SOGC临床实践指南《产前胎儿健康监测》

作者：赵丹1 王雪燕1 漆洪波2

单位：1.重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院），2.重庆医科大学附属第一医院

与其他医学疾病不同，胎儿宫内状况只能通过母体对胎动的感知、胎心率的监测和超声检查等来间接地评估。SOGC于2023年发布了《产前胎儿健康监测》临床实践指南，旨在区分胎儿是否健康并可继续妊娠以及是否逐渐恶化，从而使临床医生能够在胎儿窒息和/或死产发生之前考虑分娩。其目标是在产前期检测围产期风险因素和胎儿失衡存在，并及时采取干预措施以预防围产期发病率和死亡率的发生。

一、识别高危妊娠

指南强调了对孕妇进行全面评估和监测的重要性。仔细回顾妊娠史、孕产妇特征、健康状况、当前妊娠的问题，对于优化胎儿健康监测至关重要，从而识别高危妊娠。胎儿健康监测是一个贯穿整个孕期的动态过程，需要定期评估。妊娠可能受到1个或多个危险因素的影响，需要进行个体化的评估。指南列举了不良结局相关妊娠期相关的危险因素（见表1）。一些危险因素，例如母体携带抗Ro/SS抗体、母体免疫性疾病以及胎儿结构或遗传变异，需要深入的学科知识和多学科管理来优化孕产妇保健和胎儿健康监测。

表1：不良结局相关妊娠危险因素

推荐意见1：在孕妇初次就诊时，应对孕产妇的危险因素进行回顾、评估和记录，包括既往妊娠史、胎儿状况、母亲健康情况、家族史等，并在整个孕期及时更新这些危险因素的信息。(强烈、中等)

推荐意见2：根据妊娠危险因素，医务人员应向孕妇详细介绍当地医疗资源情况，并评估是否需要将其转诊到其它医疗机构接受更为专业的诊疗护理。(强烈、中等)

二、产前胎儿健康监测

产前胎儿健康监测的方法包括医生产前检查、胎动观察、胎心率监测、无应激试验（NST）、宫缩应激试验（CST）和超声检查(包括胎儿生物学测定、BPP、羊水评估、多普勒评估)。产前胎儿健康监测目标为：(1)确保分娩前胎儿的健康和正常氧合状态。(2)在产前及时发现潜在的缺氧情况，以采取干预措施以减少不良结局，尤其是胎儿死亡。这些监测方法通常结合使用，以提供更全面可靠的医学评估，并避免因任何一项假阳性结果而导致不必要的干预，早产时尤为重要。监测开始时间和频率会因所采用的方法、具体危险因素以及其对妊娠预测的影响而有所差异。目前并不存在一种适用于所有高危胎儿的理想监测方法。

（一）产前检查

产前评估的模式可以选择进行医务人员亲自产前检查或通过虚拟远程保健平台进行评估，也可以两者兼而有之。

1.初诊产前检查内容:

回顾病史：医疗史，家族史，社交史，环境史，遗传史，妊娠史。

初步检查：血液检查、超声检查、胎儿非整倍体筛查。

体格评估：体格检查、身高、体重、血压。

讨论产前护理方案并制定初步分娩计划。

产前教育指导：饮食、活动、从事工作限制，产前教育。

2.常规产检检查

常规产前检查包括对孕妇和胎儿进行综合评估。孕妇评估包括症状回顾和血压测量，不推荐将尿液常规作为筛查工具来检测蛋白质和葡萄糖。孕妇体重增长不足或过快与不良妊娠结局有关，特别是体重过轻或肥胖的孕妇。然而，单纯异常的妊娠体重增长并不能可靠地指导产前胎儿健康监测，因此对于那些不希望定期称重的孕妇来说，可以停止体重监测。

胎儿评估包括胎心率，宫高和胎动。胎儿心动过速(FHR＞160bpm)、心动过缓(FHR＜110bpm)或出现不规则胎心率，则可能存在胎儿受损。如果听诊时发现FHR不在 正常范围内，建议延长听诊时间至少2分钟，同时确 认孕妇的心率。如果FHR持续令人担忧，可 能需要进一步评估，包括进行连续胎心监测或超声检查。在评估子宫大小时，当宫高与孕周相差3cm，或高于第90个百分位 或低于第10个百分位时，可视为宫高与孕周不一致。尽管Cochrane综述未找到足够的证据推荐宫高测量优于腹部触诊来检测胎儿生长受限，但考虑到其更易操作、客观性较强的特点，通常将其作为首选的子宫大小评估方法。

