精索静脉曲张影响程度的综合评估（治疗选择依据）

精索静脉曲张（VC）是指精索内蔓状静脉丛异常伸长、迂曲扩张。大多发生于青壮年，男性人群中发病率约为10%～15%，左侧较右侧多见，该病是引起男性不育的常见病因，约为21%～41%。VC的临床表现不显著，常需借助一些辅助检查明确诊断，评估严重程度，提高VC的诊断阳性率。

一、影像学检查

1.1 Valsalva试验+精索静脉高频彩色多普勒超声（主要推荐）

Valsalva试验通过声门紧闭强行呼气增加患者胸腹腔内压力，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验，结合二维超声表现可大大提高VC诊断的阳性率，使得一些轻症的患者得到更加明确的诊断，及时治疗。超声检查是VC最常用的有效检查方式，检测的内容包括：精索内静脉的内径、反流（TR）时间，根据结果可分为三级：

I级（轻度）：在屏气增加腹压（Valsalva试验）后触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉，精索静脉内径2.1~2.7mm；TR：2~4s；

II级（中度）：休息时能摸到，但看不到，精索静脉内径2.8~3.0mm；TR：4~6s；

III级（重度）：休息时能摸到和看到，精索静脉内径≥3.1mm；TR：≥6s。

张医生提醒：在做仰卧位Valsalva试验时患者仰卧后应立即行Valsalva试验，否则胸腹腔内压减小会增加假阴性率，可疑VC患者应进行仰卧位和站立位Valsalva试验交替进行，以提高VC的超声阳性率。

1.2 睾丸超声

在VC的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征，睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等，但目前B超是测量睾丸大小最为准确的方法。

1.3 精索静脉造影

精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法，由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。造影结果可分为三级：

轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；

中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；

重度：造影剂逆流至阴囊内。

1.4 红外线阴囊测温法、CT和MR等

较少开展。

二、实验室检查

2.1精液分析

精液分析检查是具有决定性的指导治疗策略的变量，善闻提醒：VC患者至少需行2次精液分析；其中涉及的检查包括：

（一）传统指标：精子外在形态和数量分析精子质量

2.1.1 精液常规（一般医院都能做）

检查内容包括：精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等；正常参考范围按照WHO规定的标准：①精液量1.5 mL；②总运动精子率（PR+NP）＞40%；③精子密度≥15×10⁶/L；④液化时间60min；⑤PH≥7.2；⑥精子总数＞39×106/次；⑦形态（正常形态）4%；⑧前向运动精子率（PR）＞32%；

（二）深入找问题：对精子内部结构功能和受精能力的评估

虽然有报道说精子形态异常、头部畸形的精子数量增多，常可导致复发性流产。但是低于参考值的精液参数并不能排除成功自然受孕的可能。与之相反，“正常”的精子常规参数报告也并不一定能够保证有让人满意的妊娠结果。有研究显示，精子的形态、活力和浓度参考值只能作为生殖潜力的初步评估工具之一，而如今更需要其他有效证据预测精子质量与功能。以下检查可能将有效弥补精子评估信息的不足。

2.1.2 精浆生化

对精浆生化标志物分别进行不同的组合项目分析，有助于达到以下意义：

（1）分析无精子症、少精子症、弱精子症、畸精子症和精液液化异常的病因，特别适合输精道梗阻的定位诊断，不同梗阻部位的异常生化指标表现为：

A睾丸部位：乳酸脱氢酶同工酶C4（LDH-C4）含量减少；

B附睾部位：中性α-葡糖苷酶含量降低，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）降低提示为附睾头部梗阻；

C精囊部位：精浆果糖在精囊中产生，是精子供能物质，主要为精浆果糖含量降低或为零；

D前列腺部位：精浆主要表现为低柠檬酸、低酸性磷酸酶（ACP）、低Zn水平；

E射精管部位：中性α-葡糖苷酶含量和果糖含量降低或为零。

（2）协助评价睾丸生精功能和精子质量，例如LDH-C4、精浆转铁蛋白（Tf）和：超氧化物歧化酶（SoD）等指标；

（3）可作为睾丸及附属性腺疾患治疗和疗效评价的指标。

2.1.3 抗精子抗体（AsAb）

男性不育与免疫因素有关，很多原因都会使血睾屏障受到破坏而产生AsAb，它可以通过抑制精子穿透宫颈黏液的能力，进而降低精子获能的能力，会降低精子的存活率与顶体反应，最终导致女性流产、受孕能力下降、不孕不育等。AsAb主要有3种，分别为AsAb-IgG、AsAb-IgM、AsAb-IgA，其中AsAb-IgM与生育力降低关系最为密切，但AsAb-IgG的比例较高。

2.1.4 DNA碎片率（DFI）

精子DNA碎片指数能反映精子DNA的完整程度，可以反映核内遗传物质的缺陷程度及精子DNA成熟状况，对评估男性生育力具有重要临床指导意义。一些研究显示，当精子DNA损伤值超过20%时，自然受孕的概率开始下降，超过30~40%时自然受孕的概率接近为0。

2.1.5 血清和精浆抑制素B（INH-B）

评估睾丸生精功能，研究证明INHB来源于睾丸，与精子的生成关系密切，INH-B与血清性激素、总精子数均具相关性，可为评估男性生精功能提供参考。INHB在男性一生中不断发生变化；男性体内抑制素B每日分泌模式。正常男性，清晨为分泌的最高峰，傍晚时为低谷，夜间INHB水平逐渐回升，正常水平参考范围为94～327pg/ml；

2.2性激素

包括血清睾酮（T）、游离睾酮（cFT）、生物可利用睾酮（Bio-T）；性素结合蛋白（SHBG）；血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）等指标。血清FSH是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能。

2.2.1 T、LH、SHBG、FSH

LH主要作用是促进睾丸间质细胞生长，促进分泌T；FSH具有增强LH刺激T分泌的作用；T与支持细胞分泌的SHBG结合，为生精细胞的分化提供适宜的内环境；

VC其对睾丸的损害不仅是对生精细胞的损害，对间质细胞的损害引起T下降同样损害睾丸生精功能。

2.2.2 cFT、Bio-T

男性随着年龄增长，血清T水平逐渐下降，SHBG水平逐渐升高，因此现血清中cFT和Bio-T的下降幅度比总T更明显。当T低于8nmol/L或cFT水平低于180pmol/L时，需要激素替代治疗；如果患者T介于8~12nmol/L之间时，可以进行实验性治疗。

三、张医生提醒

在实际的临床工作中，对于VC的检查与诊断、严重程度评估有很多容易忽略的问题，需要引起重视：

3.1 不要过度依赖多普勒超声等辅助检查，让医生也摸一摸做个阴囊及会阴部体检，不要忽视了睾丸、附睾及输精管的触诊；对于单纯右侧的VC，要注意腹部的查体；问一问了解详细的病史情况；

3.2 在进行体格检查或B超时，要规范地做好Valsalva动作；再重复一遍，在做仰卧位Valsalva试验时患者仰卧后应立即行Valsalva试验，否则胸腹腔内压减小会增加假阴性率，可疑VC患者应进行仰卧位和站立位Valsalva试验交替进行，以提高VC的超声阳性率。（可以着重提醒一下B超检查医生）

3.3 超声科医生对VC缺乏足够的了解及认识，没有嘱咐患者行Valsalva动作或没有观察血管内的返流情况。

3.4 青少年VC患者的精液分析结果很难作出解释，目前在年轻人群中还没有统一的标准和规范来解释比较各项精液参数是否异常，也是目前遇到的难点和困难。