸胎瘤:CT平扫可见肿物形态不规则,结节状及明显分叶状和密度不均的占位性病变,通常有实性成分、囊行及钙化和骨化等,多囊者较为常见,少数患者可见脑室内油脂状液体随体位变化而游动。(3)卵黄囊瘤:CT平扫常见混有畸胎瘤成分,呈低密度、高密度和混杂密度,外形不规则,瘤周水肿。3.MRI检查有较高的软组织对比度和三维层面,可全面显示肿瘤与周围重要脑组织和血管的关系,对脑和脊髓转移灶更有独到之处,对肿瘤分期、选择手术人路,甚至对放疗的窗口均属必不可少的检查手段。(1)生殖细胞瘤:显示松果体区生殖细胞瘤常为圆形、椭圆形或不规则形病变,Ti为等或稍低信号,T为稍高信号,少数为等信号;注药后均匀一致强化,边界清楚,有时少数仅呈中度或不均匀强化。MRI对肿瘤种植或播散显示全面,除了T及T2像的多发灶显示清晰,而注药后明显强化。底节生殖细胞瘤也是等T或低信号,T;高信号,注药后强化明显。(2)畸胎瘤:畸胎瘤或恶性畸胎瘤由多种成分组成,T;及T像出现的信号较混杂,但边界清晰,呈结t状或分叶状,良性肿瘤边界无水肿,如发生水肿提示肿瘤为恶性成分或恶性畸胎瘤,肿瘤在注药后瘤壁和实质部分明显强化。如脑室内见油脂流动。(二)脑脊液脱落细胞学检查脑脊液检查可有蛋白质含量及细胞数的少量增加。约60%的病例脑脊液内细胞学检查可获得阳性结果。为早期可疑病例提供了一简便的论断方法。采用免疫组化方法测定血清及脑脊液中的肿瘤标志物是近年来诊断的一种新动向,颇内原发的GCT中只有成熟的TE目前没有可以作鉴定的标志物,其他亚型都有各自的标志物,当测得的血清内标志物高于脑脊液时,说明患者颅内GCT很可能是继发于身体其他部位的;如测得的结果脑脊液内含量高于血清,则说明颅内肿瘤是原发的。(三)肿瘤标志物Shinoda等(1985年)发现在松果体区及鞍上区的GE中有胎盘碱性腾酸酶(PDAP)存在,用过氧化酶抗过氧化酶(PAP)试剂作间接免疫染色可显示此酶,在17例GE中发现13例呈阳性。酶的分布主要于细胞膜上。6例NGGCT中只有少数呈弱阳性,其染色主要在细胞胞质内,因此认为PLAP可作为GE的组化标志物而应用于临床,至于NG-GCT中主要的组化标志物有甲胎蛋白(AFP)及人类绒毛膜促性腺素的B亚单位。ALlcn等(1979)通过对6原发颅内GCT患者的血清及脑液中AFP及HCG的测定发现EsT主要产生AFP,C主要产生HCG,而EC则两者都有产生,因而这两种物质可作为各该肿瘤的组化标志物。采用免疫组化方法作患者血清及脑脊液中AFP及HCG测定不仅有助于识别各类肿瘤并有利于指导及判断治疗的效果。正常人的血清AFP低于40ng/ml,BHCG低于2ng/ml。脑脊液中这类标志物一般不到血清中的10%,当患者有生殖器官的绒癌时，血清中HCG的浓度可比脑脊液高出286倍.如中枢神经系统有转移灶时,则脑脊液中的HCG增加，故血清/脑脊液的HCG比值可降至60以下。颅内有原发的HCG时血清的标志物可低于脑脊液中的,AFP的变动也是一样。肿瘤经手术切除,放射治疗或化学治疗后,标志物测定有明显降低甚至消失,表示治疗已取得效果。反之,则表示无效。标志物在降低后又再度增高,表示肿瘤复发。往往标志物所提示的信息早于患者的主觉症状与客现体征之前,甚至CT也未能检出之前。另外,肿瘤的组化标志物还有助于临床确定患者所患肿瘤的组织学性质,从而可以免去做肿瘤活检的冒险。(四)鉴别诊断松果体区GCT应与该区的松果体细胞瘤、上皮样及皮样囊肿、血管畸形、胶质瘤等做鉴别。鞍上区应与第皿脑室内肿瘤、黏液囊肿、颅咽管瘤、巨大的垂体腺瘤、鞍区脑膜瘤、脊索瘤及骨软骨瘤等鉴别。对于鉴别困难的病例,有时可借助脑血管造影、脑池CT造影来鉴别。脑血管造影还能显示瘤的供血来源及形态。