嗜铬细胞瘤

儿茶酚胺是一种激素，可以增加心率、血压、呼吸频率和身体可用的能量。肾上腺素是最常见和最广为人知的儿茶酚胺。肾上腺髓质会释放额外的肾上腺素来应对压力。这种增加被称为“战斗或逃跑反应”——即身体准备战斗或逃跑。嗜铬细胞瘤是一种罕见的肿瘤，会产生过多的肾上腺素。每年每百万人中就有2人患有嗜铬细胞瘤，不到0.2%的高血压患者会因此患上高血压。然而，由于嗜铬细胞瘤会不受控制地爆发性释放肾上腺素，因此会导致严重的健康问题，如中风、心脏病发作甚至死亡。因此，许多医生称其为“药物定时炸弹”。嗜铬细胞瘤可发生在任何年龄，除了某些遗传综合征外，没有已知的风险因素。它们通常被称为“10%肿瘤”，因为人们普遍认为10%的嗜铬细胞瘤是：恶性–10%表现类似癌症并可扩散双侧–10%存在于两个肾上腺儿科–10%发生在儿童中肾上腺外–10%位于肾上腺之外家庭因素–10%是由遗传因素引起的。然而，随着我们对这种罕见疾病的了解越来越多，我们发现其中一些数字可能更高。事实上，研究表明，高达25%的嗜铬细胞瘤是遗传的。即使切除肿瘤后，在显微镜下也常常无法区分恶性嗜铬细胞瘤和良性嗜铬细胞瘤。唯一能确定是否为恶性嗜铬细胞瘤的方法是，癌细胞是否扩散到附近器官（即局部侵袭）、扩散到肺部和骨骼等远处部位（即转移）或癌症复发（即复发）。当嗜铬细胞瘤位于肾上腺之外时，它们被称为副神经节瘤。（见副神经节瘤）在肾上腺之外，这些肿瘤可出现在交感神经链的任何部位。最常见的肾上腺外部位是腹主动脉（腹部最大的动脉）上的一个点，称为Zuckerkandl器。这是一个遗传问题吗？大多数嗜铬细胞瘤不是遗传性的，但唯一已知的风险因素是家族史；其余的这些肿瘤没有已知病因（即自发性）。约25%的嗜铬细胞瘤是遗传性或家族性的。虽然有许多与嗜铬细胞瘤相关的罕见综合征，但最常见的是：MEN2A和MEN2B多发性内分泌腺瘤病2A型和2B型（MEN2A和2B）是由于RET基因问题（即突变）引起的遗传综合征。MEN2A包括：髓样甲状腺癌、甲状旁腺功能亢进和嗜铬细胞瘤（通常是双侧）。约50%的MEN2A患者患有嗜铬细胞瘤MEN2B包括：髓样甲状腺癌、嗜铬细胞瘤（通常是双侧）、粘膜神经瘤（眼睑、嘴唇和舌头上的肿块）、肠神经节瘤和马凡氏体型（即亚伯拉罕·林肯可能患有马凡氏病——身材高大、瘦削，手掌很大）1型神经纤维瘤病1型神经纤维瘤病又称为NF1或冯雷克林豪森病，是由17号染色体突变引起的。该综合征包括咖啡色皮肤斑点（牛奶咖啡病变）和皮肤神经肿瘤。只有5%的患者患有嗜铬细胞瘤（通常只发生在一个肾上腺）或副神经节瘤。冯·希佩尔-林道综合征希佩尔-林道综合征（vHL）是由3号染色体上的vHL基因突变引起的。vHL包括脑肿瘤（血管母细胞瘤）、眼肿瘤（视网膜血管瘤）、肾癌（肾细胞癌）、肾和胰腺囊肿、胰腺肿瘤（神经内分泌肿瘤）、附睾囊腺瘤、嗜铬细胞瘤（通常为双侧）和副神经节瘤。只有10-20%的vHL患者会患上嗜铬细胞瘤。家族性副神经节瘤综合征家族性副神经节瘤综合征是由琥珀酸脱氢酶基因(SDH)突变引起的。有多种不同的突变，包括B、C和D突变，每种突变都会导致不同形式的疾病。这些综合征很多都是常染色体显性遗传，因此患者的子女患上该病的几率有50%。以下患者应进行基因检测：双侧嗜铬细胞瘤副神经节瘤嗜铬细胞瘤或副神经节瘤家族史有上述综合征的家族史上述综合症的体征或症状30岁以下时做出的诊断仅当患者被发现有基因突变时，家庭成员才应进行基因检测。还应提供遗传咨询，帮助患者和家人了解谁应该接受检测、检测涉及哪些内容，并解决可能由此产生的任何问题。肾上腺中心帮助患者和有风险的家庭成员接受我们项目中的遗传专家的遗传咨询和检测。体征和症状嗜铬细胞瘤患者通常表现为典型症状（40%）、偶然发现（40%）、嗜铬危象（10%）或在评估家族性疾病时出现（10%）。嗜铬细胞瘤的典型症状包括：高血压、心跳加快（心悸）、头痛、脸红和出汗。此外，患者可能感觉自己正在焦虑或惊恐发作（呼吸困难、虚弱、感觉有“不好”的事情发生）。其他不太常见的症状可能包括皮肤苍白、视力模糊、体重减轻、便秘、腹痛、高血糖、低血压和精神障碍。如果这些症状发生在医疗程序、手术期间、食用某些食物后或服用某些药物（如单胺氧化酶(MAO)抑制剂）后，患者应立即接受嗜铬细胞瘤检测。然而，值得注意的是，40%的患者在出现任何明显症状时，可能是在因其他原因进行的影像学检查或尸检中发现肾上腺肿瘤。高血压（即高血压）是嗜铬细胞瘤最常见的症状，但有10%的患者血压可能正常。血压可能一直很高，也可能突然升高（即发作性高血压）。需要注意的是，高血压是一种常见问题，即使患者有其他症状，也不一定意味着患有嗜铬细胞瘤。如果高血压在35岁之前或60岁之后开始出现，难以控制，需要服用四种以上药物，或伴有上述症状，则应怀疑患有嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤危象患者肾上腺素大量释放，导致中风、心脏病发作、心力衰竭、多器官衰竭、昏迷甚至死亡等严重健康问题。这些患者通常需要进入重症监护室。诊断怀疑患有嗜铬细胞瘤的患者应接受检测，以确定其体内儿茶酚胺是否过多。儿茶酚胺只能维持很短的时间，很快就会被身体分解成称为甲氧基肾上腺素的分子。甲氧基肾上腺素的持续时间更长，而且比儿茶酚胺更容易和更准确地测量。儿茶酚胺和甲氧基肾上腺素可以在血液或24小时尿液中测量。根据患者的年龄、家族史和其他因素，将安排血浆（即血液）和/或尿液检测。水平至少为正常上限的两倍意味着患者几乎肯定患有嗜铬细胞瘤。对于患有肾上腺偶发瘤的患者，如果甲氧基肾上腺素水平在正常上限的1到2倍之间，则有30%的机会患有嗜铬细胞瘤。需要注意的是，某些药物可能会干扰这些测试，包括一些抗抑郁药和其他治疗精神疾病和高血压的药物。此外，酒精戒断、睡眠呼吸暂停以及手术或重大疾病等重大压力都会干扰测试结果。定位确诊嗜铬细胞瘤后，将进行影像学检查以确定肿瘤的位置。通常，首先进行CT扫描或MRI。这些影像学检查还可以帮助确定肾上腺外是否有肿瘤（即副神经节瘤）。如果CT扫描或MRI未发现肿瘤，则可以进行称为MIBG或DOTATATE扫描的特殊核医学扫描。MIBG（间碘苄胍）和DOTATATE是弱放射性粒子，它们会“归巢”到肿瘤中并使其在扫描中发光。MIBG和DOTATATE扫描专门用于产生肾上腺素的肿瘤，还可以帮助发现副神经节瘤和转移性疾病（已扩散到主要肿瘤之外的癌症）。还可以进行PET（正电子发射断层扫描）扫描。