腕关节损伤

误区一：TFCC是“关节骨软骨”还是“韧带”？误区二：TFCC是否仅维持尺腕关节的稳定性？误区三：所有创伤性TFCC损伤均可首选保守治疗？误区四：创伤性TFCC损伤保守治疗均可以取得满意的效果？误区五：创伤性TFCC损伤保守治疗是否可以用短臂支具固定？误区六：PRP是否可以有效的治疗创伤性TFCC损伤？误区七：冲击波是否可以有效的治疗创伤性TFCC损伤？误区八：无论保守治疗还是手术治疗，别忽视康复训练的重要性？

TFCC是维持远端桡尺关节(DRUJ)及尺腕关节稳定的重要结构。三角纤维软骨复合体这一术语同时囊括了其组织结构和解剖形态。TFCC损伤的诊断应由病史、查体和影像学检查结果3部分组成。查体：尺骨小凹（ulnarfovea）区的疼痛或压痛，BallottementTest（冲击试验）用于评估远端桡尺韧带完整性的试验，TFC研磨或挤压试验，旋后抬举试验，MRI：是诊断TFCC损伤的首选诊断工具。通过冲击试验来确定。冲击试验方法：用于评估远端桡尺韧带完整性的试验。检测者坐在受伤者对面，受伤者的肘部放置于桌子上，前臂旋转至中立位，腕关节处于中立位，手指指向天花板。检测者用一只手握住桡骨远端或腕关节的桡侧，另一只手握住尺骨远端，一只手固定桡骨远端，另一只手反复来回活动尺骨远端。桡骨远端和尺骨之间移动的幅度和疼痛程度比对侧明显增大，提示TFCC损伤。正常情况下，中立位，尺骨移位5mm；旋前、旋后位，尺骨没有移位。若发生移位提示TFCC损伤。①大多数有症状不伴有DRUJ不稳定的创伤型TFCC损伤首选保守治疗。②保守治疗方法：腕关节旋后位，过肘长臂石膏固定4周；之后改为前臂的短臂石膏固定2周。支具固定6周后，功能康复练习6周。TFCC损伤的患者，受伤后3周内（从受伤的当天算，受伤时间不超过3周），接受保守治疗，总体成功率大约58%。若受伤时间超过3周，TFCC撕裂的部位和止点处形成瘢痕组织，一般4周左右TFCC止点处的瘢痕组织完全形成，此时再选择保守治疗几乎无任何效果。TFCC损伤的时间超过4周再进行保守治疗成功率极低。①TFCC损伤不伴有远端桡尺关节不稳定的患者总体成功率是58%。其中，创伤性TFCC撕裂的患者，不论DRUJ的稳定性如何，应用过肘长臂支具固定（标准正规的保守治疗）的成功率是75%；短臂支具固定的成功率是29%。②TFCC损伤不伴有远端桡尺关节不稳定患者经保守治疗，在受伤后6个月完全恢复的比率是30%，在受伤后1年完全恢复的比例是50%。①创伤型TFCC损伤，没有进行正规的保守治疗，且受伤时间已经超过3周，腕关节仍有疼痛者②经过3个月的保守治疗无效的创伤型TFCC撕裂③运动员发生的创伤型TFCC撕裂且疼痛明显者④创伤型TFCC撕裂伴有DRUJ不稳定的患者⑤《创伤性腕三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤的治疗原则》①TFCC损伤患者在进行关节镜手术治疗后，需要腕关节旋后位、过肘长臂石膏固定4周；之后改为腕关节短臂石膏固定2周。②拆掉支具后，立即按照医生要求循序渐进的进行功能康复训练，一般康复训练6周左右。③TFCC损伤的治疗：关节镜下缝合撕裂TFCC是治疗的第一步，系统的、正规的功能康复训练是TFCC损伤治疗的第二步，也是治疗最为关键的治疗。关节镜手术只是TFCC损伤治疗的开始。只有系统的正规的功能康复训练才能取得良好的功能和效果，否则效果很差。TFCC损伤后功能康复训练方法参见《腕关节疾病或三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤康复计划与方法》。①经过系统的、正规的康复训练，一般在术后3个月左右能够恢复到没有受伤之前九成左右的功能。参见经典案例：《TFCC损伤经关节镜微创缝合后随访3个月的临床效果》。②一般术后6个月以后可以进行高强度的体育锻炼和高强度的工作。当TFCC深支完全撕裂（图2），常常会引起远端尺桡关节的不稳定，逐渐疾病的进展，远端尺桡关节的不稳定会进行性加重，严重者常常会出现尺骨撞击综合征（图3）。当出现尺骨撞击综合征时，仍然不治疗，常常会引起下尺桡关节骨关节炎（图4），月骨和三角骨囊性病变，滑膜炎，伸肌腱断裂（图5）等，腕关节疼痛会进行性加重，腕关节功能会丧失（图6）。

