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三甲
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高血压是一种严重危害人类健康的疾病，目前我国的高血压患者已经超过了1亿，而且每年以新增350万人的速度在增长。通过我们在临床中观察，目前在高血压的诊治过程中，很多病人甚至包括一些医务工作者一直存在一些误区，有碍于高血压的治疗和达标。下面我们这个讲座主要给大家介绍一下这些误区，还有我们的一些对策。
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对于中老年人血压随着年龄的增大而增高是正常的趋势，尤其是收缩期血压的增高，有的患者认为这是正常的生理现象，不需要药物干预治疗，这种观点是非常错误的。嗯一、我们在临床诊治过程中，可以发现，确实是由随着年龄的增加，40~50%的中老年人，有不同程度的高血压，而且这种高血压主要是收缩期的高血压，这主要是由于老年人以及主动脉为主的大动脉硬化，他的动脉弹性减退，加上左心室的收缩的射血时，动脉B不容易扩张，对动脉压的缓冲作用减小，因此啊出现了收缩压的明显增高。啊近年来的基础研究发现，不论收缩压或者舒张压的升高，对人的生活质量、心、脑、肾等靶器官均是有害的。收缩压和舒张压越高，心脑血管病的发病率死亡率就越高。研究还发现，嗯这个收缩压的升高要比舒张压升高危害更大，收缩压的升高更能预测心、脑、肾等血管并发症的发生。因此呢对于收缩压升高的老年性高血压患者要特别的加以重视。
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第2个误区是很多患者认为血压不能降得太低，尤其是舒张压。因为我们知道舒张压和心脏的供血关系密切，不能降到90毫米以下，特别是在老年人，嗯我们要不得不说这样的观点也是非常错误的。有一个研究叫好事研究，解决了这个难题，这个研究它的结论嗯是表明，如果能将血压降到138，低压降到83毫米汞柱以下是主要的心血管事件的降低是最明显的，大概要比不降压的患者降低30%。如果在正常的范围内血压继续下降，可一直保持这个这这一益处，并不存在以往认为的血压降到正常后，心血管事件反而嗯明显增加的这种情况。并且对于一些有靶器官损害症状的患者，尤其是糖尿病和肾病的患者，如果能够将舒张压降到80毫米汞柱以下时，可显著的提高他的生活质量，并且心脑血管事件的发生率也呈显着的下降。这个研究也证明了，如果高血压患者的危险系数越高，我们就应该把血压控制得越严格。由于心脑血管事件的危险与血压水平的关系密切，因此血压控制的目标应该将血压降到正常，甚至低于正常的理想水平。最近我们家的我们国家的高血压联盟，根据国内外的各种研究，综合得出了一个结论，嗯提出了一个建议，对于中青年高血压患者或伴有糖尿病或肾功能不全的患者，应尽可能的将血压降至正常或理想水平。嗯这个理想水平呢只是高压120，低压80毫米汞柱，这是新目前高血压联盟推荐的一个理想水平。而对于老年性的高血压，应该将收缩压降到140毫米汞柱以下，同时要将舒张压降到90毫米汞柱以下，嗯这样才能算达标。
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糖尿病合并高血压的患者，在老年人中的比例可以达到了38%。在这样的病人身上，很多病人对于降压和降糖有同等重要的地位，这样的认识是不够的。嗯通常以往传统的观点认为，此类患者主要在于降血糖，血糖降低，血压自然会降低，不得不说这样的观点也是错误的。嗯的确，糖尿病更容易引起靶器官的损害，而靶器官损害也可以加剧高血压病的进展。呃目前国外有一个大规模的临床实验，他的结论显示，强化血糖控制可以使糖尿病的嗯危险性下降12%。而在强化血糖控制的同时，进行严格的血压控制，又可以进一步降低非致死性或者致死性的糖尿病相关的嗯风险嗯能够降低达到34%。啊换句话说，也就是说严格地控制血压所带来的益处，从某种程度上来说，已经超过了强化血糖的控制。另外严格的血压控制，还能够进一步降低各种糖尿病相关嗯死亡发生的风险达到32%。嗯降低血糖仅仅意味着降低微血管的一些并发症，而严格地控制血压，可以降低嗯主动脉等大血管并发症达到34%，并能进一步降低糖尿病所致的微循环的并发症。比如说常见的事，糖尿病、视网膜病变和糖尿病、肾病等，我国也有相应相应的大规模实验，也证实了嗯满意地控制血压，可以使糖尿病患者的总死亡率和心脑血管事件的发生率降低50~%60%以上。所以说这个严格的控制血压，对于糖尿病患者还是非常重要的。因此呢所以啊不论是心血管、脑血管病的医生，还是内分泌科的一些医生，我们的着眼的重点不仅仅要是控制严格地控制血糖，而且更应该重视对血压的严格调控，要把这个两者放到同等的地位地位上来，甚至对于血压控制应该更加重视。
