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原创 癌性肠梗阻不手术行吗?

邓运宗 副主任医师 河南中医药大学第三附属医院 肿瘤科
2019-03-30 457人已读
邓运宗 副主任医师
河南中医药大学第三附属医院

癌性肠梗阻 (MBO) 被认为是晚期肿瘤患者频发的终末期事件。河南中医药大学第三附属医院肿瘤科邓运宗

手术治疗是MBO可以选择的治疗方案之一,目前尚没有公开发布的MBO患者手术治疗可以获益的适应证标准或指南。

研究表明, 有可以触及的腹部肿块、腹水、非孤立性复发或转移、多处肠梗阻肿瘤进展、患者临床状态差等都是影响手术效果的因素。手术可部分缓解梗阻症状、部分患者还获得减瘤和进一步治疗的机会。

然而, 手术死亡率和并发症发生率均很高, 重新发生梗阻率也高达6%~47%,再入院率为74%,对术后生活质量提高没有实质性影响。因此对晚期肿瘤肠梗阻病人进行手术干预的决定是复杂的,除非有明确的手术指征。

对于内科治疗,目前的基本共识为:适用于生存期数周到数月、无手术适应症的癌性肠梗阻患者,治疗目标为改善生活质量。

综上,目前对于癌性肠梗阻治疗方法的选择,无论对医生、患者或家属,都是一个现实的挑战。


一、癌性肠梗阻还需要手术治疗吗?


2018年的一个临床回顾性研究结果提示,癌性肠梗阻内科治疗获益优于手术治疗;这一结论对目前癌性肠梗阻临床实践中,手术治疗往往被首先考虑的现状造成一定冲击;也就是说,癌性肠梗阻还需要手术治疗吗?


近期BMC cancer刊载美国加州地区的一个大样本回顾性研究,在难治性癌性肠梗阻治疗措施选择方面,是内科,还是手术,给出了出人意料的结论:

内科治疗获益优于手术治疗

这与目前临床基本认识形成一定差距,可以作为临床决策的新选择;

究其原因主要在于癌性肠梗阻病人的异质性大,极难进行大样本、前瞻性临床研究,而该研究的样本量大,在以前的文献中很少见到。


该研究的主要内容:

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该研究使用美国加州卫生局的OSHPD数据库,收集2006年至2010年OSHPD数据库MBO患者资料;

包括出院(PDD)、急诊科就诊(EDD)和相关死亡等内容。

该研究入组病人数为4576,内科治疗病人数为3421,外科治疗病人数为1155:

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病人资料与临床特征:

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外科治疗被定义为接受一个或多个ICD-9代码中的手术方式:剖腹探查术、粘连松解术、小肠或大肠切除术、肠造口术、结肠造口术、胃肠道或肠旁路术以及开放性胃造口术。

由于病例数且手术干预的次数(94个经皮胃造口术和10个肠内支架术)少,研究者将这些患者纳入内科治疗队列,因为这些治疗过程不需要全身麻醉和手术治疗所需的恢复时间。


统计分析:

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结  论:

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in this population-based analysis, medical management of MBO was associated with fewer in-hospital deaths, greater discharges to home, and more HFDs at 30- and 90-days with equivalent survival to surgical management. These data highlight the potential benefits of medical management of MBO in advanced cancer patients and warrant careful consideration, including whether surgery is indicated, when determining end-of-life treatment goals in this vulnerable patient population.

在这个基于人群的分析中,内科治疗具有较少的住院死亡,较多的出院时间,生存率与外科治疗相当。

这些数据突出了内科治疗对晚期癌症肠梗阻的潜在好处:

内科治疗获益优于手术治疗

由此,针对癌性肠梗阻这一脆弱患者群体,我们应该仔细考虑:是否需要手术,以及治疗的目的。


二、癌性肠梗阻不需要手术吗?


癌性肠梗阻患者治疗方法的选择时有困难;

临床有明确的手术指征的病人,手术治疗可以获得明确的治疗效果;

然而,这种情况在癌性肠梗阻领域占比较少;

绝大部分患者手术与否的选择处于模糊地带。

总体来说,患者一般状况较差,应尽量避免手术,特别是急诊手术;

首先应采用积极的非手术疗法缓解症状,然后完善诊断并进行充分的评估;

择期手术相对安全,而急症手术的并发症发生率和病死率都比较高;

梗阻缓解后,很多患者也可依靠以中西医结合为主的非手术疗法获得较长时间的缓解。

在选择手术与否的困境中,下列因素值得参考:

1. 术后早期发生的肠梗阻

肠梗阻是腹部肿瘤术后常见的并发症,术后早期肠梗阻一般发生在腹部手术后1个月内。

术后早期肠梗阻中早期炎性肠梗阻占80%--90%,极少发生肠绞窄。

Pickleman认为术后早期肠梗阻的主要原因是粘连和炎症,肠管很少发生缺血坏死,建议对每个术后早期肠梗阻的病例应先行非手术治疗10~14 天,情况无明显改善后再考虑手术。

Dan等认为对该类患者即使是完全性肠梗阻也可采用非手术治疗,他们指出经过12h-25天观察治疗,73%的患者可获缓解、治愈,并经过对照和观察,其绞窄和死亡率均未见明显增加。

Chen等提出以吞服水溶性造影剂后24 小时内是否能达到结肠为判断有无肠坏死的指标,如能达到结肠则行保守治疗,否则行手术治疗。

2. 放疗后出现的肠梗阻

术后腹部放疗的放射性损伤的发生多与放射剂量的大小和防护措施是否得当有关,发生率约8%,分早期和晚期病变,早期症状出现在照射后1周内,晚期症状出现在照射后半年以内。

放射治疗并发症常在1-6个月出现,常表现为损伤脏器的炎症、溃疡、内瘘或肠狭窄。这由正常肠管受照射的自身修复的时间及梗阻不同于一般的粘连性肠梗阻或者因其他原因所致的机械性肠梗阻决定,表现为保守治疗可以缓解部分症状,停止治疗后症状复又加重,最后仍需转为手术治疗。主要原因是照射后肠管及周围组织受到损伤、黏膜充血、水肿、弹性差。久之,直肠黏膜变薄,纤维化引起直肠狭窄,改变了小肠的正常解剖关系,使保守治疗最终无效而必须转为手术治疗。因此只要诊断明确为放疗引起的肠梗阻,症状是渐进性加重的,即应手术治疗,不应盲目观察等待而延误病情。

3. 肠梗阻发生时间与病因

从时间方面分析,良性原因所导致的肠梗阻在时间上呈现为两极趋势,在根治手术后6个月以内出现的肠梗阻应该考虑良性原因所致,因为从肿瘤生物学的角度考虑,复发病灶不可能在短期内长大到可以导致肠梗阻的程度,肿瘤复发所致肠梗阻的高峰时间一般在手术后2年左右。

4. 原发肿瘤不同,梗阻性质有差异

从不同原发肿瘤的角度对肠梗阻的原因进行分析,86.4%的胃癌后肠梗阻是肿瘤复发所致,复发可表现为局部复发或腹腔内广泛种植或腹腔内转移,其中局部复发是最常见的原因,局部复发病灶可压迫吻合口或十二指肠,更多情况是局部复发病灶压迫横结肠导致出现结肠梗阻。

结肠癌术后肠梗阻中良、恶性原因比例相近,良性原因主要是小肠粘连于手术创面。直肠癌术后肠梗阻病例中,良性的原因所占比例超过肿瘤复发因素,良性原因所致的肠梗阻除包括小肠与切口粘连、小肠之间粘连、内疝等普通外科常见原因以外,小肠坠人盆腔粘连成团是导致肠梗阻的常见原因。恶性梗阻少数为腹腔内的广泛种植所致,大部分因盆腔复发所致。

对于良性原因所致者,可采用非手术治疗方法;对于恶性原因所致的肠梗阻、肿瘤复发所致的肠梗阻,采用保守治疗多数患者效果较差,需要针对肿瘤的治疗,我们实施的“柔性肿瘤控制技术”即为该类病人说设计。

5. 病因治疗至关重要

癌性肠梗阻形成的根本原因在于肿瘤本身,故而针对肿瘤本身的积极治疗不容忽视,故抗肿瘤治疗加上其他解除梗阻的治疗措施的治病求本、标本兼顾的综合治疗,临床应用也较为常见。

6. 综合治疗 获益更多

在采用一般保守治疗的同时,加用中西医结合疗法非手术治疗腹部肿瘤所致肠梗阻,疗效确切,能提高患者生活质量及延长生命,避免手术的痛苦和减少费用。但也不能盲目采用非手术治疗,应严格掌握非手术治疗的适应证及时机,以免延误治疗,造成不良后果。

不少癌性梗阻经上述治疗后出现“通而不畅”,或停止治疗后再次出现梗阻、治疗后再次缓解的反反复复现象,最终仍需手术解决梗阻,因此,对于癌性梗阻,治疗原发病即抗肿瘤才是根本解决之道。

对于一些确诊肠梗阻但不能承受手术治疗的患者,中医药发挥了其独特的优势,使部分患者的病情得以控制和缓解,有一定疗效,因此,对中医药治疗腹部肿瘤所致肠梗阻的研究还当更深入地进行。


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邓运宗 副主任医师

河南中医药大学第三附属医院 肿瘤科

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