伴有神经性跛行的腰椎管狭窄症患者采取非手术治疗是否有效？

随着社会人口的老龄化，脊柱外科中的腰椎管狭窄症患者日益增多。腰椎管狭窄所致的神经性跛行会严重影响老年人的肢体功能、生活质量及自理能力。对于这类老年患者，除部分病例接受手术治疗外，更多的患者会选择非手术保守治疗。然而，伴有神经性跛行的老年腰椎管狭窄患者其保守治疗确切效果如何，目前的临床证据并不多。

为了系统评价伴有神经性跛行的腰椎管狭窄症患者实施非手术治疗的有效性，近日，加拿大多伦多卫生政策研究院的Carlo Ammendolia , DC, PhD等实施了一项系统评价研究，其相关研究结果发表于近期出版的Spine杂志。

该研究检索的数据库包括CENTRAL，MEDLINE，EMBASE，CINAHL以及ICL等，时间截止至2011年1月，纳入研究为以英语发表的随机对照试验，研究中至少有一组病例涉及非手术处理。由两位专职人员采用12项标准独立评价每项研究的偏倚风险。应用推荐等级的评估、制定与评价（GRADE）系统评价证据质量。

通过对8635项研究的筛选，共纳入56项研究，涉及1851例患者，其中包括21项试验。证据级别较低的6项临床试验显示，无论应用剂型及给药方式如何，降钙素疗效并不优于安慰剂或扑热息痛。在改善行走距离方面，一些小型试验表明，前列腺素的级别证据低、加巴喷丁或甲钴胺证据级别非常低。另有一项证据级别非常低的临床试验显示，相比家庭锻炼或住院理疗，硬膜外类固醇激素注射可改善患者的疼痛、功能和生活质量长达2周。一项证据级别低的试验研究显示，相比不进行干预的患者，参与锻炼的患者可获得短期的下肢疼痛缓解和功能改善。6项证据级别低或非常低的研究显示，相比直接或间接减压（融合或非融合）手术治疗，多种形式的非手术治疗措施效果较差。

通过该研究数据，作者认为，目前非手术治疗尚缺乏中、高级别的GRADE证据，因此无法给出明确的建议用于指导临床实践。鉴于伴有神经性跛行的腰椎管狭窄症的发病率预计将呈指数增加，因此迫切需要进行大型的高级别临床试验。

边焱焱评论： 腰椎管狭窄手术指征的把握一直是广大医生关注的热点，是否需要手术，什么时候手术，术前是否经过了严格的保守治疗，患者对于症状的耐受程度如何，症状的进展速度及患者的活动量及预期寿命，手术的风险及收益比是否恰当等，这些都是需要考虑的，尽管该文章给广大的患者和医生提供了一个有益的参考，但是个体化考虑，针对性的治疗还是最主要的趋势，对于不同生活质量的追求也是一个重要的因素。