腕部下尺桡关节损伤 DRUJ之三  中晚期三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤 SEO 法肌腱移植重建

SEO 报道 掌长肌腱移植重建背侧下尺桡韧带的解剖结构，疗效满意，下尺桡关节稳定，腕部疼痛缓解。电镜随访，6个月移植肌腱再血管化，纤维结构重建，接近于正常韧带组织。是治疗不合并下尺桡关节炎的陈旧性DRUJ脱位的首选治疗。

一、手术方法

❶在5、6腕背伸肌鞘管之间，从尺骨茎突水平向近端做长4cm的切口。切开第5伸肌鞘管（小指固有伸），但保留远端部分，牵开小指固有伸肌腱。切开第5间隙底，显露桡尺远侧关节。

（注：腕背间隔六个：1拇长展及拇短伸；2桡伸腕长短；3拇长伸；4伸指总及示指固有伸；5小指固有伸；6尺侧腕伸）

在DRUJ（桡尺远侧关节）关节囊上切取一 L 型组织瓣，其中一臂沿桡骨乙状切迹背侧缘，另一臂在平行于桡尺背侧韧带所在位置的近端。

向近端及内侧（尺侧方向）牵开关节囊瓣，显露桡尺远侧关节表面和和残留的TFCC近侧面。以探查TFCC的完整性以及修复的可能性。

显露TFC

清除尺骨陷窝内的疤痕或失活组织；如果桡尺远侧韧带断裂，TFCC撕裂不可修复，则取掌长肌腱或跖肌腱移植。

❷剥离乙状切迹背侧缘处的骨膜以备钻孔作骨隧道。

骨隧道定位：月骨窝近端3mm，桡骨乙状切迹桡侧5mm。

在透视下用2-4mm空心钻头的导针平行于月骨窝关节面与乙状切迹的表面，从背侧穿至掌侧，3.5mm空心钻头作骨隧道。

制作骨隧道

❸在尺骨远端隐窝和尺骨颈之间之间作一斜行隧道。为了显露隐窝，应该屈曲腕关节，将残留的TFCC牵向远端。

导针经隐窝进入，从ECU（尺侧腕伸肌腱）掌侧的尺骨颈穿出。透视证实导针位置合适，用3.5mm空心钻头从近端的尺骨颈向远端的隐窝作骨隧道。

（注意：置导针时前臂位于中立位，如果前臂旋前或旋后位置钻孔，则尺骨颈出口位置偏前或偏后）

❹从腕掌侧横纹向近端在尺神经血管束和指屈肌腱之间作3cm纵向切口，显露桡骨骨隧道掌侧出口。将神经血管束拉向尺侧，屈肌腱拉向桡侧以显露隧道掌侧出口。

❺切取掌长肌腱或跖肌腱、伸趾肌腱或FCU（尺侧腕屈肌）FCR（桡侧腕屈肌）的腱束。由于FCU腱束可以从用于重建手术的掌侧入路中切取，并且可以获得很长的移植肌腱，因此作者首选FCU肌腱（尺侧屈腕肌腱）。

❻肌腱移植步骤

1）切取掌长肌腱或跖肌腱、伸趾肌腱或FCU（尺侧腕屈肌）FCR（桡侧腕屈肌）的腱束，将取线器由背侧向掌侧穿过骨隧道，将移植肌腱一端由掌侧经隧道拉回至背侧。

2）在尺骨头和三角纤维软骨复合体残留部位上，用一把直血管自背侧至掌侧穿过（TFC近端）。将直血管钳穿过桡尺远侧关节掌侧关节囊。夹住移植肌腱掌侧端将其拉入尺腕关节，位于三角纤维软骨复合体残留组织近端。注意不要夹持其他肌腱、神经及血管组织。

至此移植肌腱的两端均位于背侧手术入路内。

3）使用肌腱引导器将肌腱移植物的两端通过尺骨远端的骨通道，自尺骨窝将移植物通过骨通道穿过至尺骨颈近端骨皮质。（肌腱移植物位于TFC近端穿过尺骨凹）

移栽肌腱穿过桡骨远端骨孔后，在钢丝导引下准备穿过尺骨远端骨孔。

4）在尺骨颈（尺侧腕伸肌腱掌侧），在尺侧腕伸肌腱鞘下自桡侧至尺侧、经过尺骨背侧，穿过一把血管钳。用此钳夹住移植物一端，在尺侧腕伸肌腱鞘下，进入背侧切口。（移植肌腱穿出尺骨颈预留的短头）

