乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识（2023版）

乳腺分叶状肿瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一种由管腔上皮和肌上皮细胞层覆盖、伴有基质细胞增多、呈叶状结构的局限性纤维上皮性肿瘤，在乳腺肿瘤中的比例＜1%。

该疾病在1838年被德国医师首次报道，当时被描述为“叶状囊肉瘤（cystosarcoma phyllodes）”，并被沿用超过半个世纪。19世纪70年代，“叶状肿瘤”的概念被病理学家提出，并逐渐取代“叶状囊肉瘤”成为更准确、能进一步区分良恶性的病名。1982年，WHO提出并明确了该类肿瘤的名称与分类，认为PTB包含了3种连续的、不同组织类型的状态：良性、交界性和恶性（也称为叶状肉瘤）。

根据2019年最新WHO分类标准，PTB在病理上主要根据肿瘤细胞异型性、核分裂象比例、细胞坏死程度等分为良性、交界性和恶性。

PTB的发病高峰年龄在40～50岁，其中良性占35%～64%、恶性占18%～25%。根据洛杉矶的一项流行病学研究结果显示，恶性PTB在女性中的患病率约为0.21/10万。在临床表现方面，多数患者表现为单侧乳房内无痛性肿块（乳腺癌也最常表现为单侧乳房无痛性肿块，不少患者可以触及，因为无痛，一些患者会忽视就医而延误治疗），在较长的病程中逐渐增大；但少数亦可表现为乳腺肿块短期内迅速增大，甚至占据整个乳房。文献报道，PTB就诊时的平均最大径为4～8 cm，少数情况下可＞40 cm。（通常，PTB比乳腺纤维腺瘤体积偏大）

总体上，PTB预后较好，治疗后5年生存率超过90%；但该肿瘤具有较高的局部复发风险，并且复发率与病理类型密切相关。PTB的5年和10年局部复发率在良性分别约8%和13%，而交界性或恶性的10年局部复发率可超过30%。恶性PTB具有较高的转移风险，为16%～25%，主要通过血行转移、极少通过淋巴结转移（仅约5%），最常见的转移部位为肺（91%）和骨（39%）。

一、PTB的诊断

（一） PTB临床表现与体征

PTB多起病隐匿、病程较长，多为单侧发病、双侧少见，多表现为乳房内无痛性肿块。25%～40%的PTB进展缓慢；但部分患者，尤其是交界性或恶性PTB患者，其肿块可在短期内迅速增大。肿块过大时可伴有皮肤破溃，但多数为膨胀性生长，较少侵犯胸肌等周围组织。

（二） 影像检查

超声：

PTB的超声及钼靶表现与乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma，FA）类似，多表现为边界清晰的实性结节，需与之鉴别。超声检查，PTB最大径多＞3 cm，与FA相比形态更不规则或为分叶状，边缘微分叶或模糊；PTB内部回声多不均，可见丰富血流信号，但无微钙化，最终的BI-RADS评分可能较高（可能达到或超过4类）。

但是，仅靠超声特征（肿块大小、形态、边界、回声、硬度等）无法确切区分良性、交界性及恶性PTB。

X线钼靶检查：

在乳腺钼靶检查中，良性、交界性、恶性PTB的表现无明显不同。FA的体积多较小、边界清晰、呈圆形或卵圆形；而PTB体积多较大，且交界性及恶性PTB 形状及边缘不规则。PTB典型钼靶表现为高密度或等密度肿块，形状为圆形或卵圆形（分叶状，包含2～3个波浪状起伏），单发或多发，边缘多清晰，可出现边缘模糊或遮蔽，通常无毛刺及邻近皮肤增厚、乳头回缩、周围结构扭曲等恶性征象。肿块密度、钙化情况、肿块周围乳腺实质的特征、透光性等不是区分FA与PTB的重要指征，也不能作为PTB分级的依据。

MR成像（magnetic resonance imaging，MRI）：

MRI 的部分特征可能有助于区分PTB 和FA。在T2WI上，PTB出现内部囊性变和病变周围乳腺组织信号强度增高的概率更高。肿块内部无强化间隔、增强图像中出现狭缝样改变等与较高的PTB组织学分级显著相关。但是，肿块大小、形状、边缘、T1WI及T2WI信号增强（均质、异质）或囊性改变等在不同PTB分型上差异无统计学意义。

