NCCN乳腺癌指南2024年V5

NCCN 2024年，第5版

需要进行放疗的保乳治疗的特别注意事项

需要RT的保乳治疗的禁忌症包括：

绝对禁忌证

•炎性乳腺癌或乳腺浸润癌伴皮肤或真皮淋巴广泛转移；

•弥漫性可疑或恶性征象的微钙化；

•一次或多次再次切除尝试后仍无法清除多发病理阳性切缘；

•纯合 ATM 突变（通常导致共济失调毛细血管扩张综合征）；

•多中心病变伴以下任一标准： ①接受新辅助化疗或内分泌治疗；②年龄≤40岁；③三阴性乳腺癌（ER、PR 和 HER2 阴性）；④MRI 评估超过 2 个病灶，涉及超过 2 个象限；⑤任何单个病变≥5 cm；⑥BRCA突变携带者；⑦多中心单纯导管原位癌；⑧无法实现阴性切缘（定义为浸润癌肿瘤无墨染±导管原位癌）；⑨cN2–N3；⑩任何原因阻止术后全乳放疗＋瘤床放疗。

•诊断为妊娠乳腺癌无法在12～16周内接受放疗的患者。

相对禁忌证（应该考虑乳房切除术，但是保乳治疗可能合适）

•有已知乳腺癌遗传倾向的患者

•p53基因病理突变（利-弗劳梅尼综合征）

•活动性结缔组织病累及皮肤（例如硬皮病或狼疮）

•受影响区域既往曾经放疗；了解既往放疗剂量和靶区十分重要。

放射治疗原则

优化个体化治疗的实施

• 个体化放疗的计划和实施非常重要。

►基于3D-CT的治疗计划应常规用于勾画靶区和邻近危及器官。

►乳腺/胸壁和淋巴结区域的放疗通常以单一能量或混合能量光子±电子传输。

►使用楔形物等补偿器、分段正向计划和调强放疗(IMRT)可以实现更好的靶区剂量均匀性并保护正常组织。

►也可采用其他技术，如呼吸控制（深吸气—屏气）、俯卧位、心脏传导阻滞以尝试进一步降低心脏、肺和邻近正常组织的剂量。

►通过每周影像学检查验证治疗摆位一致性。当使用某些技术（即俯卧位乳房）时，更频繁的影像学检查可能是适当的。不建议采用每日影像学检查的标准方法。

►进行内乳淋巴结放疗时，应使用剂量-体积直方图(DVH)评估剂量限制、正常组织（即心脏、肺）的剂量和计划靶区(PTV)。

• 当有化疗指征时，放疗通常放在化疗之后进行。

全乳放疗

• 靶区定义为存在风险的乳腺组织。

• 放疗剂量：

►全乳应接受大分割剂量40-42.5 Gy，分15-16次；在某些情况下，也可考虑45-50.4 Gy，分25-28次

►对于复发风险较高的患者，建议增加瘤床剂量。典型推量剂量为10-16 Gy，分4-8次。

►在早期、淋巴结阴性且年龄＞ 50岁的乳腺癌患者保乳术后，尤其是不计划做推量的患者，可考虑以5次（每周一次）共28.5 Gy的超大分割WBRT。

•可采用纵向电子、光子或近距离放射治疗进行肿瘤切除瘤床推量治疗。

乳房切除术后的放疗（包括乳房重建）

•靶区包括同侧胸壁、乳房切除术的瘢痕和有指征时的淋巴引流区域。

•T3N0、高危特征患者考虑乳房切除术后的放疗，包括但不限于：年轻，和/或LVI。

•基于解剖考虑和存在乳房重建，采用光子和/或电子治疗的各种3-D技术、IMRT、VMRT等技术是合理的。

•乳房切除术后放疗的细节和剂量

►不推荐常规使用补偿膜，在炎性乳腺癌或临床病理，皮肤剂量可能不够，应该考虑使用补偿膜。

►胸壁疤痕推量10-16 Gy，每次1.8-2 Gy，分5-8次。可以加/不加补偿膜，使用电子或光子进行推量治疗。

►胸壁剂量为45-50.4 Gy，分25-28次，每次1.8-2 Gy。如果没有进行乳房重建，可以采用大分割，总剂量40 Gy，分15次，每次2.67Gy；或者42.5 Gy，分16次，每次2.66Gy。

区域淋巴结放疗

•对于锁骨旁和腋窝淋巴结的照射，很大程度要根据患者解剖情况而变化。

•当考虑行区域淋巴结放疗时，应对区域淋巴结进行轮廓勾画。了解轮廓勾画指南，请参考乳腺图谱c,d。

•放疗剂量：

►区域淋巴结照射野的剂量为45-50.4 Gy，分25-28次。

►对于尚未手术治疗的严重受累或肿大的淋巴结（即内乳或锁骨），可进行补充推量放疗。

RT联合术前或辅助全身治疗

•对于接受术前全身治疗的患者，辅助放疗是基于诊断时（术前全身治疗前）的最大疾病分期（即临床分期、病理分期、肿瘤特征）和术前全身治疗后的病

理结果。

•RT与全身治疗的顺序：

◊当有化疗指征时，化疗后放疗是很常见的。然而，

—可同时给予CMF（环磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶）和RT，或先给予CMF。

—卡培他滨应在放疗完成后给药。

—辅助奥拉帕尼应在放疗完成后给药。

◊辅助HER2靶向治疗和/或内分泌治疗可与RT同时进行。

◊现有数据表明，RT序贯或同时内分泌治疗是可以接受的。由于叠加副作用，推荐放疗结束后开始内分泌治疗。

部分乳腺加速照射(APBI)/部分乳腺照射(PBI)

