腋神经损伤探查修复流程

名词解释与解剖：

❶四边间隙（前）

上为关节囊和肩胛下肌，下界大圆肌，内界肱三头肌长头，外界肱骨外科颈。

四边间歇（前）

❷四边孔（后）

四边孔上缘为小圆肌、下缘为大圆肌、内侧壁为三头肌肌腱长头，外侧壁为肱骨。

四边孔（后）

❸后束依次发出：

上肩胛下神经—肩胛下肌，

胸背神经—背阔肌，

下肩胛下神经—大圆肌，

腋神经—三角肌、小园肌，

桡神经—三头肌、前臂伸肌。

❹腋神经出四边孔后分支

向外侧自上而下发三角肌前方肌支、三角肌深部肌支、三角肌感觉支，向内侧发小圆肌支。

腋神经分支

一、前入路：

1、切口：从锁骨中点开始，沿三角肌前缘至腋前皱襞，跨过腋前皱襞后，Z字形转向腋窝，至上臂内侧的中点。2个 Z 字，第一个Z 字到皱襞，第二个 Z 字到上臂内侧。

前入路Z字切口

2、显露：切开皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护头静脉，将皮瓣游离后向两侧牵开。分离出胸大肌肌腱，在距肱骨附丽点约1cm处切断，然后向内侧翻转牵开。显露和分离胸小肌腱，在喙突下约1cm处切断，向内下翻转牵开。

在手术野外侧显露肱二头肌短头及喙肱肌，屈肘向外牵开二头肌短头、喙肱肌，显露臂丛神经及锁骨下动、静脉。

向外侧牵开肱二头肌短头

向外侧牵开喙肱肌

3、在臂丛外侧束及锁骨下动脉静脉后方探查腋N，将外侧束与锁骨下AV拉向内侧，在其外后方寻找后束，沿后束寻找腋神经；腋神经在后束发出点比肌皮神经从外侧束的发出点略高（偏近侧）；腋N位于肩胛下肌下缘穿出。

显露腋神经

二、后入路：

1、腋后皱襞上5cm，平行于三角肌后缘切口长约10cm。

后入路切口

2、三角肌后缘向外侧拉开，小圆肌向内侧拉开，可见大圆肌及肱三头肌长头组成的四边孔的内下缘（长头牵向内侧）探查腋N，近止点切断小圆肌及部分三头肌长头腱性部分。

显露腋神经

三、神经修复

1、神经粘连瘢痕压迫

先探查前入路，需要时探查后入路。神经松解制动3天后早期功能练习。

2、神经缺损

4～5cm内缺损，向近端游离腋神经和臂丛后束到锁骨，以及腋神经干支分离3-4cm，可以修复4～5cm的腋神经缺损；

＞5cm神经缺损，束间神经移植效果满意；

四、手术后治疗

1、预后 ：一般手术后3～6个月看不到恢复效果，恢复缓慢，但是最终恢复率90%。

2、康复治疗：

1）主动（意念）+ 被动（外力）肩外展功能锻炼，3000次/天；

2）神经电刺激治疗，2次/天，20分钟/次；

3）神经营养药物治疗至功能恢复；

4）一个月后复查肌电图。

五、典型病例

x x x 男 30岁 右腋神经损伤四月 ，三角肌M0，EMG右腋神经重度损伤，肌骨超声右腋神经损伤。

1、切口

后路手术切口

2、显露四边孔

向内牵开肱三头肌长头，向上牵开小圆肌，显露四边孔。

3、腋神经松解

显微镜下腋神经探查，四边孔腋神经与伴行血管周围大量瘢痕粘连，予以仔细松解。嵌压腋神经的小圆肌与肱三头肌腱性部分予以松解。

显微镜下腋神经松解术后

4、术中神经电刺激

手术中神经增强电刺激，JNR2型神经电刺激仪 2.0 HZ ，刺激强度80~120mA 刺激时间5-10分钟。

5、小结

1）后路手术切口定位很重要，此例手术切口定位偏内侧！以至于掀起三角肌后，在小圆肌下缘、肱三头肌长头内侧游离，偏离四边孔。

正确处理应该是三角肌掀起后，首先显露小圆肌下缘与肱三头肌长头并且将其牵向内侧，显露四边孔。

2）切口偏内，应该再靠外1cm，在三角肌粗隆后侧。掀起三角肌后注意显露三头肌长头的外侧缘，进入四边孔。

3）根据术中肌电刺激受损神经电苏醒的理念，电刺激小圆肌有收缩，刺激三角肌无收缩。刺激5分钟并且增大刺激强度后三角肌开始收缩。

4）手术后康复治疗非常重要，包括主.被动肩外展锻炼，3000次/天；神经电刺激治疗；夜间肩外展支具佩戴等。

5）医患沟通强调二点：一是腋神经恢复的持久性！二是术后康复治疗的重要性！

山西医大二院骨科显微手外科专业组

2024年8月26日于太原

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