这种扫描使用弱放射性粒子“归巢”到代谢活跃的肿瘤（即消耗大量能量和糖的肿瘤）。该测试对于定位副神经节瘤特别有用。一旦发现肾上腺肿瘤，就不能进行活检。对嗜铬细胞瘤或副神经节瘤进行活检可能会导致嗜铬细胞危机，甚至可能导致死亡。治疗治疗嗜铬细胞瘤的最佳方法是手术切除。这一规则的少数例外之一是患有其他非常危险的疾病而无法通过手术治疗的患者。一般来说，药物治疗只能暂时有效，患者可以“突破”药物治疗。准备手术：在进行嗜铬细胞瘤切除术之前，患者必须做好适当的准备，服用某些药物来阻止手术期间释放的肾上腺素的影响。这项准备必须由有治疗嗜铬细胞瘤患者经验的医生（例如内分泌科医生、内分泌外科医生或高血压专家）来完成。肾上腺素会导致血管收缩（即血管收缩）。当血管收缩时，血压就会升高。身体会试图通过尿液排出多余的液体来维持正常血压。这种情况会导致脱水。为了逆转和阻止这种血管收缩，手术前至少10到14天会服用一种称为α受体阻滞剂的药物。α受体阻滞剂会导致血管松弛，并防止在释放更多肾上腺素时血管再次收缩。随着血管松弛，患者的血压可能会因脱水而变得非常低，尤其是在嗜铬细胞瘤切除后。在手术前几周开始服用α受体阻滞剂时，通过多喝水和在饮食中多吃一点盐来解决脱水问题非常重要。α受体阻滞剂的剂量将逐渐增加，直到患者出现鼻塞、疲劳、轻度直立性低血压（即起床时感觉有点头晕）等症状。在手术前几天，可以服用β受体阻滞剂来减慢心率。然而，心率过快也可能是患者需要多喝水的征兆。一些医生会使用钙通道阻滞剂代替α受体阻滞剂来为患者做准备。在极少数情况下，当血压无法通过这些药物控制时，可以在手术前4天使用一种名为甲酪氨酸的药物来完全停止肾上腺素的产生。外科手术即使术前准备充分，患者仍可能出现血压波动大、心律不齐和出血。因此，手术和麻醉团队保持持续沟通并在治疗嗜铬细胞瘤方面拥有丰富经验至关重要。大多数嗜铬细胞瘤可通过腹腔镜切除，但非常大的肿瘤和明显恶性的肿瘤除外。在肾上腺中心，我们使用微创技术（即做3或4个非常小的切口和带有特殊仪器的小型摄像机）执行98%的此类手术。

哪些人群应该筛查嗜铬细胞瘤？如何筛查？嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGLs）是罕见的神经内分泌嗜铬细胞肿瘤，主要合成儿茶酚胺并且源自肾上腺髓质（80%~85%）或脊椎旁交感神经节（15%~20%）。位于颈部和颅底的副神经节瘤通常很少产生活性激素，但有些仍能分泌多巴胺。PPGL有两种生化表型：肾上腺素能和去甲肾性上腺素能肿瘤。肾上腺素能肿瘤位于肾上腺髓质，常产生肾上腺素、甲氧基肾上腺素（肾上腺素的主要代谢产物）和不同数量的去甲肾上腺素。去甲肾上腺素能肿瘤位于肾上腺髓质或肾上腺外，产生去甲肾上腺素（主要或完全分泌）和甲氧基去甲肾上腺素（去甲肾上腺素的主要代谢产物）。由于缺乏苯乙醇胺-N-甲基转移酶这种去甲肾上腺素转化为肾上腺素的关键酶，肾上腺外的去甲肾上腺素能肿瘤无法分泌肾上腺素。肾上腺素能肿瘤患者的阵发性症状可能比去甲肾上腺素能肿瘤患者更明显。▍ 临床症状典型的阵发性剧烈头痛、大汗和心悸三联征，持续数分钟至1小时，发作间隙症状可完全缓解。发作频率可从每日数次到每月数次不等，并可自发或由各种理化因素如全身麻醉、排尿和药物（如β-肾上腺素能抑制剂、三环类抗抑郁药、糖皮质激素）触发▍ 筛查人群▍ 筛查方法血浆游离或尿分馏的甲氧基肾上腺素类物质（MNs），其他可行的生化检查，如血浆或尿儿茶酚胺、尿香草扁桃酸和尿嗜铬粒蛋白A，其诊断价值不如血浆游离或尿分馏的MNs。血浆游离MNs水平超过参考上限的3倍或24小时尿分馏的MNs水平超过参考上限的2倍则高度提示PPGL。来源  内分泌时间

嗜铬细胞瘤是指起源于肾上腺髓质或肾上腺以外交感神经及副交感神经节的一种以分泌儿茶酚胺类激素（肾上腺素及去甲肾上腺素等）为主的肿瘤，可导致血压及心电的剧烈波动变化。由于手术中一旦触碰瘤体即会导致大量肾上腺素及去甲肾上腺素释放入血，患者的血压会快速飙升至难以置信的程度（280-300mmHg），高压所致脑出血的风险极大；而瘤体在切除的一瞬间，又会由于体内肾上腺素及去甲肾上腺素快速下降，导致血压呈现自由落体般回落，瞬间低到测不出的程度，低压所致的脑灌注不足可能引起脑梗死或缺血缺氧性脑病，并可能诱发致死性的恶性心律失常或呼吸心跳骤停。正是由于患者的心脑血管系统在麻醉和手术期间将承受如此重大的考验和压力，这种“核弹级”的特殊肿瘤，在本世纪初还是一种令泌尿外科和麻醉科医生“谈之色变”的凶险疾病，手术意外（致死致残）发生率很高。近年来，随着泌尿外科学、麻醉学及围手术期科学的快速发展与进步，我们对嗜铬细胞瘤的认识和把控已全面提升：泌尿外科医生在术前向影像科医生请教，仔细读片研判，与心血管内科医生及内分泌科医生紧密联动，充分扩容、降压、稳心准备；在术中与麻醉科医生和手术室护理团队默契配合，精准稳妥手术操作，并做到严密监测稳控血流动力学变化；在术后与重症医学科医生沟通协作，力保患者能够安全快速地实现康复目标。嗜铬细胞瘤的手术治疗已不再是令人望而生畏的禁区和高地，患者的围手术期安全性和治疗满意度均大幅提高。我科作为国家临床重点专科，每年都会承接大量嗜铬细胞瘤患者的手术治疗任务。在与兄弟科室，特别是麻醉科同仁的长期紧密合作中，针对这一特殊疾病已积累了大量丰富的临床治疗和应急处理实践经验，从而能够最大限度保障患者的围术期安全和治疗效果。在我科曹晓明教授和梁学志教授的指导下，在我院兄弟科室，特别是麻醉科老师和同仁的护航帮助下，国庆假期结束后的近两个月时间里，本人陆续收治并为8位嗜铬细胞瘤患者（3例异位嗜铬细胞瘤+5例肾上腺嗜铬细胞瘤）实施了微创腹腔镜手术治疗，均取得了满意的治疗效果，特在此做一回顾和总结：病例一：本例患者为60岁女性，主因“体检发现右肾上腺区占位”于门诊收住入院。入院后完善肾上腺增强CT，见右侧肾上腺区2.1×1.0cm肿物生长，瘤体显著不均匀强化，考虑右侧肾上腺嗜铬细胞瘤不除外。患者既往有一过性血压增高的情况，最高时达200/90mmHg。进一步化验血及尿儿茶酚胺。结果回报血浆中甲氧基去甲肾上腺素及去甲肾上腺素显著高于正常水平。遂嘱患者出院返家，每天规律口服酚苄明及定量温盐水扩容准备。居家充分扩容准备一月后再次收住患者住院，为患者在全麻下实施后腹腔镜下右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。