推荐意见3：定期产检应包括评估和记录胎心音、子宫大小、妊娠风险因素，并与孕妇进行沟通讨论，内容包括护理计划和初步生育计划等内容。(强烈、中度)。

（二）监测胎动

孕妇通常在16到20周的时候开始感受到胎动，26周左右通常可以确定胎动的规律。但是，孕妇感知到的胎动只是实际胎动的一部分，足月妊娠时孕妇仅能感知到约40%的胎动，母体对胎动的感知受多种因素影响，包括胎龄、孕妇活动水平、孕妇体型、胎动经验、胎盘位置、多胎妊娠和羊水量等。

一项澳大利亚的大规模回顾性队列研显示，只有在多次出现胎动减少时才与死胎发生关联。根据一项研究显示，当孕妇出现胎动减少时及时进行胎动监测，可以降低死胎率，从而有助于对受损胎儿进行及时干预。因此，在孕妇出现胎动减少的情况下应鼓励她们尽快就医。当孕妇出现胎动减少的情况时，应对母体和胎儿的状况进行全面评估，包括回顾危险因素和进行非应激试验（NST）。除非存在紧急情况需要立即作出决策，否则医护人员应首先回顾胎儿解剖结构，排除重大胎儿畸形，并随后再进行胎儿健康干预。如果在早期已经进行了胎儿解剖结构的评估，这一步可能就不再必要。针对胎动减少指南给出了管理流程（见表2）。

表2胎动减少的管理

推荐意见4：孕妇自妊娠26周起应定期监测胎动情况。(有条件、低)

推荐意见5：如果发现胎动减少，无论使用何种技术来评估胎动，都应建议孕妇立即向其护理提供者或当地产科寻求进一步评估。(强烈，低)

（三）胎心率监测

1.无应激试验（NST）。

通过中枢神经系统和心血管反射反应来推断胎儿是否具备足够的氧合状态。在胎动时，胎心率会出现加速，而在胎儿面临威胁时则消失，通常与缺氧有关。自主神经功能在胎心变异中得到体现，变异缺失可能是由于胎儿睡眠周期或者缺氧引起的中枢神经系统损伤。对于没有结构畸形或其他可预测死亡原因的胎儿来说，在正常进行NST之后一周内发生死产的风险为1.9/1000，阴性预测值为99.8%。换言之，如果NST结果正常，则表示胎儿死亡风险非常低。

考虑到NST结果对胎儿健康和存活率具有重要意义，因此需要经过专业培训的医疗人员进行操作和解读，以确保判读结果的准确性和可靠性。NST通常适用于以下情况:(1)低风险孕妇如出现值得关注的情况，例如胎动减少、跌倒或外伤、阴道出血，需进一步评估胎儿情况；(2)需要频繁进行胎儿评估的高风险孕妇。NST通常在妊娠32周及以后开始，在某些临床情况下(即早发性胎儿生长受限或出现急性事件时)，可以考虑提前于妊娠32周进行。NST至少需持续20分钟，若在20分钟内未达到正常NST判读标准，则可以延长监测时间，最长为80分钟。下图是指南给出的NST结果判读标准及处理（见表3）。

表3 NST结果判读及处理

2.宫缩应激试验（CST）。

进行CST监测时，至少需要观察10分钟，并记录3次子宫收缩胎心的情况。（宫缩可以是自发、催产素、乳头刺激诱发）。CST可用于进一步评估不确定的NST，并根据晚期减速的出现与否进行分类。目前，CST可用于评估疑似胎儿受损引产时分娩耐受性。如果进行CST，并发现异常，应考虑剖宫产。

推荐意见6：非应激试验(NST)应由经过适当培训的医疗专业人员进行实施和解读。(强烈，高)

