合规的过度手术何时休？不能过度随访并不等于就得过度手术！

前言：肺结节的诊疗太混乱了！因为怎么都对。我们到底该如何把握随访与干预的时机，又该如何选择手术的方式？前段时间有位问诊的结友，当时还在公众号分析过她的情况（点击链接：问诊分析（2024.10.28）：磨玻璃肺癌会遗传？还传女不传男？微浸润性腺癌术后有15%活不到五年？这是一个主任医师说的！)。当时关注点在于当地有主任医生告诉她磨玻璃肺癌会遗传，还传女不传男！还说微浸润性腺癌术后有15%活不到五年。当时我是认为不能再随访，建议她手术，但建议楔形切除主病灶，其他微小的病灶不要管。但这次反馈回来，在当地开了刀了，切了中叶！唉，又是合规的肺叶切除，便怎么感觉又太积极了呢？余肺仍有多处微小结节，切了整叶有什么用呢？最后病理还是微浸润性腺癌！

首次问诊情况：

第二次咨询情况：

基本信息：

女性， 33岁

希望获得的帮助（提供的病史同前）：

请问我这个要取淋巴结吗？

影像展示与分析：

不同次的主病灶影像对比：

2022年8月：

2023年9月：

2024年9月：

其他病灶情况：

左上叶肺尖微小磨玻璃结节。

右上叶近肺门处微小磨玻璃结节。

右上叶近叶间裂处微小磨玻璃结节。

右上叶微小淡磨玻璃结节。

右中叶胸膜下磨玻璃小结节以及右下叶微小磨玻璃结节。均轮廓清楚，随访持续存在，也是要考虑广义上的肿瘤范畴的。但目前风险低，能随访。

主病灶连续层面影像：

先看2022年8月的：

当时其实就密度不纯，表面毛糙毛刺、血管进入穿行、紧贴叶间胸膜，有少许实性成分，整体轮廓与边界清。典型恶性而且紧贴胸膜存在风险，应该可以考虑切除了的。

再看2024年9月的：

总体感觉稍有进展，密度更显杂乱，与叶间裂关系密切，表面毛刺明显，血进入穿行并散开来，不能继续随访的。

我的意见：

方形的是主病灶，磨玻璃偏实性密度，随访持续存在并有所进展，有微小血管进入，表面显得毛糙，紧贴叶间裂，这个病灶不宜再随访，虽然他可能是微浸润性腺癌或者原位癌，但这种密度仍然有可能会是浸润性癌，而一旦是浸润性癌又紧贴胸膜，容易侵犯胸膜导致胸膜腔种植转移，不能去冒这个风险。我截图了三次的对比，病灶是略有进展的。圆形的这些是微小的磨玻璃结节，随访多数持续存在，考虑也是肿瘤范畴的，但是目前风险低，也不一定要同时都切除解决，特别非常靠边上的顺带切了也可以。淋巴结采不采估计关系不大，淋巴结转移应该不至于，但侵犯胸膜是可能的。以上意见供参考！

后续反馈情况：

手术在当地某医院做了，告诉我说切了中叶。理由一是至少微浸润，二是还有个小的。

先楔形切除，送快速切片，病理判定至少微浸润，所以又切了肺叶。

患者担心先楔切有没有影响，这影响啥呀？先取到病理当然是正确的。只是这么边上的位置，再切肺叶感觉可惜了。

结友仍纠结先楔形是否干净，反正后面已经切了肺叶了呀！看着很好，早期肺癌肺叶切除也符合指南精神。但肺上还有这么多病灶，年纪才30出头，这次的主病灶位置这么好，若只楔形切除，大概只需一小块，根本不影响肺功能，而且以后他处病灶再有问题，任何处理都从容。

这是我的观点。

最后常规病理出来仍是微浸润性腺癌。

感悟：

年仅30出头，两肺多发磨玻璃结节均考虑肿瘤范畴，主病灶在中叶如此边缘的地方，楔形切除非常方便，而且表面能见到。随访进展虽有但甚微，肯定不会是高危亚型，术后证实也是微浸润性腺癌。指南都说微浸润性腺癌完全切除后生存率100%。有必要仍切肺叶吗？若考虑中叶仍有病灶，一是也在边缘部位，仍能楔切；二是他处还有好几处呢，有必要全都切掉吗？当然上叶也做了楔切，病理是肺泡上皮增生。唉！下次如果再检出新的，位置如果靠肺叶中央，不得不切肺叶的话，是不是共5个肺叶将被切除2个叶？生活质量如何？现在多发结节多原发癌太常见，一定一定要为后面的处理留有余地。为了所谓更彻底，符合指南精神的肺叶切除虽合规，但真不建议过于考虑转移的事情，毕竟是仍含磨玻璃成分，而且这么小，再加上随访进展慢，不会高危转移机率很大的那种。而且真的高危恶性程度高的，存在微转移的话，切多也没用。一再呼吁早期肺癌的术式要灵活掌握，尽楔切的尽量楔切，要结合随访发展速度、是否多发、病灶密度、恶性特征以及年纪等综合考虑。