医学科普——折翅的蝴蝶：甲状腺偏侧腺叶缺如

医学科普——折翅的蝴蝶：甲状腺偏侧腺叶缺如

广东省人民医院＆广东省医学科学院

耳鼻咽喉头颈外科

陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室

在资讯井喷的互联网时代，但凡谈起人体器官缺失，敏感的读者难免不由自主地联想到缅北电诈集团耸人听闻的“嘎腰子”和非法人体器官买卖。

尽管上述的丧尽天良并不是太阳底下的新鲜事，但毕竟还是极端事件。从医学的角度分析，人体器官的“凭空消失”更多还是“因病切除、因病萎缩”，当然，还有罕见的先天缺如——一种出生后就悄声无息存在的正常人体应有器官组织的缺失，比如：肾脏缺如、甲状腺偏侧腺叶缺如等。

接下来，分享一个临床经治案例。

【案例】

患儿邱某、男性、6岁3个月，籍贯江西赣州，因为“右颈鳃裂囊肿两次治疗后复发5年”2022年6月来诊。患儿6年前发现右侧颈部囊性肿块，曾在广州某专科医院先后接受颈部鳃裂囊肿硬化剂注射、右颈部鳃裂囊肿切除术，后因右颈部再次肿胀来诊。结合外院术后病理及支撑喉镜检查（排除右侧梨状窝瘘），最终诊断右侧第二鳃裂畸形（窦道型）术后残留（附图1）。

就在围手术期评估过程中，患儿被诊断同时患有甲状舌管囊肿及罕见的甲状腺左侧腺叶缺如（附图1）。进一步的甲状腺功能和B超检查，潜在的“异位甲状腺”和“甲状腺功能减退”得以排除。

后续随访，截止2024年2月，患儿生长发育均正常。

【什么是甲状腺偏侧腺叶缺如（Thyroid hemiagenesis，THA）】

甲状腺是人体重要的内分泌器官，位居颈段气管前方及两侧，呈“H”型，形似蝴蝶（附图2），分两侧腺叶及峡部。罕见状况下，翩然若飞的蝴蝶可发生一侧翅膀的残缺（附图3）。这种甲状腺一侧腺叶的“不翼而飞”，属于先天发育不良，医学上称为“甲状腺偏侧腺叶缺如”。

【THA的流行病学特点】

Handfield-Jones在1852年出版的《解剖学和生理学百科全书》中首次报道THA。截止2005年，全球仅报道275例。综合已有文献，THA的发病率约为0.02-0.2% 。在甲状腺肿和甲状腺结节发病率较高的流行地区，THA患病率略有增加。在先天性甲状腺功能减退的儿童患者中，THA的患病率可达3.7%。

THA在女性中更常见，女男比例为4.3-7：1。

THA有好发左侧的倾向，左右比例约为4:1。一个有趣的现象，人体成对器官发生发育异常时，大多发生在左侧。

THA患者可伴有甲状腺功能形态异常、单纯和结节性毒性甲状腺肿，自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎、Graves病）等。

【甲状腺的胚胎发育】（附图4-5）

甲状腺的发育从妊娠第3周持续至第11周。它的起源包括较大的中间原基和一对较小的侧方原基。

甲状腺中间原基源于舌背界沟顶端的一个永久性凹陷——盲肠孔。从妊娠第3周开始，在第一和第二咽囊交汇处的咽结节底部（咽腹壁）下方的内胚层上皮细胞发生增殖/增厚，随后表现为咽底内胚层的导管状内陷。中间原基沿着舌前后2/3衔接处向尾侧逐渐移行，途经舌骨和喉软骨的腹侧，妊娠第7周结束时定居于第2-4气管前的最后位置。下行过程中，位居中线的中间原基历经扩大、分叉、分叶和脱离咽部等多种转变，由最初的球形中空结构，最终形成两侧腺叶及中间峡部的实性甲状腺主体。

甲状腺滤泡细胞由中间原基发育而来，在妊娠第8周开始出现，大多数在妊娠第16周形成。在第12周结束时，含有胶质的腺泡愈发明显，并开始摄取放射性碘。妊娠第10-12周，甲状腺激素被生成并分泌到胎儿循环系统中。

如果甲状腺中间原基异常迁徙（下降滞留、下降偏离中线或下降过度），可导致异位甲状腺。

甲状腺侧方原基起源于后鳃体的第4和第5咽囊的腹侧，并在第5周粘附于甲状腺的后部，占据甲状腺重量的30%。侧方原基起源于神经嵴细胞（后鳃体），生成甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），合成分泌降钙素。

迁移期间，中间原基始终通过其后端的甲状舌管与盲肠孔相连。犹如太空行走的宇航员借助安全带与宇宙飞船保持联系。妊娠第8-10周，甲状舌管逐渐退化闭合消失，演化为纤维组织。

• 正常情况下，甲状舌管退化遗留的痕迹包括：盲肠孔处粘膜凹陷、甲状腺峡部上缘的锥状叶（见于50%人群）以及连接锥状叶和舌骨的悬韧带。
• 异常情况下，未闭合的甲状舌管可以残留在舌根部至胸骨上窝的任何地方，表现为囊肿（常见）或肉眼不可分辨的甲状舌管残留，有如地球第四纪冰川散落各处的遗迹。

【THA的发生机制及可能相关基因】

THA的发生机制至今未明，可能原因包括：甲状腺中间原基从原始咽底到气管的下降失败、甲状腺中间原基不能演化为双叶并向两侧横向扩展等。

尽管转录因子如NKX2-1、PAX8、FOXE1、NKX2-5、TSHR等已被证实在胚胎发生过程中，有助于甲状腺前体细胞的扩增和移动，但上述基因突变在甲状腺形态发育中的作用中尚不清晰。