•在某些的低风险早期乳腺癌患者中，APBI/PBI的局部控制率与接受标准WBRT治疗相当。但是，APBI/PBI最佳体外照射技术/分割方式对长期美容效果的影响还不确定。

►鼓励患者参加临床试验。

►NCCN专家组推荐对于符合2016ASTRO APBI/PBI指南共识声明的标准，无BRCA 1/2突变的任何患者推荐APBI/PBI。

根据2016ASTRO标准，将≥50岁，同时符合以下条件之一的患者定义为“适合”进行APBI/PBI：

 浸润性导管癌，测量≤2 cm（pT1），阴性切缘宽度≥2 mm，无LVI，ER阳性，BRCA阴性；或

 低/中度核分级，筛查检出的DCIS测量大小≤2.5 cm，阴性切缘宽度≥3 mm。

男性（出生时性别为男性）乳腺癌的特殊注意事项

•NCCN的建议已经制定，尽可能包括所有性和性别身份的个人。在本页中，术语男性和女性是指出生时分配的性别。

•乳腺癌临床试验中纳入的男性患者很少。因此，关于男性乳腺癌治疗的建议通常是从侧重于女性乳腺癌的临床试验结果中推断出来的。

•尽管男性和女性乳腺癌之间存在一些生物学和临床差异，但男性乳腺癌的治疗总体上与女性乳腺癌的治疗相似，对男性患者有以下特殊注意事项2：

►遗传学：NCCN专家组建议考虑对所有男性乳腺癌患者进行基因检测（参见NCCN遗传/家族高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌）。

►乳腺手术：从历史上看，男性乳腺癌患者更容易接受乳房切除术，而不是保乳手术。然而，越来越多的男性接受保乳手术，不断有新的数据表明，

男性保乳手术与乳房切除术的效果相当，并且是安全可行的。男性患者行保乳手术与乳房切除术的决定应依据与女性相似的标准。

►腋窝淋巴结手术：与女性一样，临床腋窝淋巴结阴性的男性乳腺癌患者应该进行SLNB。

►放疗：男性乳腺癌患者乳腺癌术后放疗的适应症与女性乳腺癌患者相同。

►分子检测的使用：关于使用分子检测评估乳腺癌男性患者的预后和预测化疗获益的数据有限2 。现有数据表明，21基因测定复发评分可为男性乳腺癌患

者提供预后信息。

►术前/辅助全身治疗：根据女性乳腺癌指南，应推荐男性乳腺癌患者接受化疗联合/不联合HER2靶向治疗。男性乳腺癌患者辅助内分泌治疗的选择包

括他莫昔芬治疗5-10年，或者如果存在他莫昔芬禁忌症，则使用GnRH类似物加芳香化酶抑制剂。在男性中，与他莫昔芬单药相比，芳香化酶抑制剂

单药辅助治疗的结局较差，可能是由于雌二醇抑制不足所致，不推荐使用。

►早期乳腺癌治疗后的随访：支持男性乳腺癌筛查的数据有限。NCCN专家组建议，在接受辅助GnRH类似物治疗的男性乳腺癌患者中，在基线和每

2年需评估一次骨密度。骨密度降低者应根据标准指南进行管理。

►晚期乳腺癌的全身治疗：男性晚期乳腺癌的治疗与女性相似；但是，当使用芳香化酶抑制剂时，应该同时使用GnRH类似物。现有数据表明，单药氟

维司群在男性中的疗效与女性相似19。新型药物如CDK4/6抑制剂联合一种芳香化酶抑制剂或氟维司群、mTOR抑制剂和PIK3CA抑制剂尚未在男性乳

腺癌临床试验中进行系统评估。然而，现有的真实世界数据表明，这些药物的疗效和安全性相似，基于主要由晚期乳腺癌女性受试者参加的研究数据

的推断，将这些药物推荐给男性患者是合理的。男性晚期乳腺癌的化疗、HER2靶向治疗、免疫治疗和PARP抑制剂的适应症和建议与女性晚期乳腺

癌相似。

绝经的定义

• 绝经是月经的永久停止，包括卵巢雌激素合成的显著和永久减少。

• 可能需要确定绝经状态以指导乳腺癌内分泌治疗的选择。

• 绝经通常是在闭经≥12 个月后作出的临床诊断。自然绝经发生在42-58 岁之间。

• 乳腺癌治疗可能会影响卵巢功能和月经。

►对于那些在化疗开始时处于绝经前和化疗引起的闭经的患者，尽管闭经，卵巢功能可能仍然完好无损，或者可能会随着时间的推移而恢复。40 岁以下患者化疗后卵巢功能恢复的可能性更高。