国际腕关节外科学会主办的《腕关节外科杂志》（JournalofWristSurgery）于2024年05月在线出版的《尺骨撞击综合征的诊断和治疗指南2024版》GuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofUlnarImpactionSyndrome(2024)尺骨撞击综合征（Ulnarimpactionsyndrome,UIS）是一种以腕关节尺侧压力增高有关的退变性疾病，系尺骨头反复冲撞三角纤维软骨体、月骨和三角骨近侧关节面所致，以腕关节肿胀、疼痛、活动受限为主要表现。UIS的诊断应由病史、查体和影像学检查结果3部分组成。对缺乏影像学支持的病例不考虑尺骨撞击综合征。腕关节标准正侧位、应力正侧位X线片和MRI是诊断尺骨撞击综合征最主要的影像学检查。查体：腕关节尺侧压痛，腕关节尺偏时疼痛加重，旋前旋后腕关节挤压TFCC可出现疼痛或捻发音（TFCC挤压试验阳性）。X线：见尺骨呈正变异，月骨近端关节面尺侧半不光滑或有小凹陷，软骨下骨硬化或囊性变，偶尔可见月三角骨分离。MRI：T2象可见尺骨和月骨相对面的骨髓水肿信号，TFCC中央部变薄甚至穿孔。①腕关节标准正位投照体位是肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，前臂和腕关节后前中立位；标准侧位投照体位是肩关节中立位，肘关节屈曲90°，前臂和腕关节中立位。②鉴于动态尺骨正变异也可以引发尺骨撞击综合征，建议用X线检查诊断尺骨撞击综合征时，受检者最好是强力握拳，腕关节尺偏，前臂旋前，以求最大程度的正变异。保守治疗常常作为尺骨撞击综合征的首选治疗方案。经过3个月保守治疗，大约一半的病人腕关节疼痛症状会改善。患者出现以下症状者：①腕关节尺侧疼痛6个月或伴有严重的临床症状②合并下尺桡关节不稳①尺骨短缩截骨治疗尺骨撞击综合征疗效确切，常常作为治疗UIS的常规方案。②当下尺桡关节（DRUJ）呈反斜（逆匹配）型，应用USO需慎重考虑。③建议将内固定钢板（锁定或非锁定加压钢板）放置于尺骨掌侧面。④缺点：创伤大，切口长，恢复慢，截骨不愈合率高。①建议将Wafer/关节镜下尺骨远端薄饼式切除术应用于尺骨正变异≤2mm的尺骨撞击综合征②当截骨长度≥3mm时，不建议使用Wafer/AWP①截骨短缩长度≤5mm的尺骨撞击综合征②使用2枚顺行埋头加压空心螺钉固定尺骨头①尺骨短缩后下尺桡关节（DRUJ）仍有不稳定的病例，建议联合行TFCC小凹修复以恢复DRUJ稳定性②不建议单独应用TFCC修复治疗UISSauve-Kapandji手术是拯救腕关节功能的手术方式①尺骨短缩截骨（USO）：短臂石膏托固定4周，术后第5周开始康复训练②Wafer手术：短臂石膏托固定2周，术后第3周开始康复训练③尺骨干骺端短缩截骨（DMUSO）：短臂石膏托4周，更换为腕托继续固定，康复在术后第4周开始①以上文字内容源自：国际腕关节外科学会主办的《腕关节外科杂志》于2024年05月在线出版的《尺骨撞击综合征的诊断和治疗指南2024版》（XuW,HoPC,NakamuraT,etal.GuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofUlnarImpactionSyndrome(2024)[J].JournalofWristSurgery,2024.DOI:10.1055/s-0044-1787156.）链接：https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0044-1787156②以上图片内容全部是本人手术图片。

