FH 缺陷型子宫平滑肌瘤的临床相关特点及应对策略

概述

子宫平滑肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，临床医师对子宫平滑肌瘤的解剖学分类都了如指掌，也能轻松处理。而延胡索酸水合酶（fumarate hydratase，FH）缺陷型子宫平滑肌瘤（FH-dL）是临床上较少见的一种类型，占全部子宫肌瘤的 0.4%～1.6%。它是由 FH 基因胚系或体系突变所引起的一种特殊病理亚型，其中胚系突变与遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征（HLRCC）密切相关，一般在青春期到成人期发病，是一种常染色体显性遗传病，主要表现为子宫平滑肌瘤、多发性皮肤平滑肌瘤和肾细胞癌。此类 FH 突变的患者将来发生肾癌的可能性增加，建议定期体检，以尽早发现与肾癌相关的异常情况。

FH 缺陷型子宫平滑肌瘤的临床相关特点及应对策略，相比于常规的子宫平滑肌瘤，FH 缺陷型子宫平滑肌瘤有什么特别之处？该如何进行防治呢？

1.FH 缺陷型子宫平滑肌瘤的特征

（1）FH 缺陷型子宫平滑肌瘤作为 HLRCC 综合征伴随疾病时，患者发病年龄较小：年龄越小 FH 缺陷型肌瘤发病比例越高，40 岁以内的子宫肌瘤患者中 FH 占比 2.6%，30 岁以内的子宫肌瘤患者中占比 4.6%；肌瘤数量多：据文献报道多发子宫肌瘤患者在 FH 基因突变组占 90%，显著多于无突变组，极个别患者肌瘤数 ＞ 100 个。体积大易复发：常在术后 1～3 年需要再次手术，或在完成生育后切除子宫。

（2）不合并 HLRCC 综合征的 FH 缺陷型子宫平滑肌瘤与普通子宫肌瘤的临床表现无明显差异，可表现为经量增多、经期延长、下腹肿块、白带增多以及腹痛、腹胀等压迫症状，亦可无明显临床症状，且容易复发。

2.FH 缺陷型子宫平滑肌瘤的诊断

（1）超声检查（包括经腹盆腔和经阴道）是最为常用的辅助检查方法。

（2）若超声提示肌瘤多发、体积大、血流丰富、短期内迅速生长，需警惕 FH-dL 的可能。必要时结合盆腔 MRI，宫腹腔镜进行鉴别。

（3）研究认为，典型的 FH 缺陷型平滑肌瘤质地较软，漩涡结构缺如或不明显，呈灰黄色破絮样外观。当然确诊需要通过免疫组化检测和基因检测，其中基因检测是诊断 FH 缺陷型子宫平滑肌瘤的金标准。

3.FH 缺陷型子宫平滑肌瘤的治疗

（1）有生育要求者：首次子宫肌瘤剥除术，术后可给与 GnRHa 以预防复发。若多次手术，症状严重，因瘤体血供丰富或粘连术中应注意预防大出血及避免临近脏器损伤，必要时切除子宫。

（2）已完成生育者：首选子宫切除术，根据医师个人擅长可经腹或腹腔镜手术。

术前评估

术前进行 MRI，3D 超声以及注盐水超声等全面评估肌瘤情况；术中尽可能剥净肌瘤，避免残留：

（1）对于肌瘤数量多体积大者，开腹子宫肌瘤剔除术不受肌瘤位置、大小和数目的限制，术中可直接用手指充分触诊宫体，可发现肌层深部较小的隐匿肌瘤，也是最容易发现隐匿肌瘤的手术方式。

（2）腹腔镜手术中同时应用阴道超声引导，可减少肌瘤残留和复发；也可把腹腔镜超声的探头直接接触子宫，更容易发现肌壁间小肌瘤残留，从而通过减少初始手术时隐匿肌瘤来降低术后复发率。

（3）构建子宫及肌瘤的三维模型，立体直观的展示病灶及解剖结构，同时可做术中导引, 三维重建技术用于子宫肌瘤剔除术也是未来的发展趋势 。

术中出血的处理

该类型的子宫肌瘤术后复发率高，再次接受手术时因粘连导致临近脏器损伤的概率相对增加，而且容易出血。除了常规的子宫肌层注射垂体后叶素, 缩宫素以及缝合技巧等，还可以采取以下方法：

（1）术中正确分离解剖层次，尽量将瘤体自包膜内剥出，避免损伤包膜内血管；边剥边凝切包膜内的小血管和组织。

（2）剥除肌瘤同时静滴缩宫素，达到有效止血。对子宫体积大或者贫血的患者，术前应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗 2～3 个月，可使子宫体积缩小，贫血改善，减少术中出血及输血的机会。

（3）术前 2 小时米索前列醇直肠给药，术中放置 Foley 尿管作为宫颈止血带减少出血。

（4）对于多次手术史，大量急性出血时可急诊行子宫动脉栓塞治疗（UAE）。

4.FH 缺陷型子宫平滑肌瘤术后复发的预防

在年轻的子宫肌瘤患者中，如果肌瘤多发、体积较大、临床症状明显，应引起高度重视。

对于所有已知存在 FH 突变的患者以及怀疑存在 FH 突变的患者（如多发性皮肤平滑肌瘤或早发子宫肌瘤），都应进行分子遗传学筛查并积极随访；未行基因检测者，定期随访密切关注肿瘤复发情况和肾脏影像学监测结果，以便早发现早治疗。已完成生育者建议切除子宫，以减少反复手术对身体的伤害。

5.FH 缺陷型子宫平滑肌瘤的预后

FH-dL 作为平滑肌瘤的一个少见亚型，生物学恶性行为极为罕见，预后良好，但要注意排除肾细胞癌，因为肾细胞癌是 HLRCC 的主要死亡原因。

综上所述，延胡索酸水合酶缺陷型子宫平滑肌瘤虽然恶性概率极低，但由于它复发早复发快的特性，反复手术给患者带来严重的身体和心理创伤，所以早期诊断并结合患者生育要求，尽量减少手术次数是治疗的关键！