口腔颌面部疼痛怎么办？

口腔颌面部疼痛是口腔临床医生面临的最常见的症状之一，不仅有急性疼痛，如急性牙髓炎、急性牙周炎、急性冠周炎和口腔颌面部术后疼痛等；还有慢性疼痛，如慢性牙周炎、慢性根尖炎、慢性肌筋膜炎、颞下颌关节紊乱病、复发性阿弗他口腔溃疡等。

口腔颌面部疼痛治疗的关键在于（1）准确的诊断并对原发疾病的控制和治疗，（2）对疼痛症状的对症治疗。长期慢性疼痛的患者还有心理治疗的需求。

口腔颌面部疼痛是世界范围内最严重的疼痛问题之一，许多患者找不到有效的治疗方法。口腔颌面部疼痛的患病率约为25%，其病因可以是牙源性的，也可以是非牙源性的，其中非牙源性的口腔颌面部疼痛的诊断和治疗富有挑战性。口腔颌面部疼痛与口腔颌面部重要的结构和功能相关，包括美学、言语、饮食和心理。

国际口腔颌面部疼痛分类是第一个专门针对口腔颌面部疼痛进行全面分类，将口腔颌面部疼痛分为：涵盖牙槽及相关解剖组织的疼痛、肌肉筋膜疼痛、颞下颌关节疼痛、由三叉神经损伤或疾病引起的口腔颌面部疼痛、与原发性头痛相关的口腔颌面部疼痛、特发性口腔颌面部疼痛，以及精神疾病引起的口腔颌面部疼痛。如下：

1.牙槽及相关解剖组织的疼痛：包括牙齿来源、口腔黏膜、唾液腺和颌骨来源的疼痛。牙源性疼痛包括牙髓来源、牙周组织来源和牙龈来源的疼痛。

2.肌肉筋膜疼痛：咀嚼肌来源的疼痛称原发性疼痛，根据是否为急慢性、是否存在疼痛转移、发作频率进一步细分，包括炎症、感染、肌肉痉挛的功能紊乱引起的疼痛称继发性疼痛，可由病因细分为肌腱炎导致的疼痛、肌炎导致的疼痛和肌肉痉挛导致的疼痛。

3.颞下颌关节疼痛：原发疼痛，是指不明原因的颞下颌关节疼痛，可以在安静时、关节活动时或触诊时引发；继发疼痛，是指由炎症、结构改变或损伤引起的疼痛。

4.颅脑神经损伤或疾病引起的口腔颌面部疼痛：仅包括三叉神经与舌咽神经相关的口腔颌面部疼痛。三叉神经痛根据其神经病理性情况分为经典性三叉神经痛、继发性三叉神经痛和特发性三叉神经痛；其他的三叉神经性疼痛，根据病因可进一步分类为带状疱疹性、带状疱疹后神经痛、创伤后三叉神经性痛、其他疾病引起三叉神经痛和特发性神经痛。

5.与原发性头痛类似的口腔颌面部疼痛：有时候仅表现为牙疼，易于误诊。根据类似原发性头痛的表现可分为口腔颌面部偏头痛、紧张型口腔颌面部疼痛、自主性三叉神经性口腔颌面部疼痛和神经血管性口腔颌面部疼痛。对于这一类疼痛的成因，目前的假说是牙髓周围牙本质的神经源性炎症。

6.特发性口腔颌面部疼痛：在单侧或双侧的，累及三叉神经一条或多条分支分布区域，尚不能解释病因的疼痛。根据临床表现可以进一步分为灼口综合征、持续性原发性口腔颌面部疼痛，以及持续性原发性牙-牙槽骨痛。

7.与心理疾病相关的口腔颌面部疼痛：这类患者通常以心理疾病为主，伴有口腔颌面部疼痛症状。

如何诊断疼痛？

口腔颌面部疼痛的评估、诊断和治疗往往是一个复杂、多因素和多学科的过程，详细的疼痛病史，结合临床检查，对于准确诊断治疗口腔颌面部疼痛是必不可少的。以国际口腔颌面部疼痛分类的标准，疼痛分类细分为5级。一般口腔医师只需做出精确到第3级诊断（如三叉神经痛），而疼痛医师或研究员可以进一步根据需要细分到第4级或第5级（如伴有持续疼痛的经典三叉神经痛）。

治疗

口腔颌面部疼痛的治疗是口腔临床中最重要的一部分，不仅因为口腔颌面部疼痛与患者的生活质量密切相关，而且由于组织损伤或炎症导致的病理性疼痛往往很难处理，甚至长期慢性疼痛影响患者的身心健康，并发焦虑抑郁等心理疾病。根据分类，对于不同的疼痛类型，治疗方法如下。

1.牙槽及相关解剖组织的疼痛：以牙髓治疗和牙周治疗为主，在治疗原发病的同时可以给予抗疼痛的对症治疗。牙髓疼痛的治疗最有效的方法是根管治疗，同时可给予镇痛的药物，如非甾体类抗炎药、阿片类药物等。牙周治疗主要是牙周洁治、活动性牙周炎组织切除和长期随访，也可分为手术治疗及非手术治疗。

2.肌肉筋膜疼痛：主要包括康复理疗和药物治疗。康复理疗包括体外冲击波治疗、热疗、光疗、磁疗、拉伸推拿和运动机能贴布等。药物治疗包括非甾体抗炎药、抗抑郁抗焦虑药物、离子通道调节剂（包括钠通道阻滞药、钙通道阻滞药）和阿片类药物。

3.颞下颌关节疼痛：包括保守治疗与手术治疗。保守治疗主要是颞下颌关节使用习惯的改善及疼痛的对症治疗，包括非甾体抗炎药、阿片类药物等镇痛药物的使用和针灸等中医疗法的使用。手术治疗一般针对严重的颞下颌关节畸形和骨质改变患者。

4.三叉神经损伤或疾病引起的口腔颌面部疼痛：也可分为药物治疗与手术治疗。卡马西平和奥卡西平是首选药物。拉莫三嗪、加巴喷丁、普瑞巴林、A型肉毒杆菌毒素和巴氯芬可以单独使用或作为附加治疗。如果疼痛控制不佳或药物治疗耐受性较差，则应考虑手术治疗。三叉神经微血管减压是三叉神经血管压迫患者的一线手术，而如果磁共振成像(MRI)没有显示任何神经血管接触，或者患者无法耐受微血管减压或不想冒险，则可以提供神经消融手术治疗。

5.与原发性头痛相关的口腔颌面部疼痛、特发性口腔颌面部疼痛以药物治疗为主：低剂量阿米替林、普萘洛尔和抗惊厥治疗。

6. 精神疾病引起的口腔颌面部疼痛：以精神治疗为主。

7. 全身疾病导致的牙痛：治疗策略以系统疾病治疗为主。比如心源性牙痛，临床表现为左侧牙齿和颌骨的疼痛，其治疗原则应结合全身的病史和检查，与原发为口腔颌面部的其他类型牙痛鉴别诊断；在明确诊断后，须首先与心内科医师会诊，解决原发性心脏问题。

总结

口腔颌面部疼痛因其病因的复杂性和表现形式的多样性，往往需要口腔科医师和疼痛科、心理科等其他临床专业医师之间的合作并系统诊断治疗。国际口腔颌面部疼痛分类正是通过基于国际疼痛疾病分类系统，来明确规范口腔颌面部的细分分类。希望通过一个细致明确的标准，为以后口腔颌面部疼痛的治疗提供参考。