术中充分游离右侧肾上腺组织，见肾上腺腺体完好无肿瘤生长，而在紧贴肾上腺下方，下腔静脉与右肾静脉夹角处寻及肿瘤。故确诊为右侧下腔静脉旁异位嗜铬细胞瘤。在麻醉医生的默契通力配合下，手术顺利，肿瘤完整切除，术中各项生命体征控制平稳，未出现剧烈波动，术后患者恢复良好，三天康复出院。术后病理结果回报为肾上腺外异位嗜铬细胞瘤（副神经节瘤）。病例二：本例患者为40岁中年男性，主因“体检发现左侧肾上腺区肿物”于门诊收住入院。入院后完善肾上腺增强CT，可见左侧肾上腺区存在一大小约2.5×1.6cm瘤体，不均匀强化，考虑左侧肾上腺嗜铬细胞瘤可能。遂安排化验血及尿儿茶酚胺。结果回报血浆及尿液中甲氧基去甲肾上腺素及去甲肾上腺素均显著高于正常水平。同样嘱患者出院返家，亦每天规律口服酚苄明及定量温盐水扩容准备，期间患者出现心率偏快的情况，嘱其加服倍他乐克控制心率对症治疗。居家充分扩容、稳心准备一月后再次收住患者住院，为患者在全麻下实施后腹腔镜下左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。术中充分游离左侧肾上腺组织，同样见肾上腺腺体完好无肿瘤生长，而在紧贴左侧肾上腺外下方，靠近腹主动脉与左肾动脉夹角处寻及肿瘤。故确诊为左侧肾门旁异位嗜铬细胞瘤。在麻醉医生的严密保障下，手术顺利，肿瘤完整切除，术中各项生命体征控制平稳，未出现剧烈波动，术后患者恢复良好，三天康复出院。术后病理结果回报为左肾门旁异位嗜铬细胞瘤合并节细胞神经瘤。病例三：本例患者为68岁老年男性，主因“体检发现腹主动脉旁肿物”就诊于外院，合并高血压症状，血压最高达180/100mmHg，外院送检化验血及尿儿茶酚胺提示异常，故诊断为腹主动脉旁异位嗜铬细胞瘤。进一步就诊于我科，完善腹部增强CT，见腹主动脉左侧旁5.1×3.4cm囊实性肿物，瘤体可见不均匀强化，考虑神经源性肿瘤可能。考虑到患者血及尿儿茶酚胺化验异常偏高，遂嘱患者按照嗜铬细胞瘤术前准备原则居家规律扩容降压准备一月。居家充分扩容降压准备一月后再次收住患者住院，为患者在全麻下实施经腹腹腔镜下腹主动脉旁异位嗜铬细胞瘤切除术。手术顺利，肿瘤完整切除，术中各项生命体征控制平稳，未出现剧烈波动，术后患者恢复良好，三天康复出院。最终术后病理结果回报为嗜铬细胞瘤。病例四：本例患者为58岁女性，主因“体检发现右肾上腺区肿物”于门诊收住入院。入院后完善肾上腺平扫+增强CT，见右侧肾上腺区5.0×4.5cm类圆形肿物生长，肿物呈现不均匀强化，考虑右侧肾上腺嗜铬细胞瘤不除外。患者既往亦合并有显著高血压症状，最高时达190/120mmHg。进一步化验血及尿儿茶酚胺。结果回报血浆及尿液中甲氧基去甲肾上腺素及去甲肾上腺素均显著高于正常水平，尿中儿茶酚胺代谢产物香草扁桃酸亦偏高。遂嘱患者出院返家，每天规律口服酚苄明及定量温盐水扩容准备。居家充分扩容准备一月后再次收住患者住院，为患者在全麻下实施后腹腔镜下右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。手术顺利，肿瘤完整切除，麻醉医生保障术中各项生命体征均控制平稳，未出现剧烈波动，术后患者恢复良好，三天康复出院。术后病理结果回报为右肾上腺嗜铬细胞瘤。病例五：本例患者为57岁女性，主因“高血压伴晕厥发作”入住我院高血压科。入院后控制血压的同时完善CT检查筛查见左侧肾上腺区肿物生长，大小约4.3×3.5cm，瘤体显著不均匀强化，考虑右侧肾上腺嗜铬细胞瘤可能。患者既往曾有血压高至200/120mmHg状况发生，伴有晕厥发作。化验血及尿儿茶酚胺。结果回报血浆及尿液中肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素及去甲肾上腺素均显著高于正常水平。遂嘱患者出院返家，每天规律口服酚苄明及定量温盐水扩容准备。居家充分扩容准备两月后再次收住患者住院，为患者在全麻下实施后腹腔镜下右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。在麻醉医生的默契通力配合下，手术顺利，肿瘤完整切除，术中各项生命体征控制平稳，未出现剧烈波动，术后患者恢复良好，三天康复出院。术后病理结果回报为左肾上腺嗜铬细胞瘤。病例六：本例患者为51岁中年女性，主因“体检发现左肾上腺区肿物”于门诊收住入院。入院后完善肾上腺平扫+增强CT，见左侧肾上腺区大小约3.0×2.5cm肿物，肿物呈现不均匀强化，考虑右侧肾上腺嗜铬细胞瘤不除外。进一步化验血及尿儿茶酚胺，结果回报尿液中甲氧基去甲肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺显著高于正常水平。遂嘱患者出院返家，每天规律口服酚苄明及定量温盐水扩容准备。居家充分扩容准备一月后再次收住患者住院，为患者在全麻下实施后腹腔镜下左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。手术顺利，肿瘤完整切除，术中各项生命体征控制平稳，未出现剧烈波动，术后患者恢复良好，三天康复出院。术后病理结果回报为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤。病例七：本例患者为34岁男性，主因“体检发现左肾上腺区占位”于门诊求诊。肾上腺平扫+增强CT见瘤体大小约3.0×2.5cm，不均匀强化，考虑左侧肾上腺嗜铬细胞瘤可能。化验血及尿儿茶酚胺。结果回报血浆及尿液中甲氧基去甲肾上腺素及去甲肾上腺素均显著高于正常水平。遂嘱患者按嗜铬细胞瘤术前要求居家充分扩容准备一月。一月后收住患者住院，为患者在全麻下实施后腹腔镜下左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。在麻醉医生全力保障下，手术顺利，肿瘤完整切除，术中各项生命体征控制平稳，未出现剧烈波动，术后患者恢复良好，三天康复出院。术后病理结果回报为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤。病例八：本例患者为40岁女性，主因“体检发现左侧肾上腺区肿瘤”于门诊收住入院。入院前在当地医院已做肾上腺平扫+增强CT，考虑左侧肾上腺肿瘤。住院后完善肾上腺平扫+增强核磁，见左侧肾上腺2.6×2.0cm肿物生长。患者既往无高血压症状。扩容准备后为患者在全麻下实施后腹腔镜下左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。在麻醉医生的全力保障护航下，手术顺利，肿瘤完整切除，术后患者恢复良好，三天康复出院。术后病理结果回报为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤。

