“甲癌”切除后，如何进行TSH抑制？

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，主要包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌。其中甲状腺乳头状癌最常见（占全部甲状腺癌的 85%～90%），和滤泡状癌合称为分化型甲状腺癌（DTC），近年来，发病率呈逐年上升的趋势，接受手术治疗的患者也是越来越多。

但做完手术不代表治疗结束，术后 TSH 抑制治疗一直是整个治疗过程中不可忽视的一部分，规范化的 DTC 术后 TSH 抑制治疗可以减少药物治疗的副作用，防止复发和转移，让患者获得更长久且质量更高的生存期。为此笔者结合新版指南就 DTC 术后 TSH 抑制治疗过程中患者最关心的问题给与总结，以飨读者。

问题一：为什么 DTC 术后需要 TSH 抑制治疗？

DTC 是 TSH 依赖性肿瘤，TSH 能够通过 cAMP 信号通路调节甲状腺特异基因 (甲状腺球蛋白、钠碘同向转运体等) 的表达及一系列反应，促进肿瘤细胞的生长和增殖，导致可能残存的正常甲状腺组织和癌组织异常增生，增加复发的可能性。

因此，DTC 术后（特别是全切除或近全切除术后）外源性补充甲状腺激素将 TSH 抑制在正常低值或低于正常下限，一方面补充缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制 DTC 细胞生长，降低癌细胞活性以防止复发。

问题二：如何制定 TSH 抑制治疗目标？

先了解下DTC复发危险度分层：

TSH 抑制水平与 DTC 的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对复发风险高危的 DTC 患者，这种关联性更加明确。研究表明 TSH ＞2 mU/L时甲状腺癌相关死亡和复发增加。高危 DTC 患者术后 TSH 抑制至＜0.1 mU/L时，肿瘤复发转移显著降低。非高危 DTC 患者术后TSH抑制于0.1~0.5 mU/L即可使总体预后显著改善，但将 TSH 进一步抑制到＜0.1 mU/L时，并无额外获益。复发风险低危 DTC 患者的 TSH 抑制治疗获益可能有限。

TSH抑制治疗最佳目标值应满足：既能降低DTC的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的不良反应，提高患者生活质量。

DTC 术后初治期根据危险分组制定 TSH 抑制治疗目标如表1；部分中高危DTC 术后需要长期使用超生理剂量的甲状腺激素，当依据动态风险分层和患者副反应风险来制定随访期（术后1年后） TSH 抑制治疗目标如表2。

表1 DTC术后初治期（术后1年内）TSH抑制治疗目标

表2 DTC术后随访期（术后1年后）TSH抑制治疗目标

注：表格中的数字代表TSH的参考范围下限（单位mU/L），根据检测试剂盒的具体情况可为0.3~0.5 mU/L；TSH抑制治疗风险分层：低风险为绝经、心动过速、骨量减少；中风险为年龄＞60岁、骨质疏松；高风险为心房颤动。初始复发风险为高危的DTC患者，如果疗效满意，可将TSH控制于0.1~0.5 mU/L并持续5年，再按照本表格调整TSH抑制治疗目标。

问题三：TSH抑制治疗选用什么药物？如何使用？有哪些注意事项？

TSH 抑制治疗首选左旋甲状腺素（L-T4）。起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，以甲状腺已完全清除者为例：年轻患者直接启用目标剂量；50岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量为50μg/d；如患者有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5~25 μg/d，甚至更少，增量更缓、调整间期更长，并严密监测心脏状况。

L-T4 最终剂量的确定有赖于血清 TSH 的监测。治疗初期，每间隔4~6周测定血清 TSH 及 FT4 。根据 TSH 及 FT4 水平调整 L-T4 剂量，直至达到上述治疗目标。达标后1年内每2~3个月、2年内每3~6个月、5年内每6~12个月复查甲状腺功能，以确定 TSH 维持于目标范围。

我国指南推荐，低危病人达到疗效满意，持续 5~10年 TSH 抑制治疗后可转为甲状腺激素替代治疗，维持 TSH 在正常范围内即可；高危病人达到疗效满意，可将 TSH 控制在0.1~0.5 mU/L持续5年，再根据疗效与副反应调整长期TSH控制目标。