患者，女，37岁，右腕关节尺侧不明原因疼痛1年余。患者自述在日常生活中无法拧毛巾和矿泉水瓶盖。查体：患侧腕关节尺侧小凹压痛，TFC研磨试验（+），TFC挤压试验（+），旋后抬举试验（+），冲击试验（+），腕关节尺偏、桡偏、掌屈、背伸、旋前、旋后和健侧手对比无明显差异。无尺骨正变异和尺骨半脱位表现。诊断：右腕关节TFCC损伤。腕关节镜微创缝合TFCC，优势：切口小，创伤小，术后愈合快。可吸收缝合线缝合皮肤。腕关节镜微创缝合TFCC术后77天患者表现，期间经过长臂支具固定4周，短臂支具固定2周，正规康复训练5周，患者自述腕关节功能恢复的非常满意。现展示如下：我个人认为：腕关节TFCC损伤经过正规治疗会取得满意的结果。参见《治疗原则和康复计划》①创伤性腕三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤的治疗原则②腕关节疾病或三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤康复计划与方法

腕关节三角纤维软骨复合体（TFCC）位于尺骨和近排腕骨（月骨和三角骨）之间，维持远端桡尺关节及尺腕关节稳定的重要结构。三角纤维软骨复合体这一术语同时囊括了其组织结构和解剖形态。TFCC在腕骨和尺骨之间传递轴向载荷,并稳定尺侧列的腕骨。1、如何确认自己TFCC损伤后是否伴有远端桡尺关节不稳定？可以通过Ballottement试验双侧对比检查来确定。Ballottement试验方法：用于评估远端桡尺韧带完整性的试验。检测者坐在受伤者对面，受伤者的肘部放置于桌子上，前臂旋转至中立位，腕关节处于中立位，手指指向天花板。检测者用一只手握住桡骨远端或腕关节的桡侧，另一只手握住尺骨远端，一只手固定桡骨远端，另一只手反复来回活动尺骨远端。桡骨远端和尺骨之间移动的幅度和疼痛程度比对侧明显增大，提示TFCC损伤。双侧腕关节对比查体，正常情况下，中立位，尺骨移位5mm；旋前、旋后位，尺骨没有移位。若发生移位提示TFCC损伤。尺骨移位在5～10mm之间属于中度损伤，超过10mm属于严重损伤。（引自：①AtzeiA.Newtrendsinarthroscopicmanagementoftype1BTFCCinjurieswithDRUJinstability.JHandSurgEurVol.2009,34:582–91）2、大多数有症状不伴有远端桡尺关节不稳定的创伤性TFCC损伤首选保守治疗。（1）创伤性TFCC损伤的最佳保守治疗的时间窗口答：受伤后4周内保守治疗的成功率最高，之后由于撕裂的TFCC处有瘢痕组织形成，导致保守治疗成功率降低。（2）标准保守治疗方法：腕关节旋后位（手心向上），过肘长臂石膏固定4周，之后改为腕关节的短臂石膏固定2周。支具固定6周后，功能康复练习6周。视频1：TFCC损伤动力性支具可以直接固定6周（3）功能康复锻炼方法：具体功能康复练习计划及方法参见《腕关节疾病或三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤康复计划与方法》。（4）保守治疗成功率3、腕关节镜手术治疗（1）适应症①经过3个月的非手术治疗无效的创伤性TFCC撕裂；②运动员发生的创伤性TFCC撕裂且疼痛明显者；③创伤性TFCC撕裂伴有远端桡尺关节不稳定的患者；④错过最佳保守治疗期的创伤性TFCC损伤；（引自：①GeisslerWB.TreatmentofTriangularFibrocartilageComplexInjuries.In:WolfeSWed.Green’sOperativeHandSurgery.7ed.Philadelphia:Elsevier,2017:677.②ShapiroLM,YaoJ.TriangularFibrocartilageComplexRepair/Reconstruction.HandClin.2021Nov;37(4):493-505.PMID:34602129.）（2）功能康复锻炼腕关节TFCC损伤的治疗，腕关节镜手术只是治疗的第一步，手术的目的仅仅经骨隧道把撕裂的韧带缝合上。功能康复训练是TFCC损伤治疗的第二步，也是最为关键的一步，决定腕关节功能恢复至何种程度的一步。功能康复训练好，后期腕关节功能就恢复的好；功能康复训练若偷懒，后期很难取得满意的结果。功能康复训练需要科学合理的方法进行训练。具体功能康复练习计划及方法参见《腕关节疾病或三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤康复计划与方法》。本治疗原则最终解释权归山东大学第二医院手足外科。