（三） 活检

对疑诊PTB 的患者尽量进行肿块切除活检以确诊，避免误诊和漏诊。当临床评估不能除外乳腺癌时，可考虑先行粗针穿刺活检。如粗针穿刺活检病理结果疑诊PTB 或诊断为“细胞

性纤维腺瘤”“细胞性纤维上皮病变”“纤维上皮病变伴细胞间质”等病变时，应进一步行手术切除病变。

免疫组织化学显示PTB的上皮细胞角蛋白（cytokeratin，CK）（AE1/AE3）、雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）及P63等标志物通常为阳性；间质细胞的ER、PR多为阴性，而波形蛋白（Vimentin）呈阳性，平滑肌肌动蛋白（smooth-muscle actin，SMA）、CD34、CD10、B淋巴细胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl2）等标志物也可呈不同程度阳性，需与富于细胞型FA相鉴别。

二、PTB的治疗

1.手术治疗：手术治疗是原发PTB的首选治疗方案。

（1）手术方式的选择：良性PTB 的手术方案与FA 大致相同，行乳腺肿瘤切除术即可。对于乳条件允许的交界性或恶性PTB 患者，肿瘤局部扩大切除应作为首要考虑的手术方式。

（2）切缘要求：NCCN指南中建议：对交界性或恶性PTB患者进行局部扩大切除的切缘应≥1 cm。但近年的研究显示：只要肿瘤切缘阴性，阴性宽度＜1 cm与≥1 cm的患者术后局部复发与生存期差异无统计学意义。

交界性和恶性PTB 手术首选局部扩大切除术，须保证病理明确的切缘阴性，切缘阴性宽度≥1 cm 最佳但非必须；对于不能获得阴性切缘的患者（如再次扩大切除仍切缘阳性或肿瘤过大者），应选择全乳切除术；如全乳切除仍无法获得阴性切缘，可参考后续推荐考虑术

后放射治疗（简称放疗）。

（3）腋窝淋巴结处理：不建议常规对PTB 患者进行腋窝淋巴结分期手术。

（4）术后乳房重建：乳腺疾病患者对于治疗后外观及生活质量的需求逐步提高。因此，不少肿瘤较大、无法保乳的患者在全乳切除后希望接受乳房重建。：对于需进行全乳切除的恶性PTB 患者，在做好术前评估、充分告知复发风险并确保肿瘤切除干净的前提下谨慎（或延期）选择乳房重建手术。

2.放疗：对于肿瘤最大径＞5 cm 并接受保乳手术的恶性PTB 患者，可结合患者情况考虑术后辅助

放疗。

三、原发PTB系统治疗

不建议：对原发恶性PTB 患者进行术后辅助化疗或辅助靶向治疗。

不建议：对恶性PTB 进行内分泌治疗。

四、复发转移PTB治疗

1.复发转移PTB局部治疗：良性PTB 局部复发后应再次行切缘阴性的局部扩大切除术，术后定期复查。交界性和恶性PTB无远处转移的局部复发者仍首选手术治疗。

2.复发转移PTB的系统治疗：

对于转移性恶性PTB 患者，在蒽环类药物的基础上加用异环磷酰胺可能是最好的选择。

对恶性PTB的免疫治疗目前并无明确的临床获益，仅可作为晚期多线治疗失败后的试验性

应用。

五、PTB的预后与随访

1.预后：

PTB患者复发多发生于术后2年内，并且有研究报道，随着PTB的复发，其组织学分级可发生变化，良性、交界性肿瘤复发后可发展为恶性肿瘤；但也有少数恶性肿瘤复发后降级为良性或交界性肿瘤。PTB主要通过血行而非淋巴转移，转移主要见于恶性PTB患者，多发生于术后3年内。远处转移可发生于全身各器官，最常见的转移部位为肺和骨。恶性PTB患者一旦出现远处转移，预后极差，前述的系统性治疗疗效有限。根据研究，发生转移后患者的生存时间为4～17个月。

2.随访

良性PTB患者术后随访复查与乳腺纤维腺瘤类似。

对中、高级别恶性PTB 患者术后2～3 年内每3～4 个月随访一次，之后每半年随访一次直至5年，5年后1年随访一次；

低级别恶性PTB以及交界性PTB 患者可术后2 年内半年随访一次，之后至少1 年随访一次。每次随访的检查项目均应包括乳腺超声，恶性PTB 患者应至少包括胸部X 线摄片或胸部CT，其余全身检查应结合患者病情、经济条件以及当地医疗条件决定。

参考文献：《中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识》