医学哲思——事缓则圆：鳃裂畸形诊治中的“慢”（写在1600余例鳃裂畸形诊治完成之际）

医学哲思——事缓则圆：鳃裂畸形诊治中的“慢”

（写在1600余例鳃裂畸形诊治完成之际）

广东省人民医院＆广东省医学科学院

耳鼻咽喉头颈外科

陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室

20世纪80年代以来，中国大陆进入了千帆竞发，百舸争流，只争朝夕，高歌猛进的快速发展时代，举世瞩目的改革开放以近乎奇迹的方式，用40余年的光景紧追猛赶，走完了西方发达国家200多年的历程。乃至于有人惊叹调侃，国人的灵魂已经严重滞后于躯体的步伐。

急功近利、拔苗助长的“快”渗透到社会的每一个毛孔，凡事都等不了，候不起，忍不住，慢不得。即使医疗健康领域也未能幸免，里里外外充斥着急切、填塞着紧迫、弥漫着焦躁。

在疾病的诊疗过程中，原本该有的“慢”被忽视、忘却、抛弃，甚至被视为异类。“慢”真的与当下格格不入吗？非也，“慢”其实是事物辩证且不可或缺的“B”面。这不，“欲速则不达”、“慢工出细活”、“心急吃不了热豆腐”，这些昭示真理的谚语无一不体现“慢”的真谛。

在鳃裂畸形诊治实践中，合理的、有规划的、有节奏的，与患者息息相关的“慢”无处不在。

【手术时机的“慢”，是遵循指证，是酝酿一锤定音】

受患者自身免疫状态、是否有基础疾病、感染细菌毒力、抗生素敏感性、是否辅助其他手段（如切开引流）等多因素影响，鳃裂畸形所继发的炎症感染持续时间可长可短，少则1-2周，多则数月。面对患儿接二连三的面颈部肿痛和自顾不暇的疲惫，急不可耐的家长总是迫不及待地要求医者尽快安排手术。

殊不知，鳃裂畸形外科的基本原则就是炎症感染期不可实施根治性手术。原因在于鳃裂畸形具有走行复杂多变、分布广泛深在、毗邻重要脏器血管神经等解剖特点。如炎症感染期冒然出手，可导致出血增加、炎症感染扩散和加剧、并发症和复发概率剧增等风险。

临床实践中，条件不到、火候不佳、时机不对，罔顾禁忌，急于求成，不仅徒劳无功、欲速则不达，甚至适得其反，好心办坏事。

教员曾说过，“｀欲速则不达｀，这不是说不要速，而是说不要犯盲动主义，盲动主义是必然要失败的”。因此，面对频繁持续的炎症感染，患者应保持足够的理性和极大的耐心，积极治疗，等待契机，配合术者一锤定音、一招致胜。

【预约入院的“慢”，是井然有序，是以策万全】

门诊出诊时，许多首诊的鳃裂畸形患者或患儿家长总是不厌其烦地要求当天入院，如果达不到目的，便又急又闹，百般纠缠。甚至不惜托熟人、找关系，以达目的。举例如下。

“陈主任，今天能入院吗？您看，我们夫妻两人都请好假了。”

“陈主任，我们是外省的，来一次不容易，能不能今天就入院？”

“陈主任，能否今天入院？我们当心回去又感染了，病情已经反复大半年了，全家都快疯了。”

“陈主任，我们是某某处长的朋友，今天能否入院？我们把行李都带来了。”

急于入院的理由或借口千千万万、真真切切，似乎都有道理。但，细想一下，来者不拒、有求必应、照单全收，可能吗？

现实中，受制于床位数量、人力资源、工作时限、术者精力等客观因素，早于2015年，我的团队已建立了“门诊检查评估确诊，再预约候床的入院流程”。这一并非即刻满足的预约体系，不仅规避了立时收治的杂乱无序和入院后因诊断未明或检查未齐全导致的长时等待，而且给予患方充裕的心理预期，最大程度地维护医疗秩序、保障诊疗质量。

【术中操作的“慢”，是独具匠心，是慢工出细活】

大多数鳃裂畸形病灶与邻近神经关系密切，甚至盘根错节，比如：第一鳃裂畸形毗邻面神经；第二鳃裂畸形毗邻舌下神经、舌咽神经等；梨状窝瘘毗邻喉返神经、喉上神经喉外支。因此，鳃裂畸形的手术操作，切忌大刀阔斧、入无人之境，而应细嚼慢咽、步步为营、逐层推进，稳扎稳打。

有些鳃裂瘘管的管径纤细，如梨状窝瘘的瘘管管径仅有2-3mm。如若手术快刀斩乱麻、急于求成，不仅易于在游离瘘管的过程中迷失方向，而且容易将邻近肌肉组织与瘘管混淆，甚至牵拉扯断瘘管远心端导致瘘管残留。

有些鳃裂囊肿不规整，如第一鳃裂囊肿的囊壁较薄且“无缝不钻”，部分嵌顿于外耳道软骨与耳道皮肤的缝隙。倘若粗枝大叶、走马观花、一味求快，疏漏残留自是难免。

天下武功唯快不破！早在19世纪，苏格兰的外科先驱——罗伯特·李斯顿在他撰写的《实用外科学》中曾论证了在没有麻醉和有效止血技术的状况下，快速手术的重要性。时过境迁，当下，大多数外科医生依然以快慢论英雄，手术的“快”与“慢”，俨然等同于“好”和“坏”，甚至，“速度”成为某些外科医生彰显能力和标榜成功的唯一标准。然而，鳃裂畸形的复杂解剖特点决定了此类疾病手术不可急躁冒进、一蹴而就，精雕细琢和慢工出细活的工匠精神才是鳃裂畸形外科由始至终的主旋律。