服用 L-T4 注意事项：

①L-T4 最好早餐前 1 小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量；部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整 L-T4 用量，冬天需加量，夏天要减量；若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。

②多种药物，如胺碘酮、利福平、卡马西平、质子泵抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂等，影响 L-T4 代谢，与 L-T4 合用时可能增加 L-T4 需求量；食物和一些药物会影响 L-T4 的吸收，服药时注意与其他药物或食物间隔一段时间，如与含铁、钙食物或药物间隔2小时，与奶、豆类食品间隔 4 小时，与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。

不恰当的用药方式将影响 TSH 控制水平，如果 DTC 术后病人已服用常规抑制治疗剂量［每天（2.0~2.5）μg/kg］的 L-T4 ，但 TSH 仍高于目标值，应注意排查食物和药物因素。

问题四：特殊人群 DTC 术后的 TSH 抑制治疗

（1）妊娠期患者

妊娠期间 TSH 抑制治疗首选用药亦为L-T4。

①妊娠前已确诊 DTC 者，建议 TSH 抑制治疗达标后再妊娠

②对于妊娠期间新诊断且暂不行手术治疗的 DTC病人，TSH抑制治疗目标可设定为0.3~2.0 mU/L。

③妊娠期 DTC 术后 TSH 抑制目标可延续孕前根据初始肿瘤复发风险、对治疗的反应以及抑制治疗副反应风险而设定的目标。

甲状腺癌复发风险高危或治疗后结构反应不完全，血清 TSH 应在副反应可耐受的前提下保持 ＜ 0.1 mU/L；

甲状腺癌复发风险低危且治疗反应良好者，血清 TSH 目标可放宽至 2.0 mU/L 以下；

甲状腺癌复发风险介于高、低危之间，或治疗反应不确定及生化反应不完全，或虽复发风险高危但 TSH 抑制治疗副反应亦高危，血清 TSH 可在副反应可耐受的前提下控制于 0.1 mU/L 正常范围下限；

④DTC术后病人妊娠后，因为妊娠期间母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加，为维持 TSH抑制治疗持续达标，孕期可能需要增加 L-T4的剂量，在妊娠前半期（1~20周）根据 TSH和 T4水平，及时调整药物剂量，每2~4周监测1次甲状腺功能；血清TSH稳定后，可每4周检测1次甲状腺功能直到妊娠20周；然后26~32周至少检测1次。

（2）儿童及青少年患者

相较成人，儿童及青少年 DTC 的术后 TSH抑制治疗目标及效果缺乏大样本的循证医学证据。但 TSH 对 DTC 细胞促生长的作用并非成人独有，且儿童及青少年 DTC 与成人相比，局部侵袭、肿瘤残留和复发或转移的比例较高，有必要对促肿瘤生长的 TSH 进行抑制。

（3）老年患者

老年 DTC 患者术后复发、远处转移和术后并发症风险均明显增加，因此大部分老年 DTC 患者，首选全甲状腺切除术。

老年 DTC 患者术后 TSH 抑制治疗目标的设定更应该重视 TSH 抑制治疗后副作用发生风险的评估：老年 DTC 患者术后，在启动 L-T4 治疗前，应评估心功能和骨骼健康状况，完善老年综合评估（CGA）。老年人 TSH ＜0.35 mU/L，甚至仅＜0.5 mU/L 时合并心律失常、骨质疏松骨折风险已经明显提高，因此，要根据复发和副作用两方面进行双风险评估，个体化设定 TSH 抑制治疗目标，适当放宽的目标，尤其在长期治疗中要权衡疾病持续/复发风险与医源性亚临床甲状腺功能亢进所引起的不良反应（如心律失常、骨密度降低等）之间的利弊，及时动态调整 TSH 的控制目标。对复发风险低危的老年患者，可能仅需甲状腺激素替代治疗

表3 老年 DTC 患者 TSH 抑制治疗控制目标

来源 医脉通内分泌科

参考文献

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