儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤（GCTs）诊疗规范（2021版）

发表者：曾辉人已读

曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训

1例（女/14岁）双原发（松果体＆鞍区）生殖细胞瘤辅助放疗（术后化疗后）-TOMO放疗-来自-信阳

1例（男/13岁）双原发(鞍区＆松果体区)生殖细胞瘤-全中枢轴放疗/CSI-全脑全脊髓放疗

全脑全脊髓放疗/全中枢轴放疗（CSI）-髓母细胞瘤＆生殖细胞瘤＆室管膜瘤＆中枢白血病＆癌性脑膜炎

颅内弥漫性生殖细胞瘤（女，15岁，松果体区及垂体区，）1例报告并文献复习（海马＆卵巢保护）

湖北省临床重点学科建设单位-武汉市第六医院肿瘤科

全脑放疗（WBRT）时海马保护区的勾画/HP-WBRT--TOMO放疗

1例儿童B-ALL骨髓移植前TMI（尝试保护卵巢）-来自广州-放疗半月后来月经了

2023年

曾辉医生按

根据肿瘤的相关抗原来识别，生殖细胞对胎盘碱性磷酸酶(placental alkaline phosphatase，PLAP)反应呈阳性，多表达在细胞膜上。

半数的生殖细胞瘤对人绒毛膜促性腺激素(HCG)表达阳性，但多在合体滋养层巨细（syncytiotrophoblastic giant cells，STGC）上表达，即生殖细胞的合体滋养叶发育时出现，在混合性生殖细胞瘤多有 HCG 表达。甲胎蛋白(α -fetoprotein，AFP)为阴性，但血清和CSF中水平有时增高，说明向胚胎癌转化。

概述

中枢神经系统生殖细胞肿瘤(germ cell tumors，GCTs)起源于原始生殖细胞，包括生殖细胞瘤、胚胎癌、内胚窦癌绒毛膜上皮癌、畸胎瘤 (成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤) 、混合性生殖细胞瘤，且除外睾丸、纵隔及妇科生殖系统原发生殖细胞肿瘤脑转移。中枢神经系统 GCTs 多见于 15 岁以下的儿童，诊断时的中位年龄为 10~14 岁。男性发生率略高于女性，男女比例为 2:1 到 3:1 之间，其中松果体区域 GCTS男性优势更加显著。在北美和欧洲，中枢神经系统 GCTS 占儿童中枢神经系统(CNS)肿瘤的 0.5%~3%，在亚洲地区占儿童中枢神经系统肿瘤的 11%。

(一) 临床表现

原发中枢神经系统 GCTs 通常发生在脑中轴线附近，最常见松果体区 (45%) 、鞍上区 (20%~30%) ，为单发或多发病灶。其他部位发生率较低，可见于基底神经节、脑室、丘脑、大脑半球和小脑。5%~25%患者同时出现鞍上区和松果体区肿瘤，多见于生殖细胞瘤患者。

松果体区肿瘤:

松果体区 GCTS 可压迫中脑导水管导致阻塞性脑积水，较早出现颅内压增高症状，表现头痛、呕吐、乳头水肿、嗜睡等。其他症状还包括共济失调、记忆力障碍、行为改变，瘤体较大患儿可出现耳鸣、复视、听力障碍、眼球水平震颤等体征。

帕里诺氏综合征 (Parinaud syndrome）是松果体区肿瘤的经典神经系统综合征，高达 50%松果体区GCTs 出现，表现为垂直凝视障碍、会聚性眼球震颤、瞳孔光近反射分离。

松果体区 GCTs 很少表现内分泌疾病症状，但性早熟已有报道，原因不十分清楚。松果体区肿瘤的50%以上是生殖细胞瘤。

2.鞍区肿瘤:

可能会经历数月至数年病史。通常表现为下丘脑/垂体功能障碍，包括尿崩症、青春期发育迟缓或性早熟、生长发育落后等; 还可引起眼科异常，如交叉或视神经受压导致视力下降或视野缺损(典型的双侧偏盲)。尿崩症发生在 70%~90%患者，是最常见前驱症状。颅压增高症状不明显或滞后。

3.基底节区肿瘤:

患者多表现为进行性偏侧肢体无力，可从上肢或下肢开始。肿瘤进展相对缓慢，晚期才出现头痛呕吐等颅压升高症状。

4.双灶性颅内 GCTs:

5%~25%患者同时出现鞍上区和松果体区两个部位病灶，两者之间没有连续性。患者可表现为松果体区占位性症状，如脑积水，但更多病例首先出现鞍上区病变症状，即下丘脑/垂体功能障碍或由于视觉通路受压而出现视觉症状。双灶性颅内 GCTs 多见于生殖细胞瘤，多认为是独立的同步原发肿瘤。

放射治疗

(二) 放射治疗

1.放疗前准备

(1) 影像学:头颅及脊髓 MR 平扫+增强;胸 CT、腹部及睾丸 B 超排除颅外疾患(睾丸，纵隔和妇科生殖细胞肿瘤)颅内转移。

(2) 肿瘤标志物:包括血/脑脊液 AFP、B-hCG

(3) 常规化验:血常规及生化，电解质尤其重要: 鞍区 GCTs 往往有电解质紊乱，早期以低钠多见，晚期以高钠为主。内分泌:病程较长的鞍区 GCTS 患者甲状腺功能常低下，补充相应足量的激素可快速改善症。

(4) 认知功能检查:是评价治疗效果的必备项目。

2.放疗具体实施

放疗实现至少要经过以下四个环节: 体模阶段、计划设计、计划确认、计划执行。四个环节有机配合是放疗取得成功的关键。其中肿瘤准确定位、勾画，重要器官保护以及优化设计的照射方案是治疗的三要素。

(1)靶区:

GCTs 常用靶区有局部照射 (Focal Radiotherapy ) 、全脑室照射 (Whole-Ventricle Irradiation,WVI )、全脑照射 ( Whole Brain Irradiation,WBI ) 和全脑全脊照射 ( CraniospinalIrradiation,CSI)。局部照射复发风险最高。CSI 近远期毒副反应明显，WVI/WBI 加局部推量是目前主要的治疗选择。对于鞍区或松果体区单/双发病灶，首选 WVI 加局部推量;对于单侧或双侧底节 GCTs，优选 WBI 加局部推量; 发生肿瘤播散或脊髓种植者应选 CSI: 对于其他少见部位 GCTS，原则上照射野应涵盖潜在转移部位。

(2) 剂量:

生殖细胞瘤: 局部总剂量 DT 30~36 Gy，WVI/WBI/CSI 预防照射剂量 DT 20~24 Gy。

NGGCTs: 局部总剂量DT 45~60 Gy，鞍区 DT≤54 GY，CSI DT 30~36 Gy。