中医对于失眠的辩证诊疗

【定义】不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。

【症状】

①轻者：入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；

②重则：彻夜不寐。

【范畴】西医学中的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时均属本病范畴，可参照本病辨证论治。

【历史沿革】

①不寐在《黄帝内经》：中称为“不得卧”“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。

②直至东汉时期，张仲景丰富了《黄帝内经》：对不寐的临床证候和治法的论述，补充了阴虚火旺及虚劳病虚热烦躁的不寐证，首创黄连阿胶汤及酸枣仁汤，一直沿用至今。

③宋·许叔微在《普济本事方》：中论述了肝经血虚，魂不守舍，影响心神不安而发生不寐的病机，在服药上提出“日午夜卧服”的观点。

④延至明代，张介宾《景岳全书·不寐》：将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型，并归纳总结了不寐的病因病机及辨证论治方法。

⑤李中梓《医宗必读》：指出不寐的病因有气虚、阴虚、水停、胃不和、痰滞五种，并根据病因的不同采用不同的治法。

⑥戴元礼《证治要诀》：提出“年高人阳衰不寐”之论，说明不寐病因与阳虚有关。

⑦秦景明《症因脉治》：详细描述心血虚与心气虚所致不得卧的辨证论治。

【病因病机】

不寐每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍。

1.饮食不节：

①暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，而不得安寐。

②浓茶、咖啡、酒之类的饮料也是造成不寐的因素。

2.情志失常

①情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；

②或由五志过极，心火内炽，扰动心神而不寐；

③或由喜笑无度，心神激动，神魂不安而不寐；

④或由暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，夜不能寐。

3.劳逸失调

①劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。

②或因思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；

③脾伤则食少，纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安。

4.病后体虚

①久病血虚，年迈血少，心血不足，心失所养，心神不安而不寐。

②亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。

③若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。

【病位】不寐病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切。

【病因病机】因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。

①血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养；

②受藏于肝，则肝体柔和；

③统摄于脾，则生化不息；

④调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁。

⑤思虑、劳倦伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不入阴，每致顽固性不寐。

【病理变化】不寐的病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。

【病理性质】不寐的病理性质有虚实之分。

①肝郁化火，或痰热内扰，心神不安，多属实证。

②心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证；

③但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。

【病机转化】不寐失治误治可发生病机转化

①肝郁化火证病情加重，火热伤阴耗气，则由实转虚；

②心脾两虚者，饮食不当，更伤脾胃，使气血愈虚，食积内停，而见虚实夹杂；

③温燥太过，易致阴虚火旺；

④属心肾不交者，可进一步发展为心火独亢，肾水更虚之证。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。

2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

3.本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后体虚等病史。

实验室检查：多导睡眠图、脑电图等有助于本病的诊断。

（二）鉴别诊断

1.一过性失眠：在日常生活中常见，可因一时性情志不舒、生活环境改变，或因饮用浓茶、咖啡和服用药物等引起。一般有明显诱因，且病程不长。一过性失眠不属病态，也不需任何治疗，可通过身体自然调节而复常。

2.生理性少寐：多见于老年人，虽少寐早醒，而无明显痛苦，属生理现象。

【辨证论治】

1.肝火扰心

临床表现：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤；舌红苔黄，脉弦而数。

证机概要：肝郁化火，上扰心神。

治法：疏肝泻热，镇心安神。

代表方：龙胆泻肝汤。

本方组成：由龙胆草、黄芩、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、栀子、生甘草组成。

加减配伍：

①若胸闷胁胀，善叹息者：加香附、郁金、佛手；

②若肝胆实火，肝火上炎之重症出现头痛欲裂、大便秘结：可服当归龙荟丸。

2.痰热扰心

临床表现：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴头重，目眩；舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。

治法：清化痰热，和中安神。

代表方：黄连温胆汤。

本方组成：由黄连、竹茹、枳实、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣组成。

加减配伍：

①若心悸动惊惕不安：加琥珀、珍珠母、朱砂；

②若痰热盛，痰火上扰心神彻夜不眠，大便秘结不通者：加大黄或用礞石滚痰丸。

3.心脾两虚

临床表现：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，面色少华，四肢倦怠，腹胀便溏；舌淡苔薄，脉细无力。

证机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。

治法：补益心脾，养血安神。

代表方：归脾汤。

本方组成：由人参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼肉、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣组成。