►他莫昔芬可能会导致闭经，但不会引起绝经前个体的绝经。

►卵巢功能抑制会导致闭经并减少卵巢雌激素的合成，而不会导致永久性绝经。

• 化疗引起的闭经或使用他莫昔芬±卵巢抑制剂的闭经仅十二个月不足以诊断绝经。促卵泡激素(FSH) 和雌二醇水平用于支持绝经的诊断；然而，缺乏明确的标准来指导解释该人群中FSH 和雌二醇。

►他莫昔芬可能会改变FSH 水平，从而限制其在确定更年期状态方面的效用。

►应连续重复FSH 和雌二醇检测，以确保化疗引起的闭经的乳腺癌患者处于绝经状态。

• 缺乏诊断乳腺癌患者绝经的循证标准。乳腺癌的临床试验使用了绝经的各种定义。确定乳腺癌患者绝经的合理标准包括以下任何一项：

►既往双侧卵巢切除术

►年龄≥60岁

►年龄＜60 岁且闭经12 个月以上且未接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或卵巢抑制治疗且雌二醇和FSH处于绝经水平

►年龄＜60 岁：化疗引起的闭经≥12 个月，FSH 和雌二醇在系列评估中处于绝经水平

►年龄＜60 岁：服用他莫昔芬，FSH 和雌二醇水平处于绝经后水平

• 在接受卵巢功能抑制的患者中无法确定绝经状态。

辅助内分泌治疗原则(用于pT1-3pN+M0)

一般原则

· 激素受体阳性(HR+)肿瘤:乳腺肿瘤可以是雌激素受体阳性(ER+)、孕激素受体阳性(PR+)或两者阳性(ER+/PR+)。见生物标志物检测原则(BINV-A)。

Ø ER+肿瘤:应采用ER检测来确定患者是否适合进行内分泌治疗。ERIHC染色1%-100%的癌症患者被认为是ER+，符合接受内分泌治疗的条件，但ER低阳性(1%-10%)亚组的疗效数据有限。ER低阳性亚组具有异质性，其生物学行为通常与ER阴性癌症相似;因此，应将内分泌治疗和额外辅助治疗的风险与获益的个体化考虑纳入决策。

Ø PR+肿瘤:ER-、PR+肿瘤患者可考虑接受内分泌治疗，但这一组的数据有限。适用于同样的说明原则，但PR应说明为阳性(如果1%-100%的细胞有核染色)或阴性(如果＜1%或 0%的细胞有核染色)。

·考虑到大多数HR+乳腺癌为ER+或ER+/PR+，而ER-/PR+肿瘤相对少见，因此在指南中，ER+和/或PR+肿瘤被称为HR+。

·辅助内分泌治疗降低风险的程度取决于:

Ø ER表达水平:低ER+表达不太可能从内分泌治疗中获益。

Ø 基因表达分析检测复发评分(RS)结果:高RS患者与低RS患者相比，从仅辅助内分泌治疗中获益相对较少。

适合卵巢抑制+内分泌治疗患者

·绝经前

·具有足够高复发风险的内分泌敏感性肿瘤，与单独使用他莫昔芬相比，额外的绝对复发减少值得额外的毒性(年轻、高级别肿瘤、淋巴结受累)

卵巢功能评估

·接受OFS时不能确定绝经状态。

·监测雌二醇和促卵泡激素(FSH)/LH水平:

Ø 如果年龄小于60岁且在辅助内分泌治疗前闭经≤12个月。

Ø 化疗后或他莫昔芬±卵巢功能抑制(OFS)后闭经。

Ø 在从他莫昔芬切换到AI后，或者停用OFS。

Ø 在接受下一剂GNRH激动剂之前，特别是45岁以下的女性。检 查雌二醇和FSH/LH水平的频率应个体化。

·AI可以刺激卵巢功能。如果使用AI时出现阴道出血，请立即联系医生 。

OFS方法

·GNRH激动剂

Ø 戈舍瑞林 3.6 mg SC Q4W或10.8 mg SC Q12W

Ø 亮丙瑞林 3.75-7.5 mg IM Q4W或11.25-22.5 mg IM Q12W

·放疗

·双侧卵巢切除术

OFS开始时间

·化疗开始时(新辅助或辅助)

·如果没有化疗计划，那么OFS应该单独开始至少1-2个周期或与他莫昔芬同时开始，直到雌二醇水平达到绝经后范围，此时可以考虑芳香化酶抑制剂。

·与RT同时开始或完成后开始。

OFS持续时间

·根据SOFT和TEXT试验，最佳5年。没有有效性或安全性数据支持延长OFS。建议患者完成至少2年的OFS (OFS+他莫昔芬组8年DFS率为85.4%，而单独他莫昔芬组为80.2%)。