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很多患者在治疗高血压的过程中，他的目光只盯着血压下降的一个程度，而忽视了高血压病人的其他的各种危险因素和一些靶器官的一个受损的程度。对于一些心、脑、肾等重要的靶器官的保护考虑的过少，一肚子错误地认为，只要把血压降下来，就可以万事大吉了。呃目前呢现在研究表明，吸烟、肥胖、胆固醇升高、左心室肥厚、糖尿病，啊还有目前发发现的一些嗯高卵磷脂血症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症等这些危险因素，都能对机体造成严重的损害。所以我们在高血压治疗的过程中，如果不对这些因素进行干预治疗，那么即使患者的血压降降下来了，患者的生活质量愈后也不能得到满意的提高，而且这样的血压下降不会持续的太久，在某一个时间点血压可能会反弹或者报复性的升高。嗯例如目前有一个高血压的患者，有糖尿病或者心脑疾病，或者肾脏疾病等靶器官的损害，那么即使这个血这个病人血压没有达到140 90毫米汞柱以上，仅仅在正常的高线水平，比如说190 100 139或者是89毫米汞柱时，这个时候我们也应该进行积极的药物干预治疗，这样就可以明显地改善患者的预后及生活质量啊。所以呃我们医生啊在给病人介绍降压过程中，既要兼顾对影响高血压预后因素的一些干预治疗，只有这样才能最大的限度地减少心、脑、肾等血管并发症和死亡的风险，使患者最大程度的受益。
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目前很多患者一旦发现了高血压，就立刻随机的选择降压药，有的甚至去询问一些病友，或者上网百度一些降压药物服用。其实这样的选择降压药，有可能非但不能很好地控制血压，反而会适得其反，产生一些不必要的一些副作用。嗯我们在家要选择的时候呢再要考虑尽干，尽可能最大限度地减少心血管、心脑血管发病的一个风险和死亡发生的一个风险。目前常用的降压药有六大类，嗯分别是利尿及贝塔受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素、二受体拮抗剂和阿尔法受体阻滞剂。我们在选择降压药物的时候，呢要注意高血压发病的一些危险因素，相应的心、脑、肾等靶器官损害的情况，和伴随心脑血管疾病的一些干预性的危险因素的一个治疗，并且要因人而异。一般情况下来说，对于高血压没有靶器官损害的患者，年纪比较轻的患者，由于这样的病人呢属于高动力型，高血压，血压波动比较大，通常伴有心动过速等，交感神经兴奋状态，应该首选贝塔和阿尔法受体阻滞剂。而老年人呢由于外周的血管阻力增大，建议首选嗯血管紧张素转化酶，抑制解惑钙离子拮抗剂或者是血管紧张素二受体拮抗剂。对含有合并有左心室肥厚或心绞痛的患者，建议首选贝塔受体阻滞剂和钙拮抗肌。对于心衰的患者，建议首选血管紧张素转化酶抑制剂和血管及血管紧张素二受体拮抗剂，同时要合并利尿剂治疗，对于有心律失常的患者，应该首选贝塔受体阻滞剂。需要注意的是，在选择药物的时候，呢应该提倡是优先选择长效的抗高血压药物，它的好处是一天只要服用一次，并且能够平稳地控制血压。其次有利于提高病人的顺应依从性。嗯第三，能够对于靶器官提供24小时嗯不间断的一个保护，尤其是在夜间，这些在心脑肾血管发生危险因素的时候。
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很多患者得了高血压之后，仅仅应用单一的药物控制高血压，的确单一的药物能够控制很大程度的一个高血压的患者。但是有些患者即使单要控制血压不好的话呢，他只是单纯地把药物加量，他认为如果要是联合应用其他的降压药物，呢可能会产生更大的一个副作用，啊这样的观点呢也是错误的。嗯目前的研究已经有明确的结论，如果要使血压能够降低到理想的水平，大约69%的高血压患者呢通常都应该联合药物治疗，应该用两种，有的甚至也有两种以上的降压药物，尤其是对于中重度的高血压患者，或者是合并有靶器官损害或者有糖尿病的患者，如果要能要想达到理想的一个降压效果，联合应用的比例可达到80%以上。比如说我们上述介绍的，对于合并心衰的这样高血压患者呢，嗯我们应该首选的血管紧张素转化酶抑制剂，或者血管紧张素二受体拮抗剂和利尿剂合用。对于有心律失常的患者，呢应该用贝塔受体阻滞剂等和其他的降压药物合用。联合降压药物应用呢不仅可以减少每一个单一药物的剂量，从而减少单一药物的副作用，嗯并且两种不同药物的副作用可能会相互抵消，同时还能够产生比较良好的一个降压效果。因此呢绝大部多数的患者呢是可以进而要我，而且是应该联合应用降压药物的。
