托伐普坦治疗快速进展型多囊肾及进展

常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD）是最常见的单基因遗传性肾病，人群患病率约1/1000。该病特征为肾脏发生囊肿，随年龄增长逐渐增多、增大，压迫正常肾组织，导致肾脏结构和功能破坏。60岁时，约50%患者进展至终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD），占ESKD 病因第4 位。ADPKD 还可引起肝囊肿、心脏瓣膜病、颅内动脉瘤等肾外病变，因此，它也是一种多器官受累的系统性疾病。

长期以来，ADPKD 的药物治疗主要以对症处理并发症为主，而寻找抑制疾病进展的药物一直在研究探索中。近年来，国际几项大型临床随机对照试验表明，血管加压素V2 受体拮抗剂托伐普坦（tolvaptan）能有效抑制ADPKD 患者总肾体积（total kidney volume，TKV）增长，延缓肾功能不全进展，包括美国在内的多个国家已批准该药用于治疗快速进展型成年ADPKD 患者。随着临床循证医学证据越来越多，多个国家制定了托伐普坦治疗快速进展型ADPKD 的临床实践指南，对药物适应证、用法用量、剂量调整、不良反应及疗效监测等一系列临床问题做了诠释。托伐普坦在我国已上市，且实现了国产化，这为治疗ADPKD 患者提供了一种新的选择。

有明确ADPKD 家族史和典型肾脏影像学表现（肾脏体积增大，有多个囊肿）即可确定诊断，适合因PKD1 和PKD2 基因变异导致的ADPKD。对于没有明确ADPKD家族史或肾脏影像学表现不典型患者，推荐利用基因诊断技术检测PKD1、PKD2 或其他囊肿相关性基因变异，以明确诊断。

由于托伐普坦只限于治疗快速进展型成人ADPKD患者，故在确诊ADPKD患者后需要进一步区别ADPKD是快速进展型还是非快速进展型。下列6项中符合3项即可确诊为快速进展型ADPKD：（1）典型ADPKD 家系中有患者在55 岁以前进展至ESKD；（2）35 岁之前出现需要药物治疗的高血压、囊肿出血或感染；（3）每年估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降＞2.5 ml·min-1·(1.73 m2)-1，连续5 年；（4）每年TKV 增长率≥5%；（5）梅奥诊所（Mayo）分型1C 至1E；（6）PKD1 截短型变异。非快速进展型病例TKV 增长率和eGFR 下降率相对缓慢，基因变异以PKD1 非截短型变异或PKD2 变异为常见。部分病例在一段时间后可转为快速进展型，因此非快速进展型ADPKD 患者应在2～3 年后再次进行评估。

TKV 和eGFR 是监测快速进展型ADPKD 的两个主要生物标志物。TKV 是反映ADPKD 进展的主要指标，推荐使用肾脏MRI 图像来测量TKV，并用患者身高校正，称为“身高标化的肾脏总体积（HtTKV）”，单位是ml/m。MRI测量TKV 在重复性、精确性及风险性等方面优势明显。年龄＜25 岁患者，建议使用影像立体测量法精确测量TKV，以防止低估这部分患者的疾病进展；对于年龄≥25岁患者，可通过CT或MRI图像获取两侧肾脏最大长径、宽径及厚径后，采用椭圆形方程估算肾脏体积TKV=2x【3.14/6x1/2(冠状最大长径+矢状最大长径)x最大截面宽度x最大截面厚度】=ml。根据患者肾脏影像学特点，可将ADPKD 分为1 型和2型。1型ADPKD患者肾脏呈典型影像改变，约占全部病例的95%；2 型为非典型肾脏影像改变，约占全部病例的5%。eGFR在ADPKD早期无显著改变，但在中晚期是反映疾病进展的重要指标。使用酶法检测血清肌酐，根据血肌酐值应用慢性肾脏病流行病学协作（CKD-EPI）公式计算eGFR。对于高龄、营养不良、肌肉含量少及肝功能障碍者，以血肌酐估算的eGFR 对ADPKD 分期不够准确，建议加测胱抑素C，并采用含血肌酐和胱抑素C 值的CKD-EPI公式计算eGFR。对于不具备肾脏体积测量条件的医疗机构或患者，可结合患者年龄、eGFR水平及下降速度进行评估。