·在OFS停止后希望继续接受辅助内分泌治疗的绝经前患者应使用他莫昔芬。

辅助内分泌治疗±CDK4/6抑制剂治疗

绝经前女性乳腺癌辅助内分泌治疗的推荐：

⑴ TAM 5年，→未绝经→ ± TAM 5年

⑵ TAM+OFS 5年，考虑辅助阿贝西利2年^＃→绝经→ ±AI/TAM 5年

⑶ AI+OFS 5年，考虑辅助阿贝西利2年、瑞博西尼3年^＃→ ±AI 3-5年

绝经后女性乳腺癌辅助内分泌治疗的推荐：

⑴ AI 5年，考虑辅助阿贝西利2年、瑞博西尼3年^＃→ ±AI 3-5年；

⑵AI 2-3年，考虑辅助阿贝西利2年、瑞博西尼3年^＃→ TAM 共完成5年；

⑶TAM 2～3年→AI共完成5年

⑷TAM 2～3年→AI 5年;

⑸TAM 4.5～6 年→AI 5年;

⑹TAM 4.5～6 年→TAM 5年,共10年;

⑺患者有AI禁忌或者拒绝AI或者不能耐受AI：TAM 5年 或 10年。

备注：^＃辅助CDK4/6抑制剂指征：HR阳性/HER2 阴性乳腺癌：1) 高风险乳腺癌【即术前和/或手术时确认≥4个阳性淋巴结，或术前影像学和/或手术时1–3阳性淋巴结且组织学3级，或肿瘤≥5 cm，可考虑术后阿贝西利2年联合内分泌治疗。阿贝西利＋他莫昔芬的静脉血栓栓塞发生率（4.3%）高于阿贝西利＋芳香化酶抑制剂（1.8%）。2）对于任何淋巴结转移（不包括淋巴结微转移）患者，或者淋巴结阴性且肿瘤＞5厘米，或者肿瘤大小2～5厘米且组织学2级（且基因组风险高或Ki-67≥20%）或组织学3级，可以考虑术后瑞波西利3年联合芳香化酶抑制剂治疗（1类推荐意见，首选）。值得注意的是，术后CDK4/6抑制剂已对大多接受术后/术前化疗的高风险患者进行研究；未接受化疗的患者数据有限。对于符合术后奥拉帕利（参见BINV-L）和阿贝西利或瑞波西利治疗指征的患者，用药最佳顺序及其获益尚不明确。

新辅助/辅助治疗方案

HER 2-阴性

(1)首选方案：

①剂量密集AC(阿霉素/环磷酰胺)，序贯紫杉醇，每2周一次

②剂量密集AC(阿霉素/环磷酰胺)，序贯紫杉醇，每周一次

③TC(多西他赛和环磷酰胺)

④胚系BRCA 1/2突变的肿瘤：奥拉帕利，300mg BID, 辅助放化疗后，维持治疗1年。

⑤高危（II-III期）三阴乳腺癌：术前帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇*4cycles→帕博利珠单抗+环磷酰胺+多柔比星/表柔比星*4cycles→辅助帕博利珠单抗*9cycles

⑥三阴乳腺癌，或使用紫杉烷、烷化剂和蒽环类为基础的术前化疗后仍残留病变：卡培他滨650mg/m² PO, bid, d1-28 Q28d 持续1年，或1250mg/m² PO, bid, d1-14，Q21d*6-8cycles。

(2) 其它建议方案：

①AC序贯多西他赛，每3周一次

②EC(表柔比星/环磷酰胺)

③TAC(多西他赛/阿霉素/环磷酰胺)

④三阴乳腺癌患者：

紫杉醇+卡铂

多西他赛+卡铂

(3) 某些情况下适用的方案：

①剂量密集AC(阿霉素/环磷酰胺)

②AC(阿霉素/环磷酰胺)，每3周一次(2B类证据)

③CMF(环磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶)

