心脏病越治越重，想想这四种“病不在心”的心脏病

非心血管系统疾病可以引起心血管疾病的相关临床表现，所以临床上就有这样一类所谓的“心脏病”患者，他们有胸闷、心悸、气短甚至有心前区的疼痛，有心电图的异常，但却久查久治久不愈，甚至越治越重，症状始终无法好转，后再经过仔细排查，才发现原来病根不在心脏，是由其他疾病引起的。那么我们探病求因，找到了病根，治好了原发病，这些心脏问题自然就迎刃而解了。请看下面几个病例：

颈心综合征

52岁的王女士不过仅在人群中回了一下头，突然间就感到胸闷、憋气、头晕，好像要猝死了。就这样被送去急诊室，一次回头怎么能引出这么大问题？其实发作症结不在心脏，而是在颈椎，这是一种因为颈椎病引起的“假性冠心病”，医学上称之为“颈心综合征”。

当颈椎的问题累及颈部的第4至第7个颈椎的椎间盘时，就可以引起酷似冠心病的胸闷、憋气、心前区疼痛、心悸，甚至心律失常等症状，可伴有心电图改变，因此很容易误诊为“冠心病”。很多病人就是因此错戴了“冠心病”的帽子，长期按“冠心病”对待，便服药、各种检查，钱没少花，药没少吃，病也没控制住。其实，他们只要把颈椎病控制好了，心脏就可以健康如初了。

可能的机制

心脏、冠状动脉和主动脉的神经丛是由交感神经干的C3-T4、5节段发出的交感神经纤维及迷走神经的分支一起组成的，支配心血管的运动功能。当颈椎间盘突出压迫颈椎内神经、血管，使左侧脊神经根由于后根受压引起左侧胸、背、肩部疼痛，并向上肢放射，脊神经后根受压又可通过体一交感神经反射引起颈部肌肉痉挛，颈交感神经同时受到应力的刺激，椎动脉周围的交感神经丛受累，冲动向下扩散，通过心下与心中交感神经产生内脏感受反射，而引起类似冠心病、心绞痛症状。

鉴别

颈椎病引起心脏病症状发作多在颈椎负荷增加时，如高枕卧位，长时间维持过度仰头、低头的体姿，脊背受凉、扭伤等，体力活动对其症状影响不大，由于反射性的交感神经调节，症状可能还会减轻，一般无冠状血液循环障碍，可出现心电图ST-T改变，但变化轻微，无特异性，且不受硝酸甘油影响。但原发性冠心病常发生在活动后或情绪激动时，不能耐受体力活动，扩冠治疗敏感，且发作时多有明显的心电图波形改变，还会有“心肌酶”的变化，冠状动脉造影多有冠状动脉粥样斑块形成及管腔不同程度狭窄。因此当患者既往有颈椎病病史，同时伴有心前区疼痛、胸闷、心悸，头痛、头晕、颈肩背部疼痛，肢体感觉异常或运动障碍等症状时，应高度怀疑颈心综合征。

颈椎病所引起的心血管症状并非少见，因此我们应当提高对此症的认识，当中老年人出现心脏不适、不伴心电图及心肌酶或心肌标志物改变、按一般治疗效果不佳时，应考虑到是否有颈椎病，应行必要的检查，以便尽早得以正确的诊断及治疗。

胆心综合征

李先生，58岁，反复胸闷、气短、上腹部不适3年，超声检查：慢性胆囊炎，多发性胆结石，心电图示：窦性心律，Ⅰ导联T波负正双向，Ⅱ、Ⅲ、avf、V4-V6导联T波倒置，avL导联T波低平，频发房性早搏，部分呈三联律。曾住院治疗，诊断为“冠心病”，“胆石症并胆囊炎”，平时胸闷发作时口服“复方丹参滴丸”或“硝酸甘油”含化后，症状能减轻，否认高血压、糖尿病病史。最近因腹痛、心悸、胸闷住院治疗，但查肌钙蛋白、血淀粉酶等结果正常，予以扩冠、改善循环、营养心肌等对症治疗，症状缓解不明显。体检墨菲氏征阳性，结合患者有“胆囊结石”病史，再行彩超检查提示：胆囊结石合并急性胆囊炎，转入肝胆外科经手术、解痉止痛及对症治疗后，患者腹痛、心悸、胸闷等症状缓解，复查心电图恢复正常。回顾性诊断，患者的胸闷，气短症状当属胆心综合征。

定义

胆心综合征是指由胆道疾病（急慢性胆囊炎、胆结石等）引起的心脏不适和心电图异常的疾病，病人往往心前区有不同程度的闷痛或绞痛，常伴心悸、胸闷、气短，心电图出现心肌缺血改变或心律失常，但无心肌梗死表现；油腻食物易诱发心脏症状，使用硝酸甘油不易完全缓解；常伴上腹部疼痛、恶心呕吐等症状。具有胆道系统疾病加重，心脏症状亦加重，胆道系统疾病好转或治愈，心脏症状也随之好转或消失的特点；胆心综合征的“心绞痛”和心电图异常均为一过性（但不排除也会有严重的持续性心绞痛、心肌梗死），胆心综合征除心脏症状外，大都有胆道疾病本身相应的临床表现，如右上腹痛及压痛、右肩及肩胛区放射痛、黄疸、发热等。

发生机制

心脏受T2～8脊神经支配，而胆囊、胆总管受T4～9脊神经支配，二者在T4～5脊神经处存在交叉。所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过T4～5神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，诱发心脏活动失调。另外胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质，血液中二者浓度增高时易引起迷走反射，也可直接抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。