一般治疗

无论是否给予患者托伐普坦治疗，均应给予基本肾脏保护治疗，以实现良好的血压、血脂控制，保持体重指数（BMI）达标。1. 饮食治疗：低盐饮食，每日食盐摄入量＜5 g，推荐中等量（0.8～1.0 g·kg-1·d-1）蛋白饮食，限制磷的摄入量≤800 mg/d。2. 水化治疗：每日保证足量饮水，保持尿量3 L/d 以上，合并心脏疾病患者应个体化水化治疗。3. 健康生活方式：戒烟并避免被动吸烟，限制饮酒。鼓励并帮助患者自我监测血压和体重，保持BMI 在20～25 kg/m2。患者应谨慎参与剧烈接触性运动或其他具有潜在风险的活动，如骑马、足球、篮球或摔跤等运动，尤其肾脏增大到体检可触及时。4. 患者教育和心理照护：开展患者及家属教育，提供多种形式、通俗易懂的ADPKD 诊断、监测、治疗、预后和生育等相关知识。约60% ADPKD患者存在焦虑和抑郁，医师应耐心倾听并关注患者的心理和情感问题，缓解他们对生活方式和体形改变等方面的焦虑。

对症治疗

1.高血压：早期发现和治疗高血压可使ADPKD患者获益，降压目标值应个体化并考虑合并症的存在。eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1 的18～50 岁高血压患者尤其是梅奥诊所分型1C 至1E 型患者，血压目标值≤110/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；eGFR＜60 ml·min-1·(1.73 m2)-1或50岁以上的ADPKD患者血压目标值≤130/80 mmHg。在没有药物使用禁忌证情况下，首选肾素-血管紧张素系统阻滞剂（RASI）。2. 肾结石：ADPKD 患者肾结石多为尿酸性结石、低柠檬酸钙的草酸盐结石和远端小管酸化缺陷引起的结石，可选用柠檬酸钾或柠檬酸氢钾钠治疗。根据结石大小和部位可选用体外震波碎石或经皮肾镜取石，安全性与普通人群无异。输尿管软镜激光碎石也可安全有效地治疗肾结石，减少创伤导致的肾功能损害。3. 囊肿出血：急性出血时需暂时停用RASI 和利尿药，以避免急性肾损伤。囊肿出血导致的肉眼血尿多为自限性，轻症患者绝对卧床休息，多饮水（3 L/d 以上），大部分可在2～7 d 内自行停止。持续出血超过1 周或50岁后出现血尿的患者应注意排除肿瘤。卧床休息不能止血时给予抗纤溶药物（如氨甲环酸等）治疗，不推荐预防性使用抗生素。eGFR＜15 ml·min-1·(1.73 m2)-1 的患者止血可使用去氨加压素。持续或严重出血较为罕见，有时可合并包膜下或腹膜后出血，导致患者进行性贫血，甚至休克，可采用选择性血管栓塞或出血侧肾切除术。4. 囊肿感染：囊肿感染的标准治疗是根据血、尿培养结果选用脂溶性抗生素。治疗72 h症状未见好转者联合使用水溶性抗生素。避免使用损害肾功能的药物。疗程至少持续10～14 d，或至症状消失、体温正常、两次血尿培养结果阴性后1周停药。如发热持续1～2周，可行感染囊肿穿刺或手术引流，ESKD 患者可行感染肾切除。如病情反复应延长疗程至4～6周。5. 纠正代谢紊乱：应积极干预ADPKD患者高脂血症及高尿酸血症，无禁忌证时，建议使用他汀类药物，他汀不耐受可换用依折麦布。严重高尿酸血症，特别合并痛风时可给予非布司他或苯溴马隆口服治疗，为保持血浆HCO3-≥22 mmol/L，给予碳酸氢钠片口服治疗。在使用托伐普坦治疗时应更加关注联合用药可能导致的药物不良反应及肝毒性，个体化调整相关药物剂量。