加减配伍：

①若心血不足较甚者：加熟地黄、白芍、阿胶；

②若不寐较重：加柏子仁、五味子、夜交藤、合欢皮；

③若夜梦纷纭，时醒时寐：加肉桂、黄连；

④如兼脘闷纳差，苔滑腻：加二陈汤；

⑤兼腹泻者：减当归加苍术、白术之类。

4.心肾不交

临床表现：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调；舌红少苔，脉细数。

证机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。

治法：滋阴降火，交通心肾。

代表方：六味地黄丸合用交泰丸。

组成：

①六味地黄丸：由熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓组成；

②交泰丸：由黄连、肉桂组成。

前者滋阴补肾；后者清心降火，引火归原。

加减配伍：

①若心阴不足为主者：可用天王补心丹；

②若心烦不寐，彻夜不眠者：加朱砂、磁石、龙骨、龙齿。

5.心胆气虚

临床表现：虚烦不寐，胆怯心悸，触事易惊，终日惕惕，伴气短自汗，倦怠乏力；舌淡，脉弦细。

证机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。

治法：益气镇惊，安神定志。

代表方：安神定志丸合用酸枣仁汤。

组成：

①安神定志丸：由人参、石菖蒲、龙齿、茯苓、茯神、远志组成；

②酸枣仁汤：由酸枣仁、知母、川芎、茯苓、甘草组成。

前方益气、镇惊、安神；后方养血清热除烦。

加减配伍：

①若心肝血虚，惊悸汗出者：重用人参，加白芍、当归、黄芪；

②若木不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者：加柴胡、陈皮、山药、白术；

③若心悸甚惊惕不安者：加生龙骨、生牡蛎、朱砂。

【辨治备要】

（一）辨证要点

1.辨受病脏腑：

由于受累脏腑不同，临床表现的兼证亦各有差别，不寐主要病位在心，但肝胆脾胃肾等脏腑若出现阴阳气血失调，亦可扰动心神而发不寐。

①若兼有急躁易怒多为肝火内扰；

②若有不思饮食、腹胀、便溏、面色少华多为脾虚不运；

③若有腰酸、心烦、心悸、头晕、健忘多为肾阴虚，心肾不交；

④嗳腐吞酸多为胃气不和。

2.辨病情轻重久暂：

①轻者：仅有少眠或不眠，病程短，舌苔腻、脉弦滑数多见，以实证为主。

②重者：彻夜不眠，病程长，易反复发作，舌苔较薄，脉沉细无力，多以虚证为主。

3.辨证结合临床辅助检查：详细询问病史，患者除失眠外的其他症状和阳性体征对疾病的诊断有重要的指导意义。必要时做相关检查，排除如肿瘤疼痛、呼吸衰竭、心力衰竭、骨折等引起不寐的器质性病变。不寐的确诊可采用多导睡眠图来判断：①测定其平均睡眠潜伏期时间延长大于30分钟；②测定实际睡眠时间减少，小于6.5小时/夜；③测定觉醒时间增多，大于30分钟/夜。

（二）治法方药

治则：治疗以补虚泻实，调整阴阳为原则；

治法：安神定志是本证的基本治法。

①实证：宜清心泻火，清火化痰，清肝泻热；

②虚证：宜补益心脾，滋阴降火，益气镇惊。

1.辨证基础上佐以安神之品：

加减配伍：不寐临床主要症状为睡眠障碍，其主要病因为心失所养，心神不安，故无论是何证型的不寐均应佐以安神定志之品，如茯神、柏子仁、珍珠母、龙齿、夜交藤、远志、合欢皮等。

注意事项：要在辨证的基础上，实证应泻其有余，或清肝火，或消痰热，或泻心火；虚证应补其不足，或补益气血或健脾补肝益肾。

2.调整阴阳气血：

病机：不寐的病机为脏腑阴阳失调，气血不和，用药上注重调整阴阳，补虚泻实，使阴阳达到平衡，阴平阳秘，气血调和，脏腑功能恢复正常，阴交于阳，则睡眠改善。

3.心理治疗：

意义：对于情志不调所致不寐，在治疗上应给予患者心理指导，使其放松紧张或焦虑情绪，保持心情舒畅以调达气机。因此心理指导对不寐的治疗起着举足轻重的作用。

【临证要点】

1.注意调整脏腑气血阴阳的平衡。

①补益心脾，应佐以少量醒脾运脾药，以防碍脾；

②交通心肾，用引火归原的肉桂，其量宜轻；

③益气镇惊，常需健脾，慎用滋阴之剂；

④疏肝泻火，注意养血柔肝，以体现“体阴用阳”之意。“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴平阳秘，脏腑功能得以恢复。

2.强调在辨证论治基础上施以安神镇静之法。

安神方法：有养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等不同，可随证选用。同时消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。

3.活血化瘀法的应用。

长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，常选用血府逐瘀汤加减。

【预防调护】

预防：不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。

调护：

①失眠患者的护理，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。

②养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。

③睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。

④要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。

【小结】

病因病机：不寐多为情志所伤，饮食不节，劳倦思虑过度，久病，年迈体虚等因素引起的脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。

病位：主要在心，涉及肝、脾、肾；

病理性质：有虚有实，且虚多实少。

a.实证者：多因肝郁化火，痰热内扰证，引起心神不安所致，治当清肝泻火，清热化痰，佐以宁心安神；

b.虚证者：多由心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚，引起心神失常所致，治当补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气镇惊，佐以养心安神。应重视精神调摄和讲究睡眠卫生。

【名医经验】

病因病机：路志正从脾胃论治不寐。路氏治疗不寐主要从五脏藏神的理论着手，尤重视脾胃对五神的影响。认为从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂三种情况：

①虚者：为脾虚不运，心肝血虚，神失所养，不寐由生；

②实者或因气滞，或因湿痰阻，影响脾胃气机，扰动心神而不寐；

③虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。

辨证分型：主要有脾胃虚弱血不养心、脾虚不运痰湿阻滞、脾虚湿阻痰热扰心、胃腑不和心神不宁等。

治法：临证常以健脾益气养心、化痰降浊、和胃温胆宁心等法调理中州，以达到安神的目的。

【古籍摘要】

①《灵枢·邪客》：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出者，何气使然？……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”

②《古今医统大全·不寐候》：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更随气上升而发躁，便不成寐，此宜快脾发郁，清痰抑火之法也。”

③《医效秘传·不得眠》：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠。热病邪热盛，神不清，故不眠。新瘥后，阴气未复，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又为邪入表也。”

④《医学心悟·不得卧》：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之；有心血空虚卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之；有风寒邪热传心，或暑热乘心，以致躁扰不安者，清之而神自定；有寒气在内而神不安者，温之而神自藏；有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之；有湿痰壅遏神不安者，其证呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立安。”