④AC序贯每周一次紫杉醇

⑤卡培他滨（三阴乳腺癌，辅助治疗后的维持治疗）

新辅助/辅助方案及剂量：Her2阴性

(1)首选方案：

①剂量密集AC→紫杉醇：

阿霉素60mg/m² IV，d1

环磷酰胺600mg/m² IV，d1，Q14d*4cycles

序贯：

紫杉醇175mg/m² iv 3h，d1，Q14d*4cycles

②剂量密集AC→每周紫杉醇：

AC，剂量同上， Q14d*4cycles

序贯：

紫杉醇80mg/m² iv d1、8、15，Q21d*4cycles

③TC：

多西他赛75mg/m² IV，d1

环磷酰胺600mg/m²IV，d1，Q21d*4-6cycles

④新辅助帕博利珠单抗+化疗→辅助帕博利珠单抗：

帕博利珠单抗 200mg, d1

紫杉醇80mg/m² d1、8、15

卡铂AUC 5，d1或AUC 1.5，d1、8、15，Q21d*4cycles

序贯

帕博利珠单抗+环磷酰胺+多柔比星/表柔比星（剂量同前）*4cycles

序贯

辅助帕博利珠单抗*9cycles

⑤卡培他滨1000-1250mg/m² PO, bid, d1-14 Q21d*6-8cycles

⑥奥拉帕利300mg PO bid, Q28d 共1年

(2)其它建议方案：

①AC→多西他赛：

AC剂量同前，4cycles

多西他赛100mg/m²，d1，Q21d*4cycles

②EC：

表柔比星90mg/m² d1

环磷酰胺8300mg/m² d1，Q21d*8cycles

③TAC：

多西他赛75mg/m² d1

阿霉素50mg/m² d1

环磷酰胺500mg/m² d1，Q21d*6cycles

④紫杉醇+卡铂：

紫杉醇80mg/m² d1、8、15

卡铂AUC 5或6，d1，Q21d*4cycles

紫杉醇80mg/m² d1、8、15

卡铂AUC 1.5-2，d1、8、15，Q28d*6cycles

⑤多西他赛+卡铂：

多西他赛75mg/m² d1

卡铂AUC 6 d1，Q21d*4-6cycles

(3)某些情况下适用的方案：

①剂量密集AC，Q14d*4cycles

②AC，Q21d*4cycles

③CMF化疗：

环磷酰胺100mg/m² PO，d1-14

甲氨喋呤40mg/m² IV，d1、8

5-氟尿嘧啶600mg/m² IV，d1、8，Q28d*6cycles

或

环磷酰胺600mg/m² iv，d1

甲氨喋呤40mg/m² IV，d1

5-氟尿嘧啶600mg/m² IV，d1，Q21d*8cycles

④AC→每周紫杉醇

剂量同前，AC，Q21d*4cycles→T，Q21d*4cycles

⑤卡培他滨(维持治疗)

650mg/m² PO, bid, d1-28 Q28d，持续1年

新辅助/辅助治疗方案

HER 2-阳性

(1)首选方案：

①紫杉醇+曲妥珠单抗

②TCH(多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗)

③TCHP(多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗/帕妥珠单抗)

④如果在新辅助治疗后未残留肿瘤或没有接受新辅助治疗：用“曲妥珠单抗(1类证据) ±帕妥珠单抗”1年。

⑤如果新辅助治疗后残留肿瘤：单独使用恩美曲妥珠单抗 (Ado-trastuzumab emtansine、TD-M1、曲妥珠单抗-美坦新偶联物、赫赛莱) 治疗14个周期。如果因毒性原因中断使用恩美曲妥珠单抗， 之后用“曲妥珠单抗(1类证据) ±帕妥珠单抗”完成一年的治疗。如果初始分期淋巴结阳性，用“曲妥珠单抗(1类证据) ±帕妥珠单抗”1年。

(2)某些情况下适用的方案：

①多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗

②AC序贯T+曲妥珠单抗(阿霉素/环磷酰胺序贯紫杉醇+曲妥珠单抗)

③AC序贯T+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(阿霉素/环磷酰胺序贯紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗)

④Neratinib(奈拉替尼)，仅用于辅助治疗。

⑤紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗

⑥TDM -1，仅用于辅助治疗。

(3)其它建议方案：

①AC序贯多西他赛+曲妥珠单抗(阿霉素/环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗)

②AC序贯多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(阿霉素/环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗)

③紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗

新辅助/辅助方案及剂量：Her2阳性

(1)首选方案：

①紫杉醇+曲妥珠单抗：

紫杉醇80mg/m² d1、8、15，Q21d*4cycles

曲妥珠单抗4mg/kg，第1周

序贯：曲妥珠单抗2mg/kg，Q1w*51w

或完成紫杉醇后，曲妥珠单抗6mg/kg，Q21d *13cycles，共完成1年

②TCH：

多西他赛75mg/m²，d1

卡铂AUC 6 ，d1，Q21d*6cycles

曲妥珠单抗4mg/kg，第1周

序贯：曲妥珠单抗2mg/kg，Q1w*17w

序贯：曲妥珠单抗6mg/kg，Q21d *11cycles，共完成1年

或

曲妥珠单抗8mg/kg，第1周

序贯：曲妥珠单抗6mg/kg，Q21d*16cycles，共完成1年

③TCH+帕妥珠单抗：

多西他赛75mg/m²，d1

卡铂AUC 6，d1，Q21d*6cycles

曲妥珠单抗8mg/kg，d1

帕妥珠单抗840mg，d1，Q21d*1cycles

序贯：曲妥珠单抗6mg/kg，

帕妥珠单抗 420mg，Q21d*16cycles，共完成1年

④TDM -1

3.6mg，Q21d*14cycles

(2) 其它推荐的方案：

①AC→多西他赛+曲妥珠单抗：

AC剂量同前，Q21d 4cycles

多西他赛100mg/m² d1，Q21d*4cycles

曲妥珠单抗，见上

②紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗

紫杉醇80mg/m² d1、8

卡铂AUC 6，d1，Q21d*9cycles

曲妥珠单抗8mg/kg，d1

帕妥珠单抗840mg，d1，Q21d*1cycles

序贯：曲妥珠单抗6mg/kg，

帕妥珠单抗 420mg，Q21d*16cycles，共完成1年

③AC→多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗

AC剂量同前，4cycles

多西他赛75-100mg/m²，d1，Q21d*,4cycles

曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，同前

(3)某些情况下适用的方案

①AC→TH：

AC剂量同前，4cycles

紫杉醇+曲妥珠单抗，见上

②剂量密集AC→紫杉醇+曲妥珠单抗

AC，Q14d*4cycles

序贯：紫杉醇175mg/m²，d1，Q14d*4cycles

曲妥珠单抗，Q1w*52w或Q1w*8w→Q21d *15cycles

③AC或剂量密集AC→紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗

④TC+曲妥珠单抗：

多西他赛75mg/m² d1

环磷酰胺600mg/m²，d1，Q21d*4cycles

曲妥珠单抗，同前

⑤Neratinib（奈拉替尼）

奈拉替尼120mg PO,QD, d1-7 Q21d

序贯：160mg PO,QD, d8-14 Q21d

序贯：240mg PO,QD, d15-28 Q28d

序贯：240mg,PO,QD, d1-28 Q28d*12cycles

⑥紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗

紫杉醇80mg/m² d1,Q7d*12cycles

曲妥珠单抗8mg/kg，d1

帕妥珠单抗840mg，d1，Q21d*1cycles

序贯：曲妥珠单抗6mg/kg，

帕妥珠单抗 420mg，Q21d*16cycles，共完成1年

⑦TDM -1

3.6mg，Q21d*17cycles

接受新辅助/辅助治疗的患者的其他注意事项

(1)对于接受新辅助/辅助化疗的患者，考虑头皮冷却，以降低化疗诱导的脱发发生率。含蒽环类药物方案的结果可能不太有效。

(2)辅助治疗的治疗顺序：

• 化疗和内分泌治疗应按顺序给药，化疗后给予内分泌治疗。

• 辅助奥拉帕利可与内分泌治疗同时给药。

• 有关RT与全身治疗的顺序：。

(3)HER2阳性疾病的考虑因素：

• 皮下使用的曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液可替代曲妥珠单抗。与曲妥珠单抗静脉给药相比，其用法用量不同。请勿用曲妥珠单抗和透明质酸酶-OYSK皮下注射液替代或联合使用T-DM1。

• 皮下使用的帕妥珠单抗/曲妥珠单抗/hyaluronidase-zzxf可在联合用药的任何地方替代静脉注射帕妥珠单抗和静脉注射曲妥珠单抗作为全身治疗的一部分给药。皮下使用的帕妥珠单抗/曲妥珠单抗/hyaluronidase-zzxf与静脉内产品具有不同的给药和给药说明。

新辅助治疗的原则

新辅助治疗的已知获益

•有利于保乳

•将不可手术切除的肿瘤变为可手术切除

•治疗反应在个体患者水平上提供了重要的预后信息，尤其是在TNBC或HER2阳性乳腺癌患者中

•识别复发风险较高的残余肿瘤患者，以允许术后补充辅助治疗方案，尤其是TNBC或HER2阳性乳腺癌患者。

•为基因检测留出时间

•为选择乳房切除术的患者留出制定乳房重建方案的时间

•为最终手术的延迟决策留出时间。

机会

•如果新辅助治疗后初始cN + 变为cN0，则可能允许单纯的SLNB。

•如果新辅助治疗肿瘤无反应或进展，可以有机会调整全身治疗的方案

•对于cN + 新辅助治疗后变为cN0/pN0的患者，可以减小放疗的照射野和强度

•是测试新的治疗方案和预测性生物标志物的优秀研究平台

注意事项

•如果临床分期被高估，可能会导致过度的全身治疗

•如果临床分期被低估，可能会导致放疗局部治疗不足

•新辅助治疗期间可能会出现疾病进展

新辅助治疗的适应症

•不能手术的乳腺癌患者：

(1)炎性乳腺癌（IBC）

(2)巨大或粘连的cN2腋窝淋巴结转移

(3)cN3淋巴结转移

(4)cT4肿瘤

•对于可手术的乳腺癌患者

(1)以下几种情况可首选新辅助治疗：

◊HER2阳性乳腺癌和TNBC，如果≥cT2或≥cN1

◊有保乳需求的患者且原发肿瘤较大（相对于乳房大小）

◊通过新辅助治疗可能将cN + 变为cN0的患者

(2)cT1、N0 HER2阳性疾病和TNBC可考虑术前全身治疗

• 可能延误手术的患者

不适合新辅助治疗

•原位癌成分广泛而浸润性癌范围无法准确界定的患者

•肿瘤分界不清的患者

•肿瘤不可触及或无法进行临床评估的患者

•术前全身治疗后手术切除标本的病理学评价应该包括标准化组织采样并且报告残癌负荷要素

•化疗的随机试验表明：当患者术前与术后给予相同的治疗方案时，长期预后相似。

•新辅助治疗的病理学完全缓解(pCR)与极好的无病生存期和总生存期相关，尤其是在术前完成所有治疗的情况下。对于TNBC，病理缓解和长期预后之间的相关性最强，其次是HER2阳性乳腺癌，ER阳性乳腺癌的相关性最低。