【THA与甲状腺激素状态】

THA患者的甲状腺功能大都正常。然而，有研究发现，THA患者存在甲状腺功能紊乱，比如TSH水平升高，前者可刺激对侧剩余甲状腺腺叶，导致甲状腺肿大，甚至癌变。

2010年，一项来自波兰的大型队列病例对照研究显示，尽管THA 患者甲状腺功能正常，但 TSH 和 FT3水平显著升高，并且 FT3/FT4浓度也升高。 此外，与正常甲状腺受试者相比，THA 患者相关功能性、形态学和自身免疫性甲状腺疾病的发生率更高（P＜0.05）。 该研究认为THA个体的相关病理高发生率可能是长期 TSH 过度刺激所致。 因此，THA确诊后，应对TSH水平升高者进行系统观察和充分的左旋甲状腺素治疗。

【THA可伴随其他疾病】

大量的临床研究发现THA患者可伴随其他多种疾病。具体参见附图6。

【诊断及鉴别诊断】

正常甲状腺触诊时多未能触及，仅靠物理检查通常难以发现THA。B超具有应用广泛、探测敏感、价格适宜、易操作、无辐射等优点，是THA的首选诊断方法（附图7）。除此之外，昂贵且费时的甲状腺核素扫描（ECT）（附图8）、CT（附图9）和MRI，也常用于诊断评估。

THA确诊前，首先需询问既往病史，除外手术导致的甲状腺腺叶缺失；其次当B超怀疑THA时，检查范围应扩大至全颈，重点检查颈前、舌根、纵隔等区域，必要时全身核素扫描及CT检查，除外异位甲状腺。

【治疗与随访】

THA患者绝大多数无症状，常在体检或术前无意中被发现。

对于偶然发现的THA患者，应常规完善甲状腺功能检查，排除甲状腺功能减退。甲功正常者，无需干预；减退者，应常规补充左旋甲状腺素片。

对于身处发育阶段的THA患儿，即便甲功正常，鉴于继发甲状腺肿和甲状腺功能减退的风险极高，仍需系统随访，定期复查B超及监测甲功。

【结语】

THA是一种不太被了解的，偶然发现的罕见先天异常，有女性及左侧好发倾向，常伴随其他疾病。鉴于继发甲状腺肿和甲状腺功能减退的风险极高，临床仍需系统随访，必要时及时干预。

【参考文献】

1. Lesi, OK, Thapar, A, Appaiah, NNB, et al. Thyroid Hemiagenesis: Narrative Review and Clinical Implications. Cureus. 2022; 14 (2): e22401.
2. Moschos, E, Mentzel, HJ. Ultrasound findings of the thyroid gland in children and adolescents. J ULTRASOUND. 2022; 26 (1): 211-221.
3. Szczepanek-Parulska, E, Zybek-Kocik, A, Wartofsky, L, et al. Thyroid Hemiagenesis: Incidence, Clinical Significance, and Genetic Background. J CLIN ENDOCR METAB. 2017; 102 (9): 3124-3137.
4. Ruchala, M, Szczepanek, E, Szaflarski, W, et al. Increased risk of thyroid pathology in patients with thyroid hemiagenesis: results of a large cohort case-control study. EUR J ENDOCRINOL. 2009; 162 (1): 153-60.
5. 李培鑫,屈翔,王宇.甲状腺偏侧缺如症[J].临床和实验医学杂志, 2007, 6(11):150-153.

【附录】

如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（上篇）》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（下篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（上篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（下篇）》、《会厌囊肿？还是舌甲状舌管囊肿？》、《经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《医学科普——甲状舌管囊肿手术中，舌骨的处理究竟是画蛇添足，还是不可或缺？》、《谁跟你说，甲状舌管囊肿的发病部位只在......》、《甲状舌管囊肿手术，为何还要切除“舌骨上区组织”？》、《甲状舌管囊肿癌变，传说中的黑天鹅！》、《异位甲状腺，貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流：甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《甲状舌管囊肿手术中，一个被遗忘的解剖三角——Lesser’s Triangle（雷塞氏三角）》、《失而复得的诊室（记一位甲状舌管囊肿患者的门诊咨询）》、《甲状舌管囊肿手术并发症的常见、少见与罕见》、《魔高一尺，道高一丈：为一位长期被误诊误治的甲状舌管囊肿患儿翻案》、《甲状舌管囊肿、世界名画，还有因艺术瑰宝躲过二战盟军轰炸的欧洲小镇》、《头颈癌患者放疗后一个既困惑又甚少被关注的现象：甲状舌管囊肿，还是囊性颈淋巴结转移？》、《铁树开花：当甲状舌管囊肿遇见鳃裂畸形，一种罕见的先天疾病并存现象》、《甲状舌管囊肿术后，颈部伤口持续渗液就是复发吗？未必！》、《甲状舌管囊肿也可长成“庞然大物”》、《百密一疏：舌骨后间隙的忽略，可导致甲状舌管囊肿术后复发》、《喉内及伴有喉内扩展的甲状舌管囊肿》、《从组织病理层面审视甲状舌管囊肿（甲状舌管囊与其他颈部先天囊肿的鉴别）》、《舌甲状舌管囊肿：匿迹隐形、悄声无息的“杀手”》、《为美择“镜”，始料未及：一例内镜甲状舌管囊肿术后复发及并发症的思考》等。

End

文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室

广东.广州

终稿于2024年11月22日（甲辰小雪.元）

（ILMSS、GBO、GBMF）

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