托伐普坦治疗

适应证：eGFR≥30 ml·min-1·(1.73 m2)-1 的快速进展型ADPKD成年患者。绝对禁忌证：妊娠或准备怀孕的女性及哺乳期女性，严重肝损伤。相对禁忌证：未纠正的高钠血症、肝功能异常、低血容量、口渴感丧失或感到口渴但不能应答、尿路梗阻、eGFR＜30 ml·min-1·(1.73 m2)-1。主要获益：（1）延缓肾功能进展，从而推迟进入肾脏替代治疗的时间，每年约可延缓eGFR 下降1 ml·min-1·(1.73 m2)-1，且治疗效果具有持续性和累加性；（2）改善肾区疼痛、肾结石、血尿和尿路感染等症状；（3）有轻度降血压作用。主要危害：（1）因利水而导致的一系列症状，如多尿、尿频、夜尿、口渴、疲劳等，起始治疗数周内是上述症状出现的高峰期，肾功能正常患者上述症状更明显；（2）使用托伐普坦可引起血尿酸中度升高（但很少导致痛风发作）；（3）药物导致的特异性肝细胞损伤，转氨酶升高大于正常上限3 倍事件的发生率为4.4%，多集中于起始治疗的18个月内，停药1～4个月后可缓解。

注意事项：1. 避免托伐普坦与强效CYP3A 抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、洛匹那韦、利托那韦和茚地那韦）合用。2. 使用中效CYP3A 抑制剂（如胺碘酮、红霉素、氟康唑、地尔硫卓、维拉帕米、葡萄柚、伊马替尼和呋山那韦）时，可增加托伐普坦血药浓度，故需降低其使用剂量。3. 托伐普坦可提高有机阴离子转运多肽1B1/3和有机阴离子转运蛋白3 多肽转运蛋白底物（他汀类、呋塞米、格列本脲、瑞格列奈和甲氨蝶呤）和乳腺癌耐药蛋白转运蛋白底物（瑞舒伐他汀）的浓度，故一般情况下避免托伐普坦与以上药物合用。必须使用时应减少相关药物用量，加强监测血液生化指标变化，谨慎使用。4. 不推荐联合使用托伐普坦和利尿剂。

治疗剂量与调整：1. 为持续抑制血管加压素在肾脏的活性，同时避免产生夜尿过多的不良反应，建议将托伐普坦分两次服用，早晚各服用一次，间隔8 h。2. 推荐托伐普坦起始剂量15 mg/15 mg（早晨15 mg，下午15 mg），个别可酌情下午7.5 mg起始。随后根据耐受情况每1～2 周增加15 mg，逐步增加剂量到60 mg/30 mg或90 mg/30 mg，或直到晨尿渗透浓度≤280 mmol/L。不建议日使用剂量超过120 mg。3. 停止治疗：患者开始维持性肾脏替代治疗时停用托伐普坦。

肝脏损害的监测与处理：1. 使用托伐普坦治疗的ADPKD 患者，应严密监测肝功能指标，其监测频率为起始治疗后第2 周和第4 周各1 次，此后每个月1次，治疗18个月后，每3个月1次。每次增加剂量1周后复查肝功能指标。2. 当患者出现肝脏损伤症状及体征（疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、黄疸、发热和皮疹等），或谷丙转氨酶/谷草转氨酶（ALT/AST）升高超过正常上限2倍（或升高超过基线值2 倍）时，应立即停用托伐普坦，并在48～72 h内重新检测ALT、AST、碱性磷酸酶和总胆红素水平，同时排除导致肝酶升高的其他因素。3. 若肝酶恢复正常，可在严密监测肝功能情况下（每周1次，监测1个月，保持ALT/AST水平在正常上限2倍以下），再次启动托伐普坦治疗。确因托伐普坦导致肝脏损伤症状和体征，或ALT/AST 超过正常上限3 倍时（除外其他病因），不应重启托伐普坦治疗。4. 若停用托伐普坦后肝功能异常持续存在，应咨询消化专科医师进一步处理。对托伐普坦引起的肝脏损伤应进行持续随访，直到异常指标回到正常水平或基线水平为止。