有人主张在CT的导向下作肿瘤的活检,这一步骤可引起瘤内的出血及扩散等危险,在非迫不得已时应特别慎重,现将鉴别诊断简要介绍如下。1.松果体区的肿瘤(1)松果体区囊肿;体积小,MRI强化呈环形,CT示内液体与脑脊液比较呈等至高密度,多无临床表现,一般不需手术治疗。2)松果体区细胞瘤:来源于松果体实质细胞,包括松果体细胞瘤和松果体区母细胞瘤,前者为边界消楚的圆形病变,很少通过脑脊波据散:;后者为恶性,局部没润,体积较大,质地不均匀。醉瘤周边可有钙化注药后有均匀或不均匀强化。无性别差异.发病年龄较生殖细胞肿瘤患者大。(3)神经胶质瘤:多为星形细胞瘤,肿瘤小,早期可引起梗阻性脑积水,MRI见物及四叠体融为一体,压迫导水管,注药后不强化或轻度强化,T:像见高信号。(4)脑膜瘤:松果体区脑膜瘤少见,多为成人,起源于小脑募游离缘,肿瘤为圆形或精圆形,CT均匀密度,MRIT;像为均匀信号,拄药后明显均与强化,脑膜尾征，(5)脂肪瘤:先天性病变,实际上是胎儿在生长过程中脂防异位造成，多数体积小,无症状,不需手术治疗。(6)上皮祥囊肿或皮祥囊肿:可发生于松果体区较大,CT低密度,MRI在T像上为低信号T像变化较大,从低信号到不均匀信号皆可，上皮祥赛聊边缘不规则,都分边界呈血蚀状7)蛛网膜囊肿:密度相似于脑者减套壁藏,注药后经度强化.2.鞍区或鞍上的病变(1)颅咽部管瘤:多发生于儿童,可位于鞍内、鞍上及鞍务,多数突入第山脑室而梗阻室间孔,CT呈囊性实性或二者兼有,钙化为其特点,周边蛋亮祥,也可为班块状断在钙化，MRI在T像星不同信号,囊性和实性部分呈高信号,但囊性变的胆固醇成分比实性成分信号还高。为先天性疾病,其首发症状为视力视野改变和颅内压增高，尿崩症发生率较低,警在肿瘤晚期发生。(2)下丘脑和视交叉胶质瘤:鞍区第二常见肿瘤,多为毛细跑型是形细跑瘤,CT为等或稍低密度MRI在T像为等或稍低信号,T2像为高信号质地均匀或不均匀,注药轻度强化或明显强化,很少有尿扇表现(3)垂体腺瘤:儿童少见,冠位扫播星葫芦,蝶整扩大明显,在CT和MRI上显示密度和信号不句,内分秘功能低下,可见向心性肥胖。(4)皮样套肿和上皮样囊肿:CT星低密度,T高信号1为低信号到不均匀高信号,脑室内可见漂游油脂物。(5)朗罕组织细胞增多症:朗罕组织细胞增多症累及垂体柄和下丘脑有尿崩症,本病有骨游解病灶或肺部病变，确诊需活治。(6)淋巴性漏斗神经垂体灸:自限性疾病,多发生于成人，MRI可见垂体粗大及垂体后叶增大(7)下丘脑错构瘤:多发生于婴幼儿,麦现痴笑样病疯和性早熟,注药后不强化,肿物动态观察不生长3.基底核和丘脑多为星形细胞，底节丘脑的生殖细胞瘤早期钙化,数年后可有肿物体积大及同侧皮层装缩为特点，占位效应不明显。六,生殖细胞肿瘤的治疗(一)一般原则1.颅内原发GCT中除成熟的TE外均属恶性肿，具有不同程度的局部浸润及种植性或远处转移机会,手术切陈不能根治,雷辅以放射治疗与化学治疗。2.单纯的GE对放射极为敏感,只雷较小剂量就可以使的体积明显缩小或消失。因此对GE瘤应以放疗为主3.因瘤引起的脑积水或领内压增高应先做脑脊液分流术以缓解之。没有颅内压增高的病例在放射以放射治疗为主。治疗前也应做减压术，以免放射过程中因脑水肿面导致颅内压增高,妨碍放射治疗的顺利进行。4对于BCCC,EST等瘤放射虽亦有效,但不如GE。复发及转移的机会较多,应于放射治疗后加化学治疗。5.由于各型肿瘤对治疗的反应不相同,且混合性瘤的机会很多,在选择治疗前应先明确瘤的组织类型。(二)几种治疗方案1.分流术或颅减压术及放射治疗无论是松果体区、鞍上区,还是其他部位的GCT,由于它所处的位深在,手术切除的难度较大。除了成熟的TE外,能做到彻底切除的机会较少。在1970年以前,切除瘤的手术死亡率一般高达25%。