腕关节TFCC损伤的治疗，腕关节镜手术只是治疗的第一步，手术的目的仅仅经骨隧道把撕裂的韧带缝合上。功能康复训练是所有腕关节疾病治疗的第二步，也是最为关键的一步，决定腕关节功能恢复至何种程度的一步。功能康复训练好，后期腕关节功能就恢复的好；功能康复训练若偷懒或不及时，后期很难取得满意的效果。功能康复训练需要科学合理的方法进行训练，本功能康复训练方法是在无数患者失败的经验基础上，参考国外相关功能康复训练的文献，结合我们的临床经验，总结归纳推荐的科学的、合理的、系统的康复训练方法。1、选用肘关节可以屈伸活动，腕关节和前臂旋后位固定的支具（图1-1，视频0）——TFCC动力性支具视频0：TFCC损伤动力性支具（1）肩关节、肘关节、掌指关节和指间关节：主动和被动的全范围训练（2）腕关节禁止掌屈、背伸、旋前、旋后、桡偏、尺偏功能康复训练2、选用肘关节不可以屈伸活动，腕关节和前臂旋后位固定的支具（图1-2）——TFCC非动力性支具（1）屈肘75°～85°，前臂旋后位过肘长臂支具固定4周（2）主动或辅助下做肩关节各方向运动，前屈-后伸-内收-外展；掌指关节、指间关节可做屈、伸全范围训练。5分钟/次，3次/日（早、中、晚各1次）（3）从手术（受伤）后第22天开始（第4周第1天），可在腕关节不旋转的前提下，拆下支具做肘关节的完全屈伸活动（训练方法如视频1，3分钟/次，2天一次），预防肘关节僵硬，练后立马佩戴支具。视频1：肘关节屈伸功能训练方法1、选用肘关节可以屈伸活动，腕关节和前臂旋后位固定的支具——TFCC动力性支具（1）肩关节、肘关节、掌指关节和指间关节：继续主动和被动的全范围训练（2）取下TFCC动力性支具，腕关节可以进行掌屈、背伸、桡偏、尺偏功能康复训练，禁止旋前、旋后或旋转功能康复训练，功能训练结束后再次佩戴支具。（3）腕关节掌屈、背伸功能康复练习方法（视频2，视频3），以腕关节主动屈伸时疼痛为度，且持续5秒（从1001,1002，数到1005，即为5秒）。每日1组，每组3分钟，每组屈伸活动5次。锻炼结束后继续佩戴支具。视频2：佩戴短臂支具期间，腕关节屈腕功能训练视频3：佩戴短臂支具期间，腕关节伸腕功能训练2、选用肘关节不可以屈伸活动，腕关节和前臂旋后位固定的支具——TFCC非动力性支具（1）第4周结束后更换腕关节短臂支具（图2），继续固定2周。（2）肩关节、掌指关节和指间关节：主动和被动的全范围训练（3）肘关节：主动和被动全范围的屈伸训练（4）取下短臂支具，腕关节可以进行掌屈、背伸、桡偏、尺偏功能康复训练，禁止旋前、旋后或旋转功能康复训练，功能训练结束后再次佩戴支具。腕关节掌屈、背伸功能康复练习方法同视频2和视频3。备注：固定期和半固定期时，训练要适量，支具不可移位此期腕关节处于僵硬状态，不在佩戴任何支具，进行功能康复练习。锻炼强度和频率：在耐受的情况下可尽量延长训练时间，每天早、中、晚各进行1次，共三次，每次20～30分钟。目标：争取用3周左右的时间达到正常功能的一半，6周左右的时间锻炼至基本正常水平。1、肩、肘、手指此时活动应不受限，若运动达不到正常角度需继续上述训练。手部可用握力计，最小力量开始训练手部握力。2、被动前臂旋转训练（注意：前臂旋前、旋后可往复训练）（1）前臂旋前（手心向地面）：上臂紧贴身体一侧，屈肘90度，前臂旋转至掌心向下，主动活动受限时由健侧手辅助旋转，达到最大耐受维持10秒，后健侧松手患侧继续在最大角度维持10秒，后回到中立位（图3，视频4）。5次/组，5组/日。