嗜铬细胞瘤Pheochromocytoma概况与流行病学嗜铬细胞瘤是源于肾上腺髓质产儿茶酚胺细胞的肿瘤，每年新确诊病例约1-2人/100,000，各地区间差异。由于该病较少见，嗜铬细胞瘤约占高血压病人的0.5%，肾上腺偶发瘤中，嗜铬细胞瘤约占5%。在所有嗜铬细胞瘤病人中，约10% -25%属偶然发现。约1%-25%的嗜铬细胞瘤为肾上腺外病变。副神经节是平行于交感神经节和副交感神经节的嗜铬属性神经嵴网络，肾上腺外嗜铬细胞瘤因起源于副神经节，被称为副神经节瘤paragangliomas。副神经节瘤可分布于头、颈、胸、腹和盆腔（包括膀胱）。位于腹主动脉分叉至肠系膜下动脉根部的嗜铬体被称为祖卡坎德尔Zuckerkandl器官，是副神经节瘤常见部位。值得注意的是，有人将副神经节瘤名称只适于头颈部的肿瘤，此处的肾上腺外嗜铬细胞瘤多无功能。图儿茶酚胺过量分泌的原因 病生理概况肾上腺髓质细胞与交感神经节嗜铬细胞类似，但与后者不同，肾上腺髓质细胞及肾上腺嗜铬细胞瘤拥有苯乙醇胺氮位甲基移位酶PNMT，使之能将去甲肾上腺素合成为肾上腺素。嗜铬细胞瘤的酶成分有差异，每个肿瘤分泌泡内儿茶酚胺自代谢能力也不同，所以嗜铬细胞瘤产生儿茶酚胺能力和儿茶酚胺比例的差异巨大。分泌去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺的差异可解释嗜铬细胞瘤临床表现的异质性。如病人肿瘤主要分泌肾上腺素（通常只源于肾上腺或Zuckerkandl器官），则易出现昏厥和低血压事件，因为肾上腺素通过β2受体有血管扩张作用；而肿瘤主要分泌去甲肾上腺素的病人（如病人有希佩尔-林道综合征vonHippel-Lindausyndrome），常表现为高血压和出汗，因为去甲肾上腺素与具血管收缩力的α肾上腺素受体有亲和力。 遗传性嗜铬细胞瘤的病生理家族性病例约占所有嗜铬细胞瘤的三分之一。不少原认为散发性病人，后来经基因检测被确认为遗传性。2002年，Neumann等报告，孤立嗜铬细胞瘤病人（n=271）中，他们没有明显的家族史，24%显示有生殖系基因突变，使其易患嗜铬细胞瘤。现在已确定5种基因与家族性嗜铬细胞瘤有关，分别是：重排转染原癌基因therearrangedtransfectionproto-oncogene（RET）；von Hippel-Lindaugene（VHL）；神经纤维瘤病1型基因neurofibromatosistype1gene（NF1）；和线粒体琥珀酸脱氢酶亚单位D和B基因mitochondrialsuccinatedehydrogenasesubunitsDandBgenes（SDHD,SDHB）。有研究者认为这些基因异常均调节神经元凋亡，与神经生长因子（NGF）开始的信号传递通路有关。每种基因突变所致表现差异相当大。对泌尿外科医生而言，其与嗜铬细胞瘤中的VHL和SDHB关系最密切，因为这些基因突变也易发生肾细胞癌。VHL综合征病人如无嗜铬细胞瘤家族史，归为1型，如有嗜铬细胞瘤家族史，则归为2型。2型VHL又进一步分类，2A型指没有同时发生肾癌者，2B型指伴肾恶性肿瘤者；2C型指VHL突变的嗜铬细胞瘤病人无其他VHL综合征表现者。VHL相关的嗜铬细胞瘤的基因型-表型与VHL基因的错义突变有关。由于2C型VHL病人缺氧诱导因子（HIF）调节仍正常，嗜铬细胞瘤可能经HIF非依赖通路发生。与散发性或多发性内分泌肿瘤2型（MEN-2）相关疾病不同，VHL相关嗜铬细胞瘤分泌肾上腺素较少，结果，这些病人的变肾上腺素（不是去甲变肾上腺素）水平多正常。SDHB 基因携带者，50岁时，发展为嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的外显率为9% -20%。 恶性嗜铬细胞瘤的病生理恶性嗜铬细胞瘤是进展危及生命的肿瘤。目前，恶性的确定主要依据有无临床转移表现，在确定转移潜能方面，病理表现，甚至局部侵润的价值也很有限。尽管一些病理标准用于区分嗜铬细胞瘤的良恶性，但迄今仍无一项标准获得一致认同。有些病理标准采用免疫组化方法，包括Ki-67染色，这可能是目前最好的恶性指标，但该方法有异质性，其尚未被确认有效。伴MEN-2 和VHL的恶性嗜铬细胞瘤极其罕见。单基因异常中，SDHB突变与恶性嗜铬细胞瘤非常密切。 临床特点概况嗜铬细胞瘤曾被称为“10% 肿瘤”，即10%为肾上腺外，10% 为家族性，10%为双侧，10%为儿童，以及10%为恶性。但当前情况已有很大变化，如前所述，25%以上的嗜铬细胞瘤为肾上腺外，30%以上为家族性，在散发性与大部分家族性嗜铬细胞瘤，恶性少见，约5%，但在肾上腺外嗜铬细胞瘤中，1/3以上为恶性，原因不明。非遗传性嗜铬细胞瘤多数在40-50岁时得以诊断，家族性肿瘤病人诊断时较年轻。尽管少见，嗜铬细胞瘤仍是最常见的儿童内分泌肿瘤，其中40%属家族性，20%以上为双侧。不知何因，右侧肾上腺嗜铬细胞瘤较左侧多见，瘤体较大，复发率也较高。阵发性高血压是嗜铬细胞瘤的典型表现，但只有30%-50%的病人出现这种发作性高血压，平时则为普通高血压；其他病人则表现为持续高血压，也有少数人则血压完全正常。嗜铬细胞瘤三联征为头痛、阵发性出汗和心动过速。20%以上的病人可无症状。每个肿瘤分泌儿茶酚胺构成，儿茶酚胺自代谢能力，以及病人对儿茶酚胺升高的反应，上述因素均可影响病人的临床表现，个体病人间的差异可非常大。1981年，梅奥诊所的Sutton等曾在尸解中，对54例50岁以上病人进行研究，结果示75%的病人在去世前并没有诊断为嗜铬细胞瘤，这说明了该病临床表现的差异，以及确立嗜铬细胞瘤诊断标准的难度。 遗传性嗜铬细胞瘤的临床特点遗传性嗜铬细胞瘤发病年龄较小，多灶或双侧病变多见。MEN-2相关嗜铬细胞瘤几乎都发生于肾上腺，而VHL 和NF-1相关嗜铬细胞瘤常发生于肾上腺外，发生率分别为12% 和6%。SDHB和SDHD突变者多发生肾上腺外和多灶性嗜铬细胞瘤，当然，孤立的肾上腺肿瘤也见于这些基因突变者。与其他遗传性嗜铬细胞瘤不同，SDHB突变者恶性风险很高。