•许多化疗方案在新辅助治疗中有效。一般而言，辅助治疗推荐的化疗方案均可以考虑在新辅助治疗中使用。参见术前/辅助治疗方案(BINV-L)。

•对于存在合并症或基于临床特征和/或基因组标记的低风险生物学特性的luminal型ER阳性乳腺癌患者可考虑术前单独内分泌治疗。

•HER2阳性乳腺癌患者应接受术前联合曲妥珠单抗全身治疗。对于≥T2或≥N1、HER2阳性早期乳腺癌患者，可在术前给予含帕妥珠单抗的方案。参见术前/辅助治疗方案(BINV-L)。

•一些研究表明，术前化疗可能会导致肿瘤局部复发风险的增加。这些研究中提供的化疗方案并非是标准方案，未包括靶向治疗，也没有使用现代影像技术，部分使用非标准的局部治疗方案。应注意遵循BINV-12和BINV-14中概述的程序，以确保适当的局部治疗。并非所有患者都适合接受新辅助

治疗。新辅助治疗开始前，准确的临床分期至关重要。参见术前全身治疗：乳房和腋窝淋巴结评价(BINV-12）

•在新辅助治疗期间，应通过临床检查和影像学检查（见BINV-13的脚注uu）常规评估肿瘤缓解情况。最好在手术前完成标准治疗方案。如果术前未完成所有的预期治疗，则可在辅助治疗中给予完成剩余治疗。新辅助治疗期间出现疾病进展的可手术乳腺癌患者可给予更换其他全身治疗方案，或在认为可切除的情况下进行手术。局部治疗原则应与接受辅助全身治疗的患者采取相同的方式。

ER和/或PR阳性乳腺癌复发或IV期乳腺癌的系统治疗

ER和/或PR阳性、HER 2-阴性和绝经后或接受卵巢消融或抑制的绝经前患者

(1)首选方案：一线治疗

①芳香化酶抑制剂+CDK 4/6抑制剂(玻玛西尼、帕博西尼、瑞博西尼)(1类证据)

②氟维司群+CDK 4/6抑制剂(玻玛西尼、帕博西尼、瑞博西尼)(1类证据)

(2)首选方案：二线治疗和后续治疗

①氟维司群+CDK 4/6抑制剂(玻玛西尼、帕博西尼、瑞博西尼)(如果先前没有用过CKD 4/6抑制剂) (1类证据)

②对于PIK3CA或AKT1或PTEN突变肿瘤，见附加的靶向治疗选择(见BIN V-R)

③依维莫司+内分泌治疗(依西美坦、氟维司群、他莫昔芬)

(3)其它推荐方案：一线治疗和/或后线治疗

①选择性ER受体下调剂（氟维司群，ESR1突变的靶向药物）

②选择性ER下调剂(氟维司群，1类证据)±非甾体类芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、来曲唑)(1类证据)

③非甾体类芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、来曲唑)

④选择性雌激素受体调节剂(他莫昔芬或托瑞米芬)

⑤甾体类芳香化酶抑制剂(依西美坦)

(4)某些情况下适用的方案：后线治疗

①醋酸甲地孕酮

②乙炔雌二醇

③阿贝西利(abemaciclib)

④靶向治疗

ER和/或PR阳性、HER 2-阳性和绝经后或接受卵巢消融或抑制的绝经前患者

①芳香化酶抑制剂±曲妥珠单抗

②芳香化酶抑制剂±拉帕替尼

③芳香化酶抑制剂±拉帕替尼+曲妥珠单抗

④氟维司群±曲妥珠单抗

⑤他莫西芬±曲妥珠单抗

ER和/或PR阳性、HER 2-阴性有内脏危象，或内分泌治疗耐药的复发或IV期乳腺癌

ER和/或PR阴性、HER 2-阳性复发或IV期乳腺癌

靶向治疗方案

(1)首选方案：

①Alpelisib(阿培利司, PIK3CA靶向药)+氟维司群:

Alpelisib 300mg PO QD；

氟维司群500mg IM d1、15, Q28d

接着给予氟维司群 500mg IM d1, Q28d，直至出现疾病进展或出现无法接受的毒性

②Capivasertib(卡帕塞替尼) +氟维司群:

Capivasertib 400mg PO, bid, d1-4, d8-11, d15-18, d22-25, 氟维司群同上，Q28d

③dostarlimab-gxly(多塔利单抗, PD-1抑制剂) ：500mg iv, d1, Q21d,第1-4周期；1000mg iv, d1, Q42d,第5周期以后。