视频4：前臂旋前功能训练方法（2）前臂旋后（手心向天空，早期支具固定的位置）：上臂紧贴身体一侧，屈肘90度，前臂旋转至掌心向上，主动活动受限时由健侧手辅助旋转，达到最大耐受维持10秒，后健侧松手患侧继续在最大角度维持10秒，后回到中立位（图4，视频5）。5次/组，5组/日。视频5：前臂旋后功能训练方法3、腕关节屈伸训练（1）屈腕功能训练：方法一（图5，视频6）：坐位屈肘，健侧手抓住患侧手背向掌心用力，使屈腕达到最大角度，维持10秒，后健侧手放松，患侧手继续维持10秒，回到中立位。5次/组，5组/日。视频6：屈腕功能训练方法一方法二（视频7）：患者取坐位，前臂置于桌面，腕关节置于桌边，主动屈腕受限时，健侧手抓住患侧手辅助屈腕至最大角度（疼痛为度），维持手腕此角度屈曲10秒，松开健侧手，继续主动维持此屈曲角度10秒，回到中立位置。5次/组，5组/日。视频7：屈腕功能训练方法二（2）伸腕功能训练方法一：患者先坐位，前臂置于桌面，身体缓慢站立，手掌始终与桌面紧密贴合在一起，当前臂抬高一定角度受限时，健侧手掌置于患侧手背，用力压住患侧手背，身体完全站立，直至前臂完全抬高，腕关节达到最大背伸角度，维持此角度10秒，松开健侧手，继续维持此角度10秒，回到初始位置。5次/组，5组/日。视频8：伸腕功能训练方法一方法二：患者坐位屈肘，患侧腕关节主动背伸角度受限时，健侧手抓住患侧手掌心向背侧用力，使腕关节背伸达到最大角度，以疼痛为度，维持10秒，松开健侧手，患侧手继续维持10秒，回到中立位。5次/组，5组/日。视频9：伸腕训练方法二4、腕关节尺偏、桡偏训练方法（1）腕关节桡偏训练方法：患者取坐位，前臂置于桌面，腕关节主动桡偏受限时，健侧手抓住患侧手辅助腕关节桡偏至最大角度（疼痛为度），维持此角度10秒，松开健侧手，继续维持此角度10秒，回到中立位置。5次/组，5组/日。视频10：腕关节桡偏训练方法（2）腕关节尺偏训练方法：患者取坐位，前臂置于桌面，腕关节主动尺偏受限时，健侧手抓住患侧手辅助腕关节尺偏至最大角度（疼痛为度），维持此角度10秒，松开健侧手，继续维持此角度10秒，回到中立位置。5次/组，5组/日。视频11：腕关节尺偏训练方法5、前臂旋转训练方法前臂、腕旋转（手腕部放松运动）：坐位屈肘90度，做前臂、腕关节主动旋转运动。视频12：前臂和腕关节旋转训练1、此时，肩、肘、腕、手指功能均达到正常功能，每日握力球、握力计和小哑铃进行手部力量训练，回归正常生活。①握力练习：自行购买握力球和握力计，第11周开始用握力球练习握力，第12周开始更换握力计练习握力，每天早、中、晚各练习5～10组，每组15～20次，每次持续10秒。以第二天手腕无不适感为度。视频13：握力训练方法②力量练习：自行购买小哑铃（1kg,1.5kg,2kg），从1kg小哑铃开始练习，逐渐增加到2kg，练习腕关节屈腕、伸腕、桡偏、尺偏、旋前、旋后共6个动作，每个动作每天早、中、晚各练习5组，每组10～15次，每次持续10秒。以第二天手腕无不适感为度。视频14：力量训练方法2、术后3～6月内不可进行重体力劳动和高强度手部体育训练。1、每次锻炼后需进行冰敷20～30分钟，若关节持续肿胀发热可间隔2小时继续冰敷治疗，循环往复。2、常规口服塞来昔布胶囊（规格0.2g/粒）（第1周：一日2次，一次1粒；第2周开始：每日1次，每次1粒，共4周）；盐酸氨基葡萄糖片（规格0.75g/片）（一日2次，一次1片，共6周，每年重复治疗2～3次）。消化性溃疡患者慎用。3、康复锻炼期间若出现肌紧张可口服盐酸乙哌立松片（规格50mg/片）（一日3次，一次1片）。4、循序渐进的增加角度，不可一次增加过多，尽量在肌肉松弛，可耐受状态下功能锻炼，避免暴力康复，以免发生TFCC再次撕裂。5、TFCC损伤术（受伤）后功能的恢复主要取决于康复锻炼的程度，三分手术七分锻炼，想要达到良好的功能，需经过刻苦功能训练。6、患者术后1个月、2个月、3个月、6个月门诊复查。7、本版本于2024年04月11日发布，于2024年04月24日更新，于2024年09月11日和09月30日更新演示视频