预后

胆心综合征的心脏损害是继发性损害，并非器质性病变，但不排除原发心脏病的基础上，因胆道问题引起继发性加重的情况。对于既往无冠心病史者首先应积极治疗原发的胆道疾病，胆道疾病治愈后心脏症状自然缓解。

绝大多数报道，有胆心综合征的病人接受有效胆囊治疗后（不管是手术治疗或内科保守治疗），病人的心脏症状均逐渐消失。有报道胆道手术治疗胆心综合征治愈率达93.4%。

甲亢性心脏病

老李，62岁，农民，胸痛、胸闷、心悸、出汗10余天来就诊。高血压史3年，10天前无明显诱因出现胸骨后压迫性疼痛，多于夜间或凌晨发病，每次发作持续约3-5min,伴有胸闷、心悸、出汗等症状，休息后缓解。心电图提示:心率105次/分，心房纤颤，胸前导联ST段压低大于1mV，诊断为诊为“冠心病、房颤、心绞痛”，予以硝酸甘油、复方丹参、胺碘酮等药物治疗后症状无改善反而越来越重，遂去上级医院住院全面检查，冠脉造影检查除外冠心病的诊断，查甲状腺功能：FT4 32.13pmol/L，FT3 17.67pmol/L，TSH 0.003mU/L。最后确诊为甲亢，给与甲硫咪唑及普萘洛尔治疗后，心电图恢复正常，甲功恢复正常，继续服用抗甲状腺药物维持治疗。

老李所患的心脏病实质上并不是冠心病房颤，而是甲亢性心脏病，是指在甲亢的基础上出现心律失常、心脏增大、心力衰竭等一系列心血管病症，是甲亢的一种严重并发症。据统计，甲亢性心脏病约占甲亢患者的5％～10％。本病主要见于病程较长且治疗不规律的老年甲亢患者，老年人甲亢的症状和体征常不典型，无论是多食、消瘦、怕热、多汗等高代谢症状，还是甲状腺肿大、突眼等体征往往都不明显，而主要表现为心悸、胸闷、房性早搏、心房纤颤等，房颤早期为阵发性，后期可转为持续性。如果甲亢得不到及时、有效控制，随着病程的延长，患者会逐渐出现心脏扩大及心力衰竭。

正因为由于老年甲亢性心脏病患者往往缺乏甲亢的典型症状及体征，因而如果突出表现为心血管方面的症状如房颤等，常常被误诊为冠心病。这种甲亢引起的房颤绝对不能使用胺碘酮治疗，如果误用该药，只会使病情越来越重。甲亢性心脏病诊断明确后，给予抗甲状腺治疗，当甲亢得到控制以后，心脏病也随之改善或消失。

甲减性心脏病

患者，男，60岁，因“反复胸闷2月余”入院。2月前患者无明显诱因出现胸闷不适，伴颜面轻度水肿，四肢乏力。心肌酶谱：LDH 348 U/L↑，AST 156 U/L↑，CK 3660 U/L↑，CK-MB 92 U/L↑。血脂：TG 3.06mmol/L↑。心电图未见明显ST-T动态变化。诊断为：冠心病、心绞痛，予扩冠、营养心肌等治疗后未见明显改善。否认高血压、糖尿病史。完善入院检查后发现，甲状腺功能：T3 0.9 nmol/L↓，T4 24nmol/L↓，FT3 1.6pmol/L，FT4 2.5pmol/L↓，促甲状腺激素（sTSH）50.0mU/L↑，行冠状动脉造影检査未见异常。遂确诊为：甲减性心脏病。予左甲状腺素片替代治疗，并辅降血脂、扩冠治疗。4周后患者胸闷乏力症状明显缓解，颜面水肿消退，心肌酶谱逐渐下降，甲功结果趋于正常，好转出院。

甲状腺功能减退症（简称甲减）是老年人常见的疾病，全身各器官均可累及，尤以心血管系统受累最突出。甲减性心脏病没有公认的严格定义，一般认为，是由于甲状腺激素缺乏或抵抗而引起心肌收缩力减弱、心排血量降低、心脏扩大、心包积液等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。甲减患者如出现心脏扩大、心包积液、心力衰竭等表现且不能用其他原因解释，甲状腺激素替代治疗有效，则视为甲减性心脏病

鉴别

临床上部分甲减性心脏病患者可能无典型甲减的临床表现，而甲减本身又可见心肌酶升高，血脂异常，所以当患者出现胸闷、气促、心包积液、全身乏力时，须与冠心病、心肌梗死相鉴别。二者虽然均可以出现不同程度的心肌酶学升高，但后两者CK及CK-MB均升高，且以CK-MB升高为主，其他心肌酶不同程度增高；而甲减患者主要以CK高为主，CK-MB无明显增高，而且缺乏心电图的ST-T动态演变，冠状动脉造影可以鉴别。如本例患者，经甲状腺素替代治疗后心肌酶明显下降，T4、FT4及sTSH逐步改善并趋于正常，胸闷乏力症状减轻，颜面水肿消退，行CAG术未见异常，完全可以排除冠心病的诊断。

故在临床上遇到血脂异常增高，用调脂药效果不好，或CK显著增高而CK-MB及其余心肌酶增高不明显的患者应考虑到甲减的可能，及早测定甲状腺功能，以早期诊断和治疗，避免误诊、漏诊。

结束语

以上四类所谓“心脏病”，实际上均属于继发性心脏病，只要治好了原发病，临床出现的心脏病症状（如冠心病症状）自然就会消失，实际上临床上因其他疾病引起的心脏问题不在少数，所以临床上遇到久治不愈“心脏病”，或常规方法治疗效果不好时，我们一定要多问几个为什么，不要只着眼于心脏本身，一定要全面考虑，从整体出发，考虑心脏以外的原因，这样才不至于误诊误治。