临床诊断1“加”1等于几？医患同心——“改善诊断，促进患者安全”

相信所有到医院就诊的患者，心中的第一个疑问多半是“我得的是什么病啊？”，转换成医生的任务来说，就是完成患者所患疾病的诊断。那么疾病的诊断是怎么完成的呢？

为方便大家理解，在这里借用一些熟知的数学知识来介绍临床诊断过程。

数学的第一堂课教的是1+1=2。那么在医学诊断中，1“加”1等于几呢？

我们看病时，首先向医生提及的是自己的痛苦的症状，医生会根据症状询问病史，包括症状发生的时间、有没有诱发因素、有没有传染病史等等，医生还会为我们进行体格检查，通过体格检查，有时候会发现与症状有关的异常的体征。这些症状、病史、体征等，就像应用题里提出的各种条件。我们做过数学题，都知道，同一道题，提取的条件不同，使用的解题方法不同，可能会得出不同的答案，也就是说不一定能解出正确答案。条件不足时，或解题方法未被掌握时，甚至无法得出答案。

医学问题比我们所做的应用题更复杂的地方在于，不同的疾病可能有相似的表现（异病同状），同一个疾病在不同的阶段、不同的人身上，可能有不同的表现（同病异状）——也就是说有很多混淆条件。所以，从这些繁杂的条件中，找到真正有用的条件，是需要解决的第一个问题。对于医生来说，这个筛选条件的过程就是通过化验检查来完成的。医生开具的化验检查，有的是用于寻找真正有用的条件，有的是为了排除混淆视听的条件——其实最终的目的也是为了得出正确的答案。

那么我们不能只选择用于寻找有用条件的化验检查吗？不是不能，是在实际问题中这样理想化的解决方案几乎无法实现。就像我们前面说的，如何不被混淆条件扰乱寻找到需要的x和y，就是一个很大问题。其次，x和y应该使用加法还是减法来计算，也是一个问题。当我们面临的实际问题过多时，帮助我们排除其它混淆条件的化验检查，就像是减法，减去了我们不需要的或者会引导我们做出错误判断的条件，就好比只有修剪了横七竖八的枝条，才能看清主干的样子。那当我们通过努力终于找到了1和1，通过1和1就能得出正确答案了吗？

这里，我们不得不先考虑一个重要的问题，正确答案是由谁来定的？在临床工作中，所谓的“正确答案”是由诊断的“金标准”来定的。金标准‌是指当前医学界公认的最准确、最可靠的诊断方法。金标准通常具有高灵敏度和高特异性，能够准确区分“有病”和“无病”。‌比如病理诊断被认为是许多疾病，特别是癌症临床诊断的金标准，其确诊率高达99%以上，误诊率较低。但并不是所有疾病都有诊断的金标准。有些疾病是靠一系列症状、流行病学史、化验、检查结果的组合，组成的诊断标准来确诊的。首先，组合而成的诊断标准，由于条件的各种可能性，如前文所说的“异病同状、同病异状”，诊断的准确率必然不如有金标准的疾病。其次，即便有金标准的疾病，如果在疾病的进展过程中，没能达到金标准的诊断标准，也不能被敲定为该疾病。甚至，虽然我们选择作为金标准的诊断方法的误诊率低，但不代表没有漏诊率。换句话说，采用了金标准的诊断方法，未能得到阳性结果，可能是因为不是该疾病，也有可能是出现了漏诊。

现在，我们了解了疾病诊断的所有过程，即医生通过病史、症状、体征等，选择适当的化验、检查，根据以上所有条件的组合，理想情况下，最终明确疾病的诊断。有些情况下，通过排除其它可能相似的疾病，确定最有可能的疾病诊断，这种诊断方法叫做排除性诊断。

通过以上介绍的诊断过程可以看出，实际的医学问题，不是简单的加减法，而是复杂的、不能完全被人为控制的概率问题。更重要的，患病不是一个简单数学问题，患病的是人，人的健康和生命问题，不像数学问题那样“无情”，因此没有太多容错的机会。所以医生们通过不断地努力学习医学知识，在临床中不断地总结经验，为患者提供更精准的诊断。在精准诊断的基础上，才能使患者得到更有的放矢的治疗。而患者回馈的信任是医生们坚持为患者保驾护航的不懈动力。

2024年9月17日是第六届世界患者安全日，今年的口号是“判断对，保安全”。希望通过让广大患者了解疾病诊断的过程，让医患同心——“改善诊断，促进患者安全”。