VHL相关嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素，肾上腺素高分泌少见，于是这些病人的去甲变肾上腺素（而不是变肾上腺素）水平将升高。 恶性嗜铬细胞瘤的临床特点肾上腺外病变出现转移较常见。SDHB突变与转移性肿瘤密切相关，大部分SDHB异常者为肾上腺外病变，但仍有相当多的病人有肾上腺病变。恶性嗜铬细胞瘤更多表现为多巴胺升高，瘤体更大（>5cm），如前所述，病变出现转移前，临床早期诊断恶性潜能几乎没有可能。骨、肺、肝和淋巴结是最常见的转移部位。转移性嗜铬细胞瘤可以诊断时确定，也可以在原发灶切除后定期随访中发现。多数转移在最初诊断5年内发现，曾有术后15年发现转移者。 诊断性试验疑为嗜铬细胞瘤者，生化检测是第一步，如代谢检测阳性，进一步行影像学检查以确定儿茶酚胺高分泌来源。及时准确诊断嗜铬细胞瘤仍是当前临床上的艰难任务。对泌尿外科医生，肾上腺肿物伴儿茶酚胺高分泌可考虑嗜铬细胞瘤诊断。鉴于嗜铬细胞瘤误诊的严重后果，有恶性肿瘤病史，孤立肾上腺肿物转移性肾上腺病变者，也应考虑嗜铬细胞瘤的可能。嗜铬细胞瘤评估的主要方法是放射影响检查，以及更重要的生化检测。 影像学断层成像在断层成像上，肾上腺嗜铬细胞瘤呈边界清楚病变，由于血管丰富和含脂低，嗜铬细胞瘤的CT平扫密度大于10HU，平均约35 HU，依此特点，可与富脂腺瘤鉴别。通过CT增强造影剂廓清特点，嗜铬细胞瘤可与贫脂腺瘤鉴别；与腺瘤不同，在延迟成像时，嗜铬细胞瘤不表现为快速造影剂廓清，且非特异性表现，少数低密度嗜铬细胞瘤表现为非增强衰减低于10HU，并显示为快速造影剂廓清。此情况也说明对每例肾上腺肿物病人进行全面代谢评估的重要性。过去，曾认为含碘静脉造影剂可能触发高血压危象，但迄今还没有证据支持此错误观点。与CT类似， MRI也用于判定肾上腺病变性质，鉴别嗜铬细胞瘤和腺瘤的关键仍是对病变脂含量的评估。与富脂腺瘤不同，嗜铬细胞瘤在反相位序列上不表现为信号丢失。T2相（最好是抑脂序列）高信号，称为灯泡征，是嗜铬细胞瘤的诊断依据。但此影像特点既没有特异性，敏感性方面也不足以达确诊程度，在解读时，应特别小心。 功能成像正电子发射断层扫描PositronEmissionTomography氟18 氟去氧葡萄糖PET （18F-FDGPET）最近被认为是确定嗜铬细胞瘤分期的影像学金标准。在早期，18F-FDGPET用于SDHB突变病人的临床诊断，2012年，Timmers等报告了200例以上肾上腺和肾上腺外嗜铬细胞瘤病人，18F-FDGPET远优于CT，MRI和间碘苄胍metaiodobenzylguanidine （MIBG）显像。18F-FDGPET的准确性在几乎所有的病人中要好于123I-MIBG，尤其在确认转移性病变方面。但对于MEN-2性系突变病人，18F-FDGPET敏感性较差（<50%），远低于123I-MIBG。有趣的是，PET活性度与肿瘤的生化活力或表现型无关。近期，68Ga-DOTATATEPET/CT显示了更好的信燥比，有些机构已将之取代18F-FDGPET用于嗜铬细胞瘤的诊断。 间碘苄胍Metaiodobenzylguanidine（MIBG）显像间碘苄胍是去甲肾上腺素的小分子类似物，以131I 或123I 标记，1980年代以来，MIBG显像已用于评估嗜铬细胞瘤。123I-MIBG用得较多，其确诊嗜铬细胞瘤敏感性高（83% -100%），特异性强（95% -100%）。图嗜铬细胞瘤影像 (A) 核磁T2相；(B) MIBG显像 历史上，MIBG显像是评估肾上腺外、转移性或复发性嗜铬细胞瘤的必要方法，但新的证据示，18F-FDGPET可能优于MIBG显像，MEN-2病人除外。MIBG显像常用于生化示嗜铬细胞瘤，但断层成像未确定者。临床上最常见，与泌尿外科医生关系最密切的情况，即单发肾上腺肿物，生化提示嗜铬细胞瘤，MIBG显像是否适于这种情况，当前无一致意见。支持者认为这时，MIBG显像可确认肾上腺肿物是否为嗜铬细胞瘤，还可能发现断层扫描未发现的转移病灶。也有临床资料示，这种情况时，MIBG或18F-FDGPET可忽略不做，此检查只是用于确认原已清楚的病变功能性，也不改变治疗方案。对于>5cm以上肿瘤，术前应行MIBG或18F-FDGPET检查，以评估有无转移性病变，并征询病人建议。少数情况下，如肾上腺肿物代谢检查示高去甲肾上腺素和高去甲变肾上腺素，而肾上腺素或变肾上腺素未升高，病人可予MIBG显像，此时往往发现真正有功能的病变在肾上腺之外。 其他功能性影像学方法MIBG 全身显像有其不足，如VHL 和SDHB基因突变病人肿瘤可能会显示冷MIBG扫描，而18F-FDGPET对这些病人的敏感性相当高；持续进展的转移性病变可能丧失积聚MIBG 的能力。针对这些病人，放射标记的生长抑素类似物和其他PET放射性药物可用以取代MIBG或标准的PET成像，但大多数临床应用有限，2007年，Timmers等尝试用18F-多巴胺PET成像用于嗜铬细胞瘤的检查。 生化评估概况儿茶酚胺及其代谢物包括变肾上腺素在血中与硫酸盐结合，游离儿茶酚胺指未与硫酸盐结合的儿茶酚胺。过去，总儿茶酚胺代谢物检测用于临床，但这些方法不能区分游离和磺化化合物，与当前所用方法相比，显然要落后。过去的方法只报告总的儿茶酚胺或变肾上腺素水平，而不能细分各亚型成分。当今的方法可确定各种化合物的数量及比例。 儿茶酚胺检测嗜铬细胞瘤产生儿茶酚胺，包括多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素，这些化合物阵发性入血。测定血尿儿茶酚胺水平曾是评估嗜铬细胞瘤的主要方法。由于这些方法的敏感性（约85%）和特异性（约85%）不够理想，目前已被甲基肾上腺素metanephrines水平测定所取代，后者是儿茶酚胺甲基化代谢物。尿儿茶酚胺测定仍通过尿分馏变肾上腺素试验获取。 变肾上腺素试验儿茶酚胺O位甲基化由儿茶酚氧位于甲基转移酶COMT催化完成。去甲肾上腺素经O位甲基化变成去甲变肾上腺素，肾上腺素则产生变肾上腺素，去甲变肾上腺素和变肾上腺素统称为甲基肾上腺素。历史上，人们认为肿瘤产生的儿茶酚胺入血后，由COMT在肝肾转化为甲基肾上腺素。现有研究示，大部分变肾上腺素的合成发生在肾上腺髓质或嗜铬细胞瘤内，然后再进入血液。因为嗜铬细胞瘤内儿茶酚胺转化为甲基肾上腺素是一持续过程，而儿茶酚胺是阵发性入血，所以测定甲基肾上腺素较测定血儿茶酚胺更敏感。今天，测定血尿变肾上腺素水平是诊断嗜铬细胞瘤的基础，敏感性很高。