鼻骨骨折复位，能精准一点吗？系列篇 （四、如何行鼻骨精准复位和矫正术）

王珮华 许晨婕 孙艺渊 吴晴伟

鼻外伤骨折畸形和鼻中隔疾病诊治团队

上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科

好好的鼻子，突然间遭受打击，皮开肉绽、鼻骨骨折，鼻子的外观、通气功能大受影响，心里也郁闷的很。当然，接诊的医生一定会想方设法，按照外伤后的具体情况，尽可能地使鼻子恢复外观、恢复通气。那么，结合我们科室每年接诊近千例、实施600例左右鼻骨骨折的手术量，谈谈我们团队是如何在临床上尽可能做到精准诊疗，达到“恢复外观、重建功能、抚慰心灵”的目标。

第四章 如何行鼻骨精准复位和矫正术

一个成功的手术，包括了术前、术中和术后的过程，我们称为围手术期治疗。

一、术前：计算机辅助设计：

术前尽可能多地了解患者鼻骨骨折的情况，是术者必须要做的事情。知彼知己，才能百战不殆，对待手术，术者就是兵家。由此，更多的医用CT分析软件，如MIMICS、OsiriX等一些医疗图像处理软件在医疗过程中发挥出越来越重要的作用。借助于这些医用软件，可以将患者外伤后的CT二维图像转化成三维图像（图1、2），360度任意旋转，全方位地显示外伤的情况，很方便地与患方进行术前沟通，同时术者可以设计合理的手术方案，一步一步地模拟手术步骤，在上手术台前做到胸有成竹。

图1

图2

图1. 鼻骨骨折水平位CT图像 图2. 鼻骨骨折三维CT图像

二、术中：按鼻骨骨折分期、分型选择相应的手术方式

量体裁衣，这是大家都知道的基本常识。由于外伤的力量、角度不同，患者的鼻骨解剖结构、厚度以及骨质的脆性程度不同，以致鼻骨骨折的类型不同；而到医院就诊时间上也不同；如此，针对鼻骨骨折的治疗极具个性化。结合我们的临床经验，从个性化治疗中提炼出共性，在2020年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志第3期上我们团队发表了《我国鼻骨骨折诊治的现状与建议（述评）》，如果感兴趣的话，可以去读一读。

鼻骨骨折手术治疗的关键是矫正外鼻畸形和恢复鼻腔的通气功能。现阶段国内应用最广泛、最直接的依然是闭合性复位术。该操作简单易行，无需做鼻内切口，改善鼻畸形的同时也能改善鼻腔的通气功能，约60%左右的手术患者有一个可以接受的结果。但是，骨折是极具个性化的、是千变万化的，一个术式不可能解决所有的问题。所以，总结了近二十年的临床经验，提取鼻骨骨折中的共性，我们将此分成不同的类型，按外伤的时间又分成了不同的分期，按照骨折的分型和分期选择相应的术式，通过5年多的临床实践，临床疗效明显好于过去，并且针对外院应用单一闭合术式而疗效不佳的部分患者，再次手术也有一定的成功率。

我们的经验如下：

1. 若患者无明显通气障碍，鼻外形未见明显改变，影像学检查提示有骨折但无明显骨片移位，此类患者可随访。

2. II型鼻骨骨折初期呈成角畸形的，首选鼻骨闭合复位术。

3. Ⅱ型鼻骨骨折初期呈骨折错位的、Ⅲ型初期的患者，可行鼻内切口鼻骨开放复位术或在内镜辅助下进行。术中用剥离子暴露骨折区域，拨动骨折片解除错位，将骨折片回复至伤前位置。

4. II型和III型骨痂期的患者，可行鼻骨矫正术，或在内镜辅助下行鼻内切口鼻骨矫正术。骨折超过2周，术中要用剥离子锐性切断或骨凿截断骨痂，然后拨动骨折片回复至伤前位置。随着鼻内镜技术的广泛应用，对于鼻骨闭合复位难以达到效果、伴上颌骨额突和筛窦等骨折、继发外伤性鼻窦炎或鼻中隔血肿、穿孔等情况的患者均考虑内镜辅助下行骨折复位

5. 合并复杂性鼻颅底骨折的患者，鼻内镜亦是不可或缺。

内镜辅助下的鼻内切口鼻骨开放复位术和鼻内切口鼻骨矫正术可精准地暴露骨折部位，尤其是上颌骨额突骨折的（图3、4、5），可观察到骨折错位等情况，术中锐性切断或截断骨痂，调整骨折片错位情况，通过显示器可以清晰观察到复位的全过程，减少手术的盲目性。与传统的术式相比，内镜图像通过显示器上放大，更容易观察骨折错位偏离等情况，然后再使用鼻骨复位器，准确复位；内镜辅助下的术式还能及时发现伴有的鼻中隔骨折，而同期行中隔矫正，避免严重并发症的发生。有条件的话，术中应用B超等客观技术，了解骨折复位后的情况（图6）。

图3

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图5

图3、4、5. 内镜辅助下行鼻内切口鼻骨复位术，术中清晰地显示骨折情况

图6

图6. 术中应用B超等客观技术，了解骨折复位后的情况。

三、术后：为了制动、保持复位效果，必须要内外联合固定，一般是“外鼻佩戴鼻夹”，“鼻腔内填塞”，类似夹板的作用（图7）。按照临床愈合大约需1个月的时间估算，鼻夹第1、第2周天天戴，第3、第4周晚上戴，以防误触；如有特殊情况须随时佩戴。

图7

图7

如遇鼻面部外伤和畸形或者鼻中隔偏曲等外鼻形态与鼻腔功能性问题，需咨询或就诊，可先在“九院微官网”上预约，周一上午、周三上午在黄浦区制造局路一号楼一楼开设特需门诊，已行CT检查者请带好DICOM格式的CT光盘。