长径才1.3厘米的亚实性结节居然广泛转移？问题出在哪里？

前言：我们都知道磨玻璃结节恶性程度低，风险较小，即使含有实性成分的亚实性结节。国家卫健委2022年版的肺癌诊疗指南指出：长期以来，肺叶切除术被大多数胸外科医师认为是I 期非小细胞肺癌手术切除的标准术式，而最近的临床证据支持对于直径不超过 2cm 的周围型 I 期非小细胞肺癌，尤其是纯磨玻璃样结节，肺段切除或楔形切除可能是更好的手术切除方式。随着回顾性报道的不断增多，对于以磨玻璃成分为主的外周型早期肺癌采用部分肺叶切除（肺段或者楔形切除）已逐渐成为胸外科的共识。最近大样本随机对照试验 JCOG0802 的研究结果显示， 对于实性成分大于 50%、肿瘤直径≤2cm 的外周型非小细胞肺癌，肺段切除 5 年生存率优于肺叶切除且肺功能保留程度更佳。随着更多类似研究结果的披露，部分肺叶切除可能成为此类肺癌的标准术式。2024年版中华医学会肺癌临床诊疗指南则指出：亚肺叶切除术可适用于以下情况（1类推荐证据）：（1）对于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的NSCLC，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术；（2）对于外周型、T1a～b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术。总体意思就是说只要含有磨玻璃成分的又不大于2厘米的周围型肺癌，恶性程度是比较低，不容易转移，能亚肺切除的。但近日有位某地某医院的呼吸内科同道与我联系说他碰到一个很难解释的病例：才1.3厘米的亚实性结节却已经很晚期！这是怎么回事？如果是真的，那就颠覆原来对于磨玻璃肺癌的认识了！

简要病史：

下面是同道微信与我联系时说的情况：

现病史有点多，看起来比较累，我整理了一下，整个过程大致如下：

2022年8月30日：因咳嗽查胸部CT，发现左上叶肺尖与舌段亚实性结节，较大的长径1.3厘米，双肺多发磨玻璃结节，纵隔淋巴结肿大；

2022年9月13号：左锁骨上淋巴结穿刺，确诊转移癌；

2022年10月23号：纵隔淋巴结活检，确诊低分化腺癌；

2022年11月2号：基因检测提示EGFR突变，并开始服用阿法替尼；

2023年2月：复查CT发现疾病进展，改用阿美替尼治疗并加用赛珍化疗共2周期；

2023年4月：复查评估PR，继续阿美替尼加赛珍3周期；

2023年9月：腋窝淋巴结转移与颈部淋巴结引流区放疗共25次；

2023年11月：复查发现两肺磨玻璃结节较前相仿、纵隔淋巴结相仿，左侧腋窝淋巴结增大，右侧腋窝淋巴结较前缩小；予以培美曲塞联合安可达贝伐株单抗化疗6周期；

2024年3月：头颅磁共振提示脑转移；

2024年4月：两肺磨玻璃结节相仿，纵隔淋巴结增多增大，左腋窝淋巴结增多增大，右侧胸腔积液。

影像展示与分析：

同道后面拿到了患者的初始影像资料并发给我了，我们来看看这位患者的影像表现情况：

肺窗两肺确实是多发磨玻璃密度结节，部分亚实性密度，但怎么看也更像多原发以磨玻璃为表现的早期肺癌，病理应该是不典型增生、原位癌为主，部分可能是微浸润性腺癌。但他的左侧纵隔内有巨大的占位性病灶，难道是转移的淋巴结？

从左侧胸顶到主动脉弓旁以及弓下连续层面都见到这个软组织影，位于纵隔内，显然是恶性的。我怀疑左锁骨上淋巴结穿刺病理示转移癌的，也许就是这个肿块本身向颈部延伸的组成部分。我不知道后来的纵隔淋巴结活检是不是也是穿刺活检，还是胸腔镜活检的，如果胸腔镜手术时活检（这种可能性小），肺上的病灶同时切除一个送病理会更能明确诊断。

我的考虑：

1、如果按当地这几家医院的思路，原发灶是1.3厘米的亚实性结节，居然锁骨上、纵隔、腋窝，甚至后来皮下全部都转移，这是没法想像的。而且肺门与隆突却无显著肿大的大块转移淋巴结。