④Elacestrant (艾拉司群,雌激素受体降解剂): 345mg PO, QD, d1-28

⑤奥拉帕利300mg PO bid, Q28d

⑥Talazoparib（他拉唑帕尼,PARP抑制剂） 1mg PO qd, Q28d

⑦阿替利珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇

阿替利珠单抗840mg d1,15

白蛋白结合型紫杉醇100mg/m² d1，8，15，Q28d

(2)某些情况下适用的方案：

①拉罗替尼100mg PO bid

②恩曲替尼600mg PO qd

③Selpercatinib (塞普替尼，RET抑制剂)：

体重小于50kg, 120mg PO bid；

体重大于50kg, 160mg PO bid

④帕博丽珠单抗 200mg d1, Q21d，或400mg d1, Q42d

⑤帕博丽珠单抗+化疗

复发或Ⅳ期(M1)乳腺癌的系统治疗方案 HER 2-阴性：方案及剂量

(1)首选方案：

①蒽环类：阿霉素 60-75mg/m² d1，Q21d；或20mg/m² d1、8、15，Q28d

脂质体阿霉素 50mg/m² d1，Q28d

②紫杉类：紫杉醇 175mg/m² d1，Q21d；或80mg/m² d1、8、15，Q28d

③抗代谢药：卡培他滨1000-1250mg/m² PO, bid, d1-14 Q21d

卡培他滨1500mg/m² PO, bid, d1-7，d15-21 Q28d

吉西他滨800-1200mg/m² d1、8、15，Q28d

④微管抑制剂：长春瑞滨25mg/m² d1、8、15，Q21d；或20-35mg/m² d1、8，Q21d；

或25-30mg/m² d1、8、15，Q28d

艾日布林1.4mg/m² d1、8，Q21d

(2)其它建议方案：

①环磷酰胺50mg PO, QD， d1-21 , Q28d

②多西他赛60-100mg/m² d1，Q21d；或35mg/m² 每周一次，持续6周，休息2周，Q8W

③白蛋白结合型紫杉醇100mg/m²或125mg/m² d1、8、15，Q28d；

或260mg/m² d1，Q21d

④表柔比星60-90mg/m² d1，Q21d

⑤伊沙匹隆 40mg/m² d1，Q21d

(3)某些情况下适用的方案：

①AC(阿霉素/环磷酰胺) ：ADM或THP 60mg/m² d1; CTX 600mg/m²,d1, Q21d

②EC(表柔比星/环磷酰胺) ：EPI 75mg/m² d1; CTX 600mg/m²,d1, Q21d

③CMF : 环磷酰胺100mg PO, QD， d1-14; 甲氨蝶呤 40mg/m² d1、8; 氟尿嘧啶600mg/m² d1、8, Q28d

④多西他赛/卡培他滨：75mg/m² d1; 卡培他滨950mg/m² PO, bid, d1-14, Q21d

⑤GT(吉西他滨/紫杉醇)：紫杉醇 175mg/m² d1，Q21d

吉西他滨1250mg/m² d1、8（第1天紫杉醇后），Q21d

⑥吉西他滨/卡铂：吉西他滨1000mg/m² d1、8；卡铂，AUC 2, d1、8, Q21d

⑦卡铂+紫杉醇：紫杉醇 175-200mg/m² d1；卡铂，AUC 6, d1，Q21d；

或紫杉醇 100mg/m² d1、8、15；卡铂，AUC 2, d1、8、15，Q21d

⑧卡铂+白蛋白结合型紫杉醇：卡铂，AUC 2, d1、8；白紫125mg/m² d1、8，Q21d；

(4)三阴乳腺癌患者见前面

复发性不可切除（局部或区域）或IV期(M1)疾病的全身治疗方案

接受全身HER2靶向治疗的患者的其他考虑

• 由于医学上的需要（即过敏反应），可使用其他紫杉烷（即多西他赛、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇）替代某些的患者。如果替代每周紫杉醇或多西紫杉醇，则白蛋白结合型紫杉醇的每周剂量不应超过125 mg/m²。

• 对于接受化疗的患者，考虑头皮冷却，以降低化疗导致的脱发的发生率。可能对含蒽环类治疗方案疗效较差。

• FDA批准的生物类似药是曲妥珠单抗的合适替代品。

• 曲妥珠单抗和透明质酸酶皮下注射液可替代曲妥珠单抗。与曲妥珠单抗静脉给药相比，其用法用量不同。不能用曲妥珠单抗和透明质酸酶皮下注射液替代或联用TDM-1。

• 帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和hyaluronidase-zzxf皮下注射液可替代帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的静脉注射液联合给药作为全身治疗的一部分。用于皮下给药的帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和hyaluronidase-zzxf注射液与静脉给药产品的用法用量不同。

• 既往接受过化疗加曲妥珠单抗但无帕妥珠单抗的方案治疗转移性乳腺癌的患者可考虑接受含曲妥珠单抗加帕妥珠单抗联合或不联合细胞毒药物治疗（如长春瑞滨或紫杉）的一线治疗。需要进一步的研究来确定抗HER2治疗的理想测序策略。

• 对于脑转移的治疗，参见NCCN中枢神经系统癌症指南。