现有的争议是，血游离变肾上腺素和尿分馏变肾上腺素，哪种应作用首选方法。传统上，测定尿分馏或总变肾上腺素时，尿儿茶酚胺水平也同时测定。图评估分泌儿茶酚胺的肾上腺肿物流程图 香草扁桃酸VanillylmandelicAcid（VMA）测定由于VMA是儿茶酚胺主要的代谢终产物，尿中VMA测定用于嗜铬细胞瘤的诊断。VMA的合成需儿茶酚胺或其代谢物经由单胺氧化酶（MAO）的脱氨化，这一过程不仅发生于肾上腺髓质，也发生在交感神经系统。交感神经系统由于没有苯乙醇胺氮位甲基移位酶（PNMT），不能产生肾上腺素，故分泌入血的只有去甲变肾上腺素（源自去甲肾上腺素），而不是变肾上腺素，相对而言，嗜铬细胞瘤病人的VMA升高幅度不如变肾上腺素大，尿VMA的敏感性较低。但这种方法的特异性高，在非家族性病人中，达99%。 可乐定Clonidine抑制试验可乐定是α2受体激动剂，可抑制交感神经系统儿茶酚胺的产生，但不抑制嗜铬细胞瘤儿茶酚胺的产生。可乐定给予后，比较前后去甲变肾上腺素的水平。此方法适用于变肾上腺素升高轻微或无升高的嗜铬细胞瘤病人，有些病人在该试验过程中可能会出现显著低血压。 嗜铬粒蛋白A 试验嗜铬粒蛋白A属于被称为粒蛋白的一组化合物，它们存在于神经内分泌和神经系统分泌的小泡中。嗜铬细胞瘤病人的嗜铬粒蛋白A水平升高。嗜铬粒蛋白A在诊断嗜铬细胞瘤的敏感性一般，约为85%，有人认为该方法在确诊血清游离变肾上腺素轻中度升高的病人中有作用。嗜铬粒蛋白A在肾脏被清除，对于GFR低于80mL/min者，其特异性较差。 遗传性嗜铬细胞瘤的筛查三分之一以上的嗜铬细胞瘤属遗传性，在原诊断为散发性非家族性嗜铬细胞瘤病人中，在进一步行基因检测后，约1/4显示有性系突变。尽管如此，2005年首届国际嗜铬细胞瘤论坛达成的共识并不支持对所有嗜铬细胞瘤行基因检测，且制定了嗜铬细胞瘤筛查和评估指南。所有50岁以下的病人应行基因检测，包括RET，VHL，SDHB和SDHD基因突变。对于不符合神经瘤病临床标准的病人不建议常规行NF1基因检测。基因检测前，病人应了解利弊并获知情同意。图有遗传风险的嗜铬细胞瘤行基因检测流程图 治疗概况嗜铬细胞瘤属外科性疾病，如有可能，应行肿瘤的完全切除。腹腔镜肾上腺切除术是大部分肿瘤的标准治疗，但对大肿瘤或外科难度大病变，开放手术仍是选项。泌尿外科医生应熟悉产儿茶酚胺肿瘤围手术期处理，对所有病人应长期随访。家族性和恶性肿瘤病人应量身制定方案，包括心内科医生，内分泌医生和肿瘤科医生参与。 术前处理术中肿瘤释放儿茶酚胺可致危险的血压升高和心律失常。在常规行术前儿茶酚胺阻断治疗之前，手术死亡率高达50%。2005年，首届国际嗜铬细胞瘤论坛建议所有的嗜铬细胞瘤和代谢异常者在术前应行儿茶酚胺阻断，即使病人没有高血压及典型的嗜铬细胞瘤症状。当前的资料显示，手术死亡率已低于3%，这应归功于麻醉技术的提高和常规术前儿茶酚胺阻断。在各种术前处理方案中，尚无1极证据显示何种方案最优，此处主要介绍NIH提出的以α受体阻滞剂为中心的方案。嗜铬细胞瘤有心肌病风险，故术前对病人行详细的心脏评估很重要。有人提出术前应常规行超声心动检查。病人术前应行心脏与麻醉评估。 α-受体阻滞剂酚苄明phenoxybenzamine是术前儿茶酚胺阻断最常用的α-受体阻滞剂，该药不可逆阻断α受体。因为逆转儿茶酚胺阻断需要新的α受体分子合成，所以术中儿茶酚胺突然增加不能抵消其作用。术前7-14天开始使用酚苄明，10mg，每天2次始，逐步增加10-20mg，至坐位血压120-130/80mmHg，收缩压大于80mmHg情况下，轻度体位性低血压是可以接受的。经验示，最终剂量1mg/kg，多可有效达到儿茶酚胺阻断。对于儿童，0.2mg/kg（最大剂量10mg），每天4次，逐次增加0.2mg/kg。由于α受体不可逆阻滞，肿瘤切除后，病人需短时的升压支持。有些机构采用选择性可逆性α1受体阻滞剂，如特拉唑嗪、多沙唑嗪或哌唑嗪，或联合酚苄明。这些药物的副反应较酚苄明小，但效果较差。最近有研究示对于无症状血压正常病人，术前α受体阻滞可能没有必要。 β受体阻滞剂β受体阻滞剂在嗜铬细胞瘤病人中应谨慎使用，但对α受体阻滞剂引发的反射性心动过速和心律失常，有时需要使用。有一点非常重要，对于嗜铬细胞瘤病人，开始α受体阻滞前，务必不要使用β受体阻滞剂。在α受体未阻断时，β阻滞剂会通过β2受体阻断小动脉扩张，从而增强肾上腺素对α1受体的作用。因此，选择性的β1受体阻滞剂要更安全些，如阿替洛尔和美托洛尔。 儿茶酚胺合成阻断α-甲基酪氨酸Methyltyrosine，也称为甲酪氨酸metyrosine，可阻断儿茶酚胺合成的限速环节，其机制是抑制酪氨酸羟化酶，从而阻止酪氨酸转化为左旋二羟苯丙氨酸Ldihydroxyphenylalanine（左旋多巴L-DOPA）。病人予甲酪氨酸3天后，产生临床效应。但这种阻断不完全，多需与α受体阻滞剂酚苄明配合使用。此药物的应用依赖于机构的偏好。因其中枢神经系统副作用，包括镇静、情绪抑郁和溢乳，有些机构只将该药用于难治性或转移性病例，当与帕金森类似的锥体外症状出现时，应停用酚苄明。图嗜铬细胞瘤术前药物处理 钙通道阻滞剂对儿茶酚胺过量者，钙通道阻滞剂通过松驰平滑肌降低血压。有人建议对难治性病人应用尼卡地平联合α受体阻滞剂，有报告示钙通道阻滞剂可安全有效用于嗜铬细胞瘤术前准备，支持者认为这种方法可避免酚苄明所致的反射性心动过速和术后低血压。NIH建议这种方法只适于轻症者。 静脉扩容处理嗜铬细胞瘤术前准备中，静脉扩容可能是最重要的步骤。儿茶酚胺阻断开始后，病人应增加水盐摄入。在多数机构，病人在术前1天入院，并开始充分的静脉液体输入。最后一次酚苄明通常在术前晚给药，术晨不给药，这样将降低肿瘤切除后低血压的风险。 术后处理术后早期，病人应予密切监测，术前应用酚苄明者，其延后效应可能致低血压。高儿茶酚胺状态，α2受体受激将抑制胰岛素分泌，肿瘤切除后，随肾上腺能刺激撤退，可能出现高胰岛素血症，导致低血糖。有人建议术后病人应转至重症监护病房以利密切监测。 随访肾上腺切除术后，病人应定期代谢测定，以了解嗜铬细胞功能是否正常。对于变肾上腺素水平仍高者，可行MIBG显像。MIBG显像可能揭示既往未发现的转移病灶。嗜铬细胞瘤病人有必要在术后接受长期随访。有人建议病人应终身筛查，以确定有无复发，有资料示，术后10年的复发率可高16%。曾有报告病人术后15年以上仍复发。嗜铬细胞瘤病人在术后应每年行生化随访。