高血压分级、分期、分型的中医诊治

自从1978年世界卫生组织颁布高血压治疗指南以来，诊断标准不断变化，降压目标不断调整，总趋势是越来越低，不但关注血压本身，还强调生活方式、精神情绪、心血管危险因素等的调节，注重心脑肾等靶器官的保护，并积极改善代谢紊乱。

《2024年中国高血压指南》提出了新的诊疗理念：分级、分期、分型诊治，指引高血压的治疗向精准化目标迈进。

重新定义分级的重要性，按照血压升高的程度分为1级、2级、3级，级别越高，说明高血压程度越重，越容易导致脏器损伤。

根据高血压有无造成靶器官损害，或损害程度，是否有心脑肾、血管意外分为I期、II期、III期。

传统分型为原发性高血压和继发性高血压，新的继发性高血压涵盖了结缔组织相关性高血压、血液系统相关性高血压。新增高血压特殊类型，包括白大衣高血压、隐蔽性高血压、清晨高血压、夜间高血压、单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压。

传统中医十分重视高血压的辩证论治，精准化调理，整体观与个体化相结合，认为高血压是一种证情多变，病型复杂的慢性疾病，根据血压的演变规律，在辩证的基础上，四诊合参，辩证归类为不同证型的高血压患者，主证与兼证，分清主次，全面调理，符合现代中医对高血压的认识，即除了关注血压数值，还关注由血压升高所带来的一系列病理生理改变。

中医提出早期的高血压多为肝火上升、肝阳上亢；中期由于阴虚阳亢，可逐渐发展为肝肾阴虚；后期由于阴损及阳，常表现为阴阳两虚。

早期相当于1级高血压，中期相当于2级高血压，后期相当于3级高血压，所以中医根据不同阶段进行辩证施治包含了高血压的分级、分期、分型诊治内容，与现代高血压治疗理念相吻合。

中医高血压分级、分期、分型论治的主要内容

1.肝阳上亢：

早期的表现，症见头痛、头晕、易怒、夜睡不宁、口苦或干、舌边尖红、苔白或黄、脉弦有力等。其他症状还包括目赤、耳聋耳鸣、面部发红、头重脚轻、心悸、健忘、失眠等。‌

肝阳上亢是由于肝肾阴亏，肝阳上扰所致的上实下虚证候，其本质原因是肝肾阴虚。肝阳上亢的治疗主要是平肝熄风、清热安神，常用天麻钩藤饮，近年研究表明天麻、钩藤、杜仲、桑寄生、黄芩、牛膝、栀子具有不同程度的降压功效，还具有镇静安神、调节神经功能的作用。

中青年高血压以肝郁化火者多见，常用丹栀逍遥散加味，药用丹皮、栀子、柴胡、黄芩、天麻、钩藤、菊花、夏枯草、桑叶、当归、白芍、薄荷、龙骨牡蛎等，疏肝理气，疏泄肝火。

2.阴虚阳亢

高血压进入中期，往往由于肝阳上亢日久，耗伤肾阴，而致阴虚阳亢之证候。阴虚指精血或津液的亏虚，阴气亏损，阳气失去制约，就会产生亢盛的病理变化。肝肾同源，肝肾阴液相互资生，肝阴充足，则下藏于肾，肾阴旺盛，则上滋肝木，盛则同盛，衰则同衰。肝肾阴虚，水不涵木，则阴虚阳亢。临床表现：头晕目眩、潮热，颧红,盗汗，五心烦热，视物不清，消瘦或失眠，麻木拘急，烦躁易思，或遗精，性欲亢进，舌红而干等。治则镇肝熄风、滋阴潜阳，推荐镇肝熄风汤，药用怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。

如果肝肾阴虚较为明显，建议用杞菊地黄汤以滋养肝肾，可随证加减天麻、钩藤、石决明、夏枯草、珍珠母、白茅根等。

3.阴阳两虚

高血压进入后期往往由于阴损及阳，而致阴阳两虚，多见于老年患者和绝经期妇女，临床表现多见头晕目眩，视物模糊、耳鸣健忘，心烦失眠、咽干口燥，腰膝酸软，夜尿频数、男子遗精，女子经少或闭经，舌红少苔或薄白，脉沉弦或细数，迟脉弱。治则当以补肾益精，育阴助阳。方用二仙汤加减，药如仙茅、仙灵脾、黄芪、当归、巴戟天、鹿角胶、杜仲、熟地、龟板、牡蛎。头晕时加平肝潜阳之天麻、钩藤、白蒺藜、白芍等。更年期血压升高伴有冲任不调，潮热、汗出，再加知母、黄柏、仙灵脾、女贞子、怀牛膝等滋阴清热。