预防和监测利水相关不良反应及并发症：1. 第一次给予托伐普坦治疗的时间应选择在非工作日，以便能及时处理利水带来的各种不适。适当减少蛋白质和钠盐摄入，可减轻利水引起的不适。大多数患者治疗数天或数周后，可逐步适应。2. 接受托伐普坦治疗的患者，每天饮水量至少3 L，睡前再饮水300 ml 以上，每次夜尿后，需再饮水一次，避免使用高糖或高脂肪液体。每天监测体重，一周内体重变化超过3%时，应及时与医师沟通。3. 当出现脱水，影响水化效果疾病（食物中毒、胃肠炎等），非显性失水增多（环境温度高、室外活动等），饮水受到限制（旅行、工作等）时，应及时停用托伐普坦，并设法增加水分摄入。择期手术前24～48 h，应停用托伐普坦，直到可获得充分水化治疗为止。4. 托伐普坦拮抗抗利尿激素作用，引起利水，导致多尿和尿频，需预防高钠血症，控制血钠浓度在135～143 mmol/L 之间，确保充分水化治疗，检测血钠频率与肝功能监测一致。5. 托伐普坦治疗患者会出现轻度eGFR 下降，停药后可恢复。当eGFR较基线水平下降5%～10%时，除保证足够水化治疗外，不需要特殊处理；eGFR 较基线水平下降10%～20%时，可继续观察，或酌情减量使用托伐普坦；当eGFR较基线水平下降＞20%时，应减量使用，或直接停药一段时间后再给予低剂量托伐普坦治疗；eGFR 监测频率与肝功能监测频率一致。6. 托伐普坦可引起血尿酸浓度升高，当血尿酸＞595 μmol/L，建议使用降尿酸药物，以降低痛风发作风险。7. 推荐定期监测血压，必要时按需调整降压药物剂量。

疗效评价：治疗后每3～5 年进行一次TKV 测定，以评估治疗后的疾病进展分级是否低于治疗前的疾病进展分级。每年评估eGFR 水平是否高于治疗前预期的eGFR 水平。可利用ADPKD 生活质量量表（the ADPKD Impact Scale）就治疗前后患者的治疗满意度和效果进行评估。

药物介绍：托伐普坦作为一种新型利尿剂，属于V2受体拮抗剂。它能够选择性地抑制血管加压素与V2受体的结合，从而促进自由水的排出并减轻心脏负荷，而这一过程并不会增加电解质的排出。特别是对于慢性重度心衰患者，他们中的大多数人会合并出现稀释性低钠血症。此时，使用托伐普坦不仅可以起到治疗低钠血症的作用，还能够纠正电解质紊乱。托伐普坦既具有利尿作用，又能治疗低钠血症，对于肾功能不全、低蛋白血症、高尿酸症、肌少症、重症及老年病人仍然有效。在心衰治疗中，它可以作为首选药物，也可以与其他利尿剂合用。剂型：片剂；有效期：24个月；规格:15mg*4片。托伐普坦片已被正式纳入国家医保药品目录，成为国家认可并支持的重要治疗药物之一。这一举措极大地减轻了患者的经济负担，使他们能够以更为合理的价格获得所需的治疗。

多囊性肾病患者不耐受托伐普坦该如何处理？

对于进展较快的ADPKD患者，托伐普坦可延缓肾功能下降和肾脏体积增加。然而，托伐普坦的利尿作用可引起一系列不良事件，如口渴、烦躁和多尿。新的研究显示，奥曲肽+托伐普坦，不仅可延缓肾功能下降、缩小患者的肾脏体积，更重要的是，奥曲肽长效缓释剂降低了托伐普坦相关不良事件的发生风险，有利于增加患者的依从性。奥曲肽似乎能加强托伐普坦对ADPKD患者肾功能的有利影响，且不仅限于改善GFR，还可以降低TKV，控制ADPKD患者的病因，从根本上缓解疾病进展，可以恢复或部分恢复患者的肾小管功能。研究人员提示，其他生长抑素类似物如兰瑞肽可能也有类似功效，不过其安全性和有效性还需要更多研究。