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还有一部分患者认为血压降到正常之后就应该及时的停药，不然血压继续降到正常以下，会使心脑肾供血不足，这样的观点也是错误的。因为降压药物在正常治疗量的正确应用的时候，呢不会失血啊降到正常以下，他反而会有利于减少心血管事件的发生，有利于提高病人的一个生活质量。我们在临床治疗一些高血压患者的过程中，啊一般都有这样的体会。嗯就是高血压病人血压控制后，如果一旦把药停了，一般在2~3周之内血压就可以回升，而一旦这个血压再度回升，再用原来的降压药物就很难控制了。对于治疗后血压达标的患者，我们目前建议一旦血压降到正常之后，应该及时找有经验的医生复诊，决定是否减少药物的剂量，或者改用其他较温和的降压药，我来代替嗯这个一叫我或者是减少药物的剂量来维持治疗。这样啊不仅能够可以达到控制血压、平稳控制血压的一个目标，而且呢不会把血压降到正常水平以下，更不会引起心、脑、肾等重要器官的一个供血不足。如果患者贸然自行停药，如果停药之后血压一旦再度升高，这样血血压造成的波动，对血管和心、脑、肾这些靶器官的损害呢会更大，嗯更容易发生心、脑、肾等血管事件的一个发生。
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近年来有一些研究表明，脉压差可以作为独立的心脑血管危险性的一个预测的因素。这个脉压差与心脑血管病之间存在独立，而且是相当明显的一些相关性。尤其是对于心肌梗塞、心力衰竭和脑卒中的患者来说更是这样。所谓的脉压差是指收缩压和舒张压的差值，中老年人的脉压差一般叫年轻人是增大的。这个麦芽插在预测心血冠心病的危险性方面，他也甚至要优于收缩压和舒张养。目前一些研究发现，收缩压水平和脉压差，更大程度的能决定心肌梗死和脑卒中的一些危险性。如果脉压差大于63毫米汞柱的患者，他心肌梗死和脑卒中的发生率和死亡率，啊比那些脉压差小于46毫米汞柱的患者，分别高了2.6倍和4.3倍。因为这个脉呀它是反应大动脉扩张性能的一个参数，如果脉压升高表示大动脉的扩张性是降低最近啊这个临床工作者越来越重视这个脉压差的一些变化，并且将目前的治疗降压治疗的一个重点，逐渐从单纯的重视嗯收缩压、舒张压转移到重视收缩压和脉压这个上来。目前研究显示长效的一些硝酸酯类的药物，比如说硝酸甘油或者是干硝酸异山梨酯，可以选择性地作用于大动脉，能够改善大动脉的一个顺应性，从而达到一个降低脉压的一个目的。而且这个硝酸酯类的药物在降低脉压的时候呢并不降低舒张压，尤其适用于老年性收缩期高血压的一些辅助治疗。另外钙离子拮抗剂和血管紧张素、转化酶抑制剂或者血管紧张素二受体拮抗肌，都可以用于主动脉等大血管的压力的一个降低。因此对于收缩期高血压的患者进行选用！钙离子拮抗肌、血管紧张素转化酶抑制剂等药物。
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好，除了我们以上讲的八点误区，目前我们在临床工作中还发现一些需要在降压治疗中注意的情况，还有是比如说血压下降应该逐渐的平缓，除非患者发生了高血压的危象或者高血压、脑病等高血压急症。一般我们的血压治疗最好是经过数天或者1~2周逐渐下降，在1~15个月内降至理想的血压为最好的情况。如果血压下降过快，是的确容易造成心、脑、肾等靶器官的一些缺血。另外我们在药物治疗的同时，要配合生活方式的改善，呃积极的老年高血压患者可以单纯的通过改善生活方式来控制血压。而二级三级的高血压、老年人、高血压患者，应该在生活方式控制的基础上加用一些降压药物。目前生活方式的改善，包括减肥、控制体重、低盐饮食、戒烟、限酒、适当的体育锻炼。需要注意的是，生活方式的改善，这是一个循序渐进的一个过程，啊如果急于求成，反而容易打破老人原有相对脆弱的一些机体的平衡。比如说戒烟限酒速度过快，反而会引起各种阶段症状，从而诱发了心脑血管事件的一个发生。好，我们本期就主要给大家介绍一下，我们在日常生活中一些对于高血压控制的一些错误的一些认识和如何纠正这些错误认识，还有一些和一些原则性的一些一些调成，这总结的不一定全面，嗯但是呢主要的要点基本上都包括了，希望对于大家在高血压的控制过程中，能够给大家起到这个引入和指导的作用。好，谢谢大家，我们下期再见。
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