4.肝阳夹痰浊上扰

高血压在整个病程中可出现痰湿、血瘀等夹杂证候。由于高血压是一种生活方式疾病，与饮食习惯密切相关，经常膏梁厚味、高盐高糖饮食，静坐不动，体重超标，就会出现代谢紊乱，痰浊内生，表现为头晕如裹、肢体困倦乏力、胸膈满闷、痰多嗜睡，舌苔白腻，脉象细滑等证，治则当以健脾化痰，加平肝潜阳药物，方用温胆汤或半夏白术天麻汤，药如半夏、天麻、茯苓、白术、陈皮、竹茹、枳实、甘草等。眩晕明显者加地龙、菖蒲、胆南星以化痰通络。

5.气滞血瘀、气虚血瘀

研究认为高血压发展到一定程度，往往伴有微循环改变、血液流变学改变，血管的重塑重构，中医也认为高血压即有“血”的病变也有“脉”的病变。气机郁滞日久而致血行瘀阻，脉压增大。血液的正常运行，有赖于气的推动，若气行不畅，无法行血，则血停而瘀生矣。气结则血凝，气滞、血瘀互为因果，气滞导致血瘀，血瘀又加重气滞。所以中医认为血瘀为高血压发生的主要原因之一，益气活血化瘀已成为高血压重要的治疗方法。常用血府逐瘀汤加益气药，药用黄芪、丹参、赤芍、川芎、葛根、泽泻、防风、牛膝、杜仲、桑寄生、珍珠母等，方中黄芪、防风主升动，牛膝、珍珠母主行降，赤芍、丹参、川芎配合通散、化瘀，杜仲、桑寄生补益肾气，体现了通补升降，调畅气血的治疗原则。

6.阴阳失调，气机紊乱

中医曰：“阴阳者天地之道也，万物之纲纪。”高血压乃阴阳消长失去相对的平衡，所出现的阴不制阳，阳不制阴的病理变化。血压波动又是脏腑、经络、气血等相互关系的失调，以及表里出入，上下升降等气机运动失常所致。

阳虚则是阳气虚衰温煦周身功能减退，阴寒相对亢盛，可见畏寒喜暖、形寒肢冷，精神萎顿、倦卧少动、脉象无力，以及下利消谷、小便清长、水肿发作等证。

阴虚则为阴液不足，失其滋润濡养之功，可见口干舌燥、咽干唇干、皮肤干燥、便干尿少、舌红少苔，形体消瘦、盗汗、脉细数，以及午后潮热、五心烦热或颧红升火等证。

研究表明血压升高与情绪激动，紧张焦虑，失眠熬夜有关，中医属于“心”病范畴，病机为心主血脉，心主神明失常，认为高血压不是气壮而是气滞，不是血多而是血乱，老年患者多见气虚。

高血压的“心”病证候常见心火亢盛、阴虚火旺、心肾不交、痰火扰心、心阳不足等。

治则平调阴阳，滋阴降火，调畅气机，常用方剂知柏地黄丸，杞菊地黄丸，百合地黄汤，甘麦大枣汤、交泰丸等，头痛头晕者加白芍、夏枯草、钩藤、石决明以潜阳熄风；心悸失眠加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神；肝气郁结、气机不畅加柴胡、白蒺藜、栀子、白芍、香附、川芎疏肝理气、酸甘化阴；头闷头胀加地龙、珍珠母、杜仲、枸杞、菊花通络平肝。

随着中医循证医学的广泛开展，越来越多的证据表明中医药在高血压的防治中发挥了巨大的作用，《2024年中国高血压指南》首次阐述了中医中药防治高血压的理论与循证证据，确立了中医中药防治高血压的地位，提出中医中药可以改善高血压的相关症状，并起到一定的辅助降压作用，也可以作为常用降压药的联合用药。而中医对高血压分级、分期、分型的诊治早有论述，形成了完整的理论体系，在精准化治疗高血压方面走在了前列。应发挥中医药整体观，个体化，辩证施治的优势，全面管理心血管危险因素，改善高血压患者的症状，辅以西药全面保护靶器官，纠正高血压所致的代谢综合征，使患者真正获益。