【术后康复的“慢”，是稳中求质，是践行患者利益最大化】

胸锁关节窦术后切口拆线的慢。颈部切口术后7天一般就可拆线，但是，胸锁关节窦的手术切口位于颈胸交汇处，张力较大，过早拆线，伤口易于撕裂或导致术后疤痕增生。因此拆线应适当延缓至10-14天。

第一鳃裂术后耳道填塞纱条拔除的慢。第一鳃裂术后，有耳道重建者，耳道填塞的碘仿纱条一般需留置3-4周，一方面避免耳道塌陷、狭窄或粘连；一方面避免继发性涎瘘经耳道渗出。如不了解填塞目的和具体时长，术后短时间内随意拔出，可带来意想不到的并发症。

梨状窝瘘经口内镜术后复查的慢。梨状窝瘘经口内镜术后，内镜复查的时间节点一般选择在3个月以上。原因在于部分患者术后1-2个月，内瘘口尚为完全闭合。如提前复查，可能徒劳无功，甚至增加无端焦虑。

合理的慢，适度的缓，有计划的迟，其实就是确保鳃裂畸形术后康复质量和患者利益最大化，更是对“快速康复理念”全局观的践行。

【结语】

语缓则贵，行缓则安，事缓则圆。

截止2024年8月末，我们已经收治1600余例鳃裂畸形病患，在常年累月大量临床实践中，我们对“慢”颇有感触：

• 鳃裂畸形诊治中的“慢”不是懈怠，不是止步不前，而是一种收放自如和张弛有度，更是一种细致入微和精益求精。
• 有序的“慢”并不排斥稳妥的“快”，慢中有快，快慢相济、急缓并举，鳃裂畸形的诊治方可行稳致远、行云流水、酣畅淋漓。

【参考文献】

1. Robert Liston (1794–1847). Nature 160, 783 (1947). https://doi.org/10.1038/160783a0

【附相关科普文章】

如需了解既往相关科普，可参考以往的系列文章（《先天性鳃裂畸形诊治的“变与不变”》、《六载耕耘 耳鼻喉科打造先天性鳃源性畸形治疗全国品牌》、《鳃裂囊肿（瘘管），你找对医生了吗？》、《鳃裂畸形：小病种？or 大品牌！》、《因为专注，所以专业——你可信赖的鳃裂瘘管医生（暨头颈部先天性疾病诊治的工作积累）》、《透过组织病理学的视角，看鳃裂畸形！(上篇）》、《透过组织病理学的视角，看鳃裂畸形！（下篇）》、《鳃裂畸形，可以选择“带瘘生存”吗？》、《易被疏忽的鳃-耳-肾综合征》、《鳃裂畸形手术岂可止于病灶的简单挖除？（如何避免鳃裂畸形术后复发和并发症？）》、《孕期鳃裂囊肿怎么办？》、《内外兼修，除鳃亦需防疤：鳃裂畸形术后颈面部疤痕的防治》、《鳃裂畸形的“环肥燕瘦”》、《鳃裂的“是非功过”》、《善观风色，相机而动：鳃裂畸形外科手术时机的把控》、《儿童鳃裂畸形，家长如何早发现（最值得宝妈、宝爸收藏的看图识瘘——鳃裂囊瘘）》、《天下苦“鳃裂畸形继发感染”久矣！（鳃裂畸形继发感染的疑惑及应对）》、《鳃裂畸形炎症感染期的急性疼痛，应对有方》、《十八般兵器，哪一款能量器械是鳃裂畸形开放性外科中的“青龙偃月刀”？》、《“窦娥冤”，不是所有的颈深间隙感染都源自梨状窝瘘（写在350例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《在这里，梨状窝瘘“不罕见”（写在500例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《拿什么来拯救你，复发性梨状窝瘘（写在600例梨状窝瘘诊治完成之际）》、《道阻且长，行则将至：梨状窝瘘诊治的探索和创新之路（记“陈氏改良梨状窝瘘管切除术”获奖）》、《梨状窝瘘手术的难与易（写在700例梨状窝瘘诊治完成之际）》、《精雕细琢方为器，千锤百炼始成钢：“陈良嗣鳃裂畸形专病诊治品牌”的铸就体会（写在1500余例鳃裂畸形诊治完成之际）》、《搭上开往春天的火车，追寻暗夜里的明灯，医缘暖人心（写在1500例鳃裂畸形诊治完成之际）》、《见风是雨？莫把继发性颈部炎性皮瘘误当鳃裂瘘管（上篇）》、《见风是雨？莫把继发性颈部炎性皮瘘误当鳃裂瘘管（下篇）》、《鳃裂畸形手术切口设计有讲究：因型而异、合理规划（2024年六一儿童节专刊：宝妈宝爸最想知道的鳃裂囊瘘切口设计）》等。

End

文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室

广东.广州

终稿于2024年10月8日（甲辰寒露.西夏）

（ILMSS、GBO、GBMF）

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