（四）产前超声监测

1.羊水评估

在完整胎膜的情况下，羊水量代表胎儿尿产生和通过吞咽消耗液体之间的平衡。在早期缺氧时，胎儿优先将血液流向其他更重要的器官，这会减少胎儿肾脏的灌注，随后减少尿量，导致羊水过少。羊水量评估是半定量的，包括羊水指数（AFI）和单一羊水最大暗区（SDP）。指南认为用AFI ＜5 cm来定义羊水过少会导致更多干预，但并未改善妊娠结局。因此指南建议将羊水过少定义为SDP ＜2 cm ×1 cm。羊水过多，尤其在特别严重的情况下，与不良妊娠结局和胎儿畸形存在相关性。羊水过多可以定义为AFI ≥ 25 cm或SDP ＞8 cm × 1 cm。但大多数关于羊水过多的文献研究主要集中在AFI方面，而缺乏对于羊水过多时SDP的前瞻性研究。因此，根据指南的建议，继续采用AFI来定义羊水过多可能是适当的。

根据指南推荐，可采用SDP进行羊水过多的初步筛查。若SDP＞8 cm，则应进行AFI检查，以更精确地确定是否存在羊水过多并进行分度。

2.胎儿生物物理评分（BPP）

一项关于BPP的Cochrane荟萃分析（包括5个试验共涉及2974名患者）结果显示，目前的证据不支持将BPP常规应用于高风险妊娠中胎儿健康监测，因为使用BPP并未显著降低围产期死亡率和低Apgar评分发生率。因此，若要应用BPP评估胎儿情况，必须在经验丰富的机构进行，并结合孕周和临床因素进行解读；同时在有明确指征存在的情况才能使用。这样可以避免误报阳性结果。

表4 胎儿生物物理评分

表5 1周内围产期死亡率(PNM) 与BPP

3.胎儿生物学测量

经过18到22周胎儿系统超声检查后，胎儿生物学测量的频率将取决于孕妇的危险因素、孕妇本人和临床医生共同决定。根据临床需要，胎儿生物学测量的时间间隔应大于14天。

依照已发布的指南，在发现孕周小于预期的情况下，可能存在胎儿生长受限或胎儿生长速度显著减慢，此时应增加监测频率。

4.多普勒超声检查

多普勒超声检查的血管包括脐动脉、大脑中动脉和静脉导管，这也是一项即将发布的SOGC指南的主题。经过随机对照试验证实，脐动脉多普勒超声在评估胎儿生长受限和妊娠期高血压疾病方面的具有显著的实用性，并支持在早发性胎儿生长受限中使用静脉导管普勒超声。在监测单绒双羊胎儿妊娠中，由于存在较高的假阳性率，除非存在危险因素或适应症，否则不建议进行多普勒超声检查。

推荐意见7：经腹超声检查时，当单一羊水最大暗区≥2 ×1 cm时，可以作为满足生物物理评分判定标准的依据。(强烈、中度)。

三、沟通、文档记录和患者安全性

推荐意见8：为了确保孕妇的安全，当地医务人员应制定统一明确的方案来监测、沟通和记录胎儿状态变化。如此可以确保医务人员之间的有效沟通并及时采取必要行动来保护孕妇的安全。

四、合理选择监测模式

产前胎儿健康监测有助于减少胎儿和产后的不良后果，包括死产的风险。然而，目前对于这一益处的证据仍然有限。当先验风险较低时，使用各种非常规的产前胎儿健康监测模式(除外产前检查和胎动监测)更容易导致假阳性结果，引发不必要的干预，例如医源性早产，并可能增加父母的焦虑。因此，只有在明确指征下才应考虑使用非常规的产前胎儿健康监模式。适应症是存在着胎儿低氧血症的情况下。这一策略可以减少假阳性结果和相关不必要的医疗干预，优化卫生保健资源利用，并尽量减轻父母的焦虑。

推荐意见9：只有在存在明确的指征或发现与胎儿低氧血症风险增加相关的情况下，医护人员才应使用非常规的产前胎儿健康监测模式， 如NST、BPP或多普勒超声检查。(强、中等)

五、结论

产前胎儿健康监测是通过产前检查、胎动监测、胎心率监测和超声检查等多方式间接观察评估胎儿状况的过程。大多数监测方案都是基于专家意见，因缺乏最佳监测方法、开始时间和频率的可靠研究。在选择监测方案时，需要权衡监测对医疗系统和家庭的影响与不良结局的风险之间的关系。对于存在不良结局风险，尤其是胎儿死亡风险的孕妇，应根据当地资源、医生和孕妇共同决策。