目前，具体随访方案无一致意见，2007年，Pacak等提出病人应在术后6个月行生化检测，之后每年复查一次。术后断层成像可判断肿瘤切除情况及手术部位的恢复情况，再之后的影像学检查应依生化检测情况而定。 遗传性嗜铬细胞瘤的治疗遗传性嗜铬细胞瘤病人的处理有其特殊性。MEN-2和VHL相关病人，恶性风险低，双侧风险高，故可采用保留肾上腺皮质的肾上腺部分切除术。此方法可避免终身激素补充，及由此引发的并发症。为确保手术成功，经验丰富的外科医生应参与其中，并在术前进行影像学规划，病人应被告知，即使手术成功，仍有激素补充的可能。术后虽予密切监测，病人仍可能发生阿迪森危象，危及生命。病人术后需长期生化和影像学随访，复发率尚未明确，但似不少见。 恶性嗜铬细胞瘤的治疗目前，转移性嗜铬细胞瘤的治疗多数属姑息性，转移灶切除是标准治疗，但少有证据说明此方法可延长病人生存期，或与药物治疗相比，更有效缓解症状。消融技术和栓塞治疗曾用于局部姑息性肿瘤控制。考虑到嗜铬细胞瘤选择性摄取MIBG，放射性131I-MIBG可用于转移性病变的系统性治疗。治疗前，病人应行传统的MIBG显像，以确保MIBG可被靶肿瘤病灶摄取。Loh等和Scholz等报告，2/3的病人获症状缓解，40%以上的病人显示儿茶酚胺水平下降。30%的肿瘤体积缩小，但完全缓解不足5%。2003年，Rose等报告了高剂量治疗，多中心研究中，12例病人接受131IMIBG治疗，是普通剂量的2-3.5倍。虽然毒性较大，25%的病人获完全缓解，其中2例有骨和软组织转移灶。由于毒性较大，常规应用高剂量MIBG放疗仍有争议。CVD（环磷酰胺，长春新碱和达卡巴嗪）是目前研究最多的有关嗜铬细胞瘤的化疗方案。虽然反应率显著（影像学反应率>50%，生化反应率75%），但这些病人的生存期很短，约2年。化疗主要适用于MIBG 治疗失败者，或MIBG显像示肿瘤不摄取MIBG者。曾有人尝试CVD和MIBG联合治疗，但其风险和益处迄今未明。目前，新型的多肽受体放射性核素治疗可能要优于MIBG，但需进一步验证。 预后外科切除后，嗜铬细胞瘤病人多数恢复良好，目前，外科手术死亡率低于3%。高血压多数在术后缓解，但不是全部。术后复发率高达16%，故术后需终身密切随访。有研究示，肾上腺外病变（风险比HR11.2），遗传性嗜铬细胞瘤（HR3.4），右侧肾上腺肿瘤（HR3.1），双侧肾上腺肿瘤（HR1.4）和较大肿瘤（HR1.2每cm直径），复发率较高。约50%的复发肿瘤属恶性。有些病人的转移病灶进展快，也有些病人转移病灶无进展，并存活20年以上。骨转移的预后最好，有研究示，5年存活率近50%。 本文源自Campbell-WalshUrology12thEdition，本章作者Alexander Kutikov MD,FACS,PaulL.CrispenMD,RobertG. Uzzo MD,FACS

（视频中血液颜色已做调色处理）腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术肾上腺嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma）是一种罕见但严重的内分泌肿瘤，通常生长在肾上腺，这是一对位于肾脏上方的小腺体。嗜铬细胞瘤能够分泌大量的儿茶酚胺类激素，如肾上腺素和去甲肾上腺素，这些激素会引发高血压、心律不齐和其他严重的健康问题。因此，肾上腺嗜铬细胞瘤的及时切除对于患者的生存和生活质量至关重要。本文将介绍腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，这是一种现代的微创手术技术，已经在治疗该疾病中得到广泛应用。一、手术准备在进行腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术之前，医疗团队会进行一系列的手术准备工作。这些准备包括：1.临床评估：医生会对患者的病情进行详细评估，包括测量血压、心电图、血液检查和尿液检查，以确保患者在手术前达到最佳状态。2.药物治疗：在手术前，患者通常需要服用药物，以控制高血压和准备患者的生理状况以进行手术。3.影像学检查：医生会使用CT扫描或MRI等影像学检查来确定肿瘤的位置、大小和形状，以便在手术中进行导航。4.团队组建：手术需要一个专门的医疗团队，包括外科医生、麻醉医生和护士。这些专业人员将协同合作以确保手术的成功进行。二、手术过程（经腹腔入路）腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术是一种微创手术，它通过小孔径的腹腔镜器械来完成，而不需要进行传统的开放性手术。以下是手术过程的主要步骤：1.麻醉和体位：患者接受全麻后，采取侧卧位，使手术区域暴露。2.确认肾上腺肿瘤位置：通过腹腔镜检查，确认肾上腺肿瘤的位置和大小。3.切开腹膜：在腹腔镜下，切开腹膜，暴露肾上腺肿瘤。4.分离肾上腺肿瘤：通过腹腔镜下的器械，分离肾上腺肿瘤和周围组织。5.切除肾上腺肿瘤：将肾上腺肿瘤切除，并检查周围组织是否有转移。6.结束手术：将手术区域冲洗干净，关闭切口。三、术后护理术后，患者通常需要在医院观察一段时间，以确保没有并发症发生。在康复期间，医生可能会建议患者遵循特定的饮食和活动建议，以促进康复和减少高血压风险。定期随访也很重要，以监测患者的生理指标和确保肿瘤未复发。腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术是一项高度专业化的手术，需要经验丰富的外科医生和医疗团队来执行。通过微创技术，患者可以受益于更快的康复时间、较小的创伤和更少的并发症风险，从而提高了手术的成功率和患者的生活质量。然而，患者和医疗团队之间的密切合作以及术后的持续护理和监测同样至关重要，以确保最佳的治疗结果。