2、如果原发灶是亚实性结节，那么经过治疗后的数次复查，为什么纵隔淋巴结曾有好转，但一直提示两肺磨玻璃结节与前相仿？转移灶好转而原发灶不敏感，这不能解释。

3、如果我们把纵隔巨大占位定义为原发灶，考虑纵隔型肺癌，并且将两肺多发磨玻璃结节也考虑早期肺癌的用二元论来解释。一切就都符合了！磨玻璃是磨玻璃肺癌，多原发早期；纵隔实性占位是纵隔型肺癌，低分化恶性程度很高，广泛转移。至于是不是必为纵隔型肺癌，大概也并不能完全百分之百确定，本身低分化，区分存在一定难度。当然治疗上不管是什么来源，也就这些招数，预后或许并无多少区别。

延伸阅读：学习《纵隔型肺癌Mediastinum-typed Lung Cancer)》

概述：

早在1937年即由前苏联学者康加洛夫斯基提出来了，属于肺癌的一种特殊形式，由于发病率较低，至今仍被大量误诊，主要因尽管是肺癌，但在影像上仅表现为纵隔增宽，软组织肿块，而肺内很少发现明显的癌病灶，颇像纵隔肿瘤，故称纵隔型肺癌。

形成机制：

(1)中央型肺癌合并肺不张，紧贴纵隔，并完全包赛肺门肿块和肿大的淋巴结(中央型)；

(2)纵隔胸膜下的肺癌同时向纵隔发展(周围型)；

(3)从大支气管发生的中央型肺癌向纵隔发展，或尚在纵隔内走行的大的支气管发生的肺癌；

(4)原发性肺癌恶性程度高，较早有纵隔淋巴结转移、融合，使纵隔增宽，而病灶观察不到(隐匿型)。

临床表现：

纵隔型肺癌与普通肺癌一样,好发于40岁以上的男性,早期通常会出现不同程度刺激性干咳以及其他呼吸道症状。当纵隔淋巴结肿大时，出现一些压迫邻近器官的症状，少数出现异位内分泌症状，而纵隔肿瘤早期多无呼吸道症状,异位内分泌症状更为少见。

影像学表现：

（1）X线：纵隔旁肿块,肿块边缘不规则、毛刺状或光滑。其他可见阻塞性肺不张、隔肌麻痹升高等间接征象。癌肿压迫侵犯肺供血减少，致局部肺纹理稀疏。侧位位于中、前纵隔多见，常见主动脉窗消失。中央型纵隔型肺癌致纵隔增宽，同样也有中央型肺癌的一般X线表现。周围型纵隔型肺癌所引起的纵隔增宽，与邻近纵隔缘常成锐角。隐匿型肺癌仅表现为纵隔增宽而看不到原发灶。

（2）CT：肿块内缘与纵隔无界线或间隔以纵隔脂肪影;外缘表现多变，多与纵隔呈锐角相交，基底部往往小于肿块的最大径线;可见受累支气管改变及管腔内外的软组织块影;可见肿瘤侵及邻近结构情况、转移征象，增强后肿块强化一般强化无特征性改变。外缘毛糙、分叶，内缘与纵隔间脂肪线影、锐角相交，支气管改变以及肺内继发性改变、转移征象，均提示病变的肺内起源性质。

是否还有一种可能，就如脾脏、胰腺、子宫内膜等会异位到其他部位一样，肺组织如果异位到纵隔内，而非肺组织因为靠近纵隔而向纵隔侧生长，异位的肺组织发生恶性肿瘤，也是纵隔型肺癌的机制之一？

感悟：

这个病例虽然是在当地多家大医院看，也予以相应的靶向治疗、化疗、抗血管生成治疗、放疗等诸多综合治疗措施过，但病情发展还是快，效果并不理想。实体瘤的治疗大体也就这些办法，恶性程度高的，治疗效果差的，其实变来变去也缺乏很好的手段。这个病例区分确实是亚实性结节伴广泛转移，还是二元论的纵隔原发高度恶性肿瘤伴转移并发两肺多发磨玻璃为表现的早期肺癌，虽然从治疗效果上来讲或许预后没多少不同，但对我们认知磨玻璃肺癌的生物学行为，指导以后的临床诊疗思路却有非同一般的意义，甚至是颠覆性的！在无法完全搞明白了的情况下，我想我们只能用怎样才能更好解释临床观察到的现象来考虑。