5）在背侧切口，桡尺骨之间，尺骨颈周围，深至尺侧腕屈肌，穿过一把中号直角钳至尺骨颈掌侧中间部（尺侧）来牵引肌腱移植物另一端即预留的长头，自掌侧至背侧尺骨颈周围牵拉肌腱移植物长头至背侧切口。

示意图：肌腱移植物的两端此时应该位于背侧切口和尺骨颈。（穿过尺骨颈的移植肌腱预留长头环绕尺骨颈，自掌侧向背侧穿出）

6）肌腱移植物的两端此时应该位于背侧切口和尺骨颈，（穿过尺骨颈的移植肌腱预留长头环绕尺骨颈，自掌侧向背侧穿出）

前臂中立位，拉紧肌腱移植物的两侧端，并且用手压紧桡尺远侧关节。在尺骨颈部位移植物两端固定一“半结”。使移植物保持最大紧张度，用3-0韧带线在半结部位缝合肌腱移植物两端。

示意图

❼3-0线逐层闭合桡尺远侧关节背侧关节囊和伸肌支持带。保留桡尺远侧关节囊上的小指伸肌于皮下组织。逐层闭合掌侧切口。

二、康复

❶前臂旋后位（旋前型）2枚2mm克针固定尺桡骨，长臂石膏固定6周。

防止旋转的腕前臂支具再固定4周。

❷10周后开始康复训练，主动活动腕关节及前臂旋转活动，避免被动锻炼！

❸4-6个月可以逐渐进行腕关节旋后和旋前锻炼。

6个月内避免提重物和施加挤压载重负荷。

SEO报道此方法效果较理想，握力可以恢复到健侧的2/3以上，恢复原来工作。手术后前臂旋前、旋后功能恢复接近正常。

三、临床病例

临床病例五（2021年）

xx 女 xx岁 职业医生 诊断：右下尺桡关节分离，陈旧右腕TFCC复合体损伤3年，2021.8.7 “SEO 法肌腱移植重建下尺桡韧带”，3年后随访恢复原工作，疗效评定优。

TFCC复合体损伤

腕下尺桡关节分离

TFCC复合体形态信号异常

切取掌长肌腱

桡骨远端骨隧道定位：月骨窝近端3mm，桡骨乙状切迹桡侧5mm。 尺骨远端定位：在尺骨远端隐窝和尺骨颈之间作一斜行隧道。

桡尺远侧关节复位后用电钻将直径2.0mm的2枚克氏针距尺骨远端1.5cm、2cm处垂直钻入，固定远侧尺桡关节。

前臂中立位，拉紧肌腱移植物的两侧端，并且用手压紧桡尺远侧关节，复位后用电钻将直径2.0mm的2枚克氏针距尺骨远端1.5cm、2cm处垂直钻入，固定远侧尺桡关节。

使移植物保持最大紧张度，用3-0韧带线在半结部位缝合肌腱移植物两端。

远侧尺桡关节复位固定，可见桡骨远端穿过肌腱的骨孔，恰好位于关节面近侧3mm，乙状切迹桡侧5mm。

手术后三年：疗效评定优

背伸

屈腕旋前

旋后

四、本课题组疗效评定标准：

优：前臂旋转活动范围与健侧相似无疼痛，腕部屈伸尺桡活动接近正常，握力接近正常。

良好：前臂旋转活动受限＜ = 25%，负重时轻微疼痛，腕部活动范围较手术前明显改善，活动范围达到健侧的75%，握力达到健侧的75%。

一般：与健侧比较前臂旋转活动受限＜ = 50%，腕部活动＜ = 50%，活动时轻微疼痛，握力达到健侧50%。

差：前臂旋转与腕部活动范围受限＞50%，活动时疼痛，握力为健侧的25%以下。

小结：

1、手术适应证为不合并下尺桡关节炎的陈旧性DRUJ脱位的首选治疗方法。

2、桡尺骨远端骨隧道定位准确，1.2mm克针定位，3.5空心钻头钻孔。

3、移植肌腱尽可能长，尽可能用取腱器切取，减少切口与疤痕。

4、移植肌腱置妥后，进行远侧尺桡关节复位，前臂旋后位2.0克针固定尺桡骨远端。（旋前型）

5、拉紧移植肌腱，使其保持最大紧张度，用3-0韧带线在半结部位缝合肌腱移植物两端。

6、定期复查，注重康复训练。

山西医大二院骨科显微手外科专业组

2024年10月30日于太原

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