什么是嗜铬细胞瘤？嗜铬细胞瘤是一种较罕见肿瘤，通常发生在肾上腺内部或附近。肾上腺是位于双肾顶部的器官。嗜铬细胞瘤会过量生成“肾上腺素”，它属于“战斗或逃跑”反应调节激素。该激素过多可导致血压极高、心率快速、出汗和头痛等。一些人们将这些情况称为“发作”。嗜铬细胞瘤常发生于成人，但有时也发生于儿童，可以是遗传病。多发性内分泌腺肿瘤、vonHippel-Lindau病等罕见病患者更常见嗜铬细胞瘤。儿童嗜铬细胞瘤危害更大。它产生的肾上腺素可损害心脏，甚至危及生命。有何症状？因人而异。成人和儿童可出现不同的症状。常见症状包括：●头痛–可轻可重，持续时间不一。●出汗●心跳快，或者感觉心跳很厉害或跳跃地搏动●高血压●震颤●面色苍白●呼吸急促、无力或两者皆有●恐惧或焦虑●腹部疼痛或肿胀，更常见于儿童。一些嗜铬细胞瘤患者没有任何症状，可能是在对其他问题进行CT或MRI等影像学检查时检出。影像学检查可以建立体内图像。有些患者是因为在操作或手术中，血压变得极高而检出。许多患者的血压很高，很危险。改变体位或其他原因均可引起血压波动。需接受检查吗？需要。医护人员会询问病情、查体，还会安排实验室检查，以测量激素水平，包括：●血液检查●尿液检测接受这些检查前，请告知医护人员用药情况，包括处方药和非处方药。检查前可能需要停药。一些药物会改变激素水平，导致检查结果不够准确。若血液或尿液检查提示嗜铬细胞瘤，医生会安排相关检查来找到它，包括：●肾上腺CT或MRI扫描●若CT和MRI未能检出，则进行其他影像学检查。如何治疗？治疗方法是手术切除病变。术前，医生会给予药物来控制血压和心率。这有助于预防术中严重问题。术前用药约10-14天，发作频繁者需4-6周。常用药物酚苄明，初始剂量每天10mg，分1-2次口服，据血压调整剂量，每2-3日递增10-20mg;一般每日30-60mg或1mg/(kg·d)，分3-4次口服。 或多沙唑嗪（可多华或其他）(2-16mg/d)。服药期间饮食中增加含盐液体的摄入，以减少直立性低血压的发生，并有助扩容以下几点提示术前药物充分：血压稳定在120/80mmHg左右，心率＜80-90次/分。无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象。体重呈增加趋势，血细胞比容＜45%。轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良好。糖代谢异常及其他高代谢症候群异常得到改善。嗜铬细胞瘤均有恶性潜能。所有的嗜铬细胞瘤均有恶性潜能，均可发生转移，病理较难预测转移的潜能。已知有几种因素会影响嗜铬细胞瘤的预后，其中儿茶酚胺分泌过多，组织学参数（如出现包膜浸润，血管浸润，非典型核分裂象和坏死等），SDHB突变，甲基化模式，不完全切除和存在转移灶等。发生转移的嗜铬细胞瘤的5年总体生存率低于60%，出现肝和肺转移至总体生存时间低于5年。手术大多能够治愈，但手术后，嗜铬细胞瘤可能复发、转移。治疗后，建议患者每年都应接受生化筛查。如果怀孕了该怎么办？此时医生可以给予药物来帮助控制症状。若孕龄不足24周，可手术切除该肿瘤。胎儿发育至足以体外存活时，可实施剖宫产，即通过手术取出胎儿，同时切除嗜铬细胞瘤。此时剖宫产比经阴道分娩更为安全。可能增加儿茶酚胺和甲氧基肾上腺素测量水平的药物：三环类抗抑郁药左旋多巴含有肾上腺素能受体激动剂的药物（如：减充血剂）苯丙胺类丁螺环酮和大多数精神活性剂丙氯拉嗪利血平停用可乐定和其他药物乙醇

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤是恶性肿瘤？嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGLs）是一类起源于神经外胚层嗜铬母细胞的神经型神经内分泌肿瘤，临床上习惯将定位于肾上腺髓质的PPGLs称为嗜铬细胞瘤，而将肾上腺外的PPGLs统称为副神经节瘤。既往研究认为由于目前尚无组织学、分子学证据区分PPGLs的良恶性，仅当PPGLs出现远处转移时才被诊断为“恶性PPGL”。然而，近年来随着临床对该类疾病生物学行为认识的深入，病理学家认为所有PPGLs均具有恶性潜能，因此，2017年WHO的国际癌症编码将PPGLs统一界定为恶性，并建议将已经发生转移的PPGLs命名为“转移性PPGLs”。临床怀疑嗜铬细胞瘤/副神经节瘤需完善哪些检查？临床上当患者高度怀疑PPGLs时，建议在手术切除前，按照神经内分泌肿瘤的诊疗思路，给予完善全身常规影像学评估（增强CT或MRI）以及功能影像学（如18F-FDG-PET/CT、68Ga-SSA-PET/CT、18F-DOPA-PET/CT、123I-MIBG扫描等），以充分评估肿瘤负荷及全身转移情况。此外，交感神经起源的PPGLs多伴有儿茶酚胺等激素的分泌，临床上多表现为阵发性高血压、心悸、多汗等症状。因此，PPGLs治疗前均需完善血液/尿液儿茶酚胺及其代谢产物的检测。基因检测对于PPGLs患者至关重要，超过40%的PPGLs患者携带遗传相关基因突变，包括RET（MEN2A、MEN2B综合征）、SDHx、VHL、NF1等多种基因的胚系突变。因此，PPGLs患者，尤其是年轻发病并伴有其他类型神经内分泌肿瘤的患者，均需进行胚系基因检测及家系筛查。嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的治疗手段有哪些？1.手术治疗在治疗上，对于非转移性的PPGLs，手术切除仍是首选治疗方案。由于该类肿瘤易分泌儿茶酚胺，术中出现高血压危象的风险极高，因此无论术前检测儿茶酚胺的分泌情况如何，均应给予α受体阻滞剂（必要时加用β受体阻滞剂）进行围手术期处理。2.放疗临床上对于颅底或颈部无激素分泌的PPGLs，由于部分手术难度较大，可考虑行局部放疗，然而放疗的整体缩瘤率较低，大部分患者仅可达到肿瘤的局部控制。此外，对于术后切缘不净或局部残留的PPGLs，放疗可延长局部复发的时间，但整体放疗在PPGLs中的应用仍缺乏有利的循证医学证据。3.药物治疗对于晚期的转移性PPGLs，临床上专病医生会通过全身肿瘤学评估以及功能影像学评估的结果，选用个体化的全身治疗方案：1）生长抑素类似物（SSA）：对于生长抑素受体表达阳性且增殖指数较低的患者，可选用善龙、兰瑞肽等SSA类药物。2）靶向治疗：目前有小样本研究显示PPGLs患者可从舒尼替尼治疗中获益，但抗血管生成的TKI类药物易出现高血压等不良反应，对于伴有激素分泌的PPGLs应慎用。3）化疗：对于无法切除、快速进展且高肿瘤负荷的PPGLs，以替莫唑胺或CVD（环磷酰胺、达卡巴嗪、长春新碱）为基础的化疗也应被考虑。4.放射性核素治疗对于MIBG摄取阳性的晚期、疾病进展且无局部治疗指征的患者可尝试131I-MIBG的核素治疗；此外，针对生长抑素受体（SSTR2）阳性表达的转移性PPGLs患者也可采用肽受体介导的放射性核素治疗（PRRT），具体核素包括90Y-Dotatoc以及177Lu-DOTATATE。