另一方面GCT中的多数亚型对放射治疗是敏感的，如采用脑脊液分治术后再进行放射治疗可获得60%~98%的5年治愈率。因此较多神经外科医师认为应以这种方案作为首选。2.手术切除,术后做放射治疗上面一种方案没有组织学的证实,使治疗后病例无法做最后的疗效评定。另外经放射治疗的复发率又较高,复发后的处理将更难解决。遇到混合瘤时，对瘤内放射敏感的部分可有显效,对其中放射不敏感的部分则不能奏效。文献中曾有报道放射治疗后瘤的GE部分完全消除但混杂其中的CC部分或胶质瘤部却继续发展,甚至出现远处转移，说明治疗前对瘤的组织学特性的确定是计划治疗中的重要环节,不可忽视。因此有的神经外科医师都坚持主张必须先做肿瘤切除术，以后再考虑放射治疗或化疗。Sano等报道125例手术死亡率只1%，其5年及10年治愈率分别为83.8%及78.9%。3.给予20Gy的实验性放射治疗作CT随诊观察,如肿瘤缩小或消失则继续放疗,否则改做手术除。术后再用化疗。此方案的缺点同第一方案,且治疗过程中未做减压,有可能因颅内压增高而被迫中止治疗。4.做立体导向性活检根据组织学检查结果选择治疗。但由于多数GCT血供丰富，活检有导致宿内出血、脑室内或蛛网膜下腔播散的可能,且活检所取得的标本过小,难以反映混合性瘤的全貌,因此多数神经外科医师认为不如做直视下的切除术为好。5.肿瘤标志物监测监测肿瘤的标志物来确定瘤的特性,这种方案较为先进属无损伤性技术,如条件许可应作为首选。(三)手术入路(1)在多种情况下需要做手术切除肿瘤,现将主要手术人路简述于下D经顶部经大脑纵裂,切开体压部进入四叠体池。此法为Dandy首创@经枕叶下在直窦旁切开小脑幕到达四叠体区,采用者较多。@经幕下小脑上人路,与上述人路相仿,但暴露空间较狭,对较小肿瘤在显微镜下操作较好O经侧脑室三角区,通过透明隔进入第皿脑室的后部。对良性畸胎瘤用此人路较佳。G经侧脑室前角或经胀体前部进入第皿脑室。以上人路各有优缺点,可根据术者自己的经验、习惯、肿瘤的大小与位置加以选择。(2)对于鞍上区GCT的手术人路可有下列几种选择①经额叶下视交叉上进人瘤区,此入路与经额做垂体腺瘤切除时基本相同。②经大脑纵裂前部切开耕眠体膝部进入鞍上区。③经聂叶切开脚间池到达瘤区。(四)放射治疗可采用钻-60机、直线加速机或高能量X线治疗机进行放疗。局部肿瘤剂量为50~60Gy，照射野以8cmX8cm为好。对CC、EST、EC等高度恶性肿瘤应加做辅助性全脑照射及辅助性脊椎照射，总剂量可至60~70Gy;对GE往往只需局部照射就可。(五)化疗药物选择用于治疗GCT的抗癌药物颇多,对AFP阳性的肿以顺铂单独使用或与长春花碱及博来霉素联合应用效果较佳。对其他GCT可供选用的药物有VP。(etopside),VP.,阿霉素等。顺铂的主要不良反应有恶心、呕吐、骨髓抑制、股动脉及肺动脉血检形成及间质性肺炎等。七、生殖细胞肿瘤的预后颅内生殖细胞肿瘤大多数为恶性肿瘤,但除良性畸胎瘤全切除预后较好外,恶性生殖细胞肿瘤的预后＃异较大。其中组织学类型与治疗方案的选择是决定患者生存的最为重要的因素。生殖细胞瘤的生存期明显长于其他病理类型的肿瘤,而恶性畸胎瘤、内皮窦及绒毛膜上皮癌之间则无明显差异。约有半数以的患者于一年以内死亡;生殖细胞肿瘤手术加放疗或分流加放疗的5年生存期可达50%~75%。

一例（女/14岁）松果体及鞍区生殖细胞瘤-TOMO放疗曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训2018年参加第60届北美放疗年会(ASTRO)刘某（X），女，14岁，信阳人第一阶段（海马保护全脑全脊髓/HP-CSI）靶区：第二阶段（全脑室+松果体+鞍区）靶区：第三阶段-原发部位靶区（松果体+鞍区）：放疗计划展示：