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王小红 三甲
王小红 主治医师
国药东风总医院 心血管内科

心脏病越治越重,想想这四种“病不在心”的心脏病

非心血管系统疾病可以引起心血管疾病的相关临床表现,所以临床上就有这样一类所谓的“心脏病”患者,他们有胸闷、心悸、气短甚至有心前区的疼痛,有心电图的异常,但却久查久治久不愈,甚至越治越重,症状始终无法好转,后再经过仔细排查,才发现原来病根不在心脏,是由其他疾病引起的。那么我们探病求因,找到了病根,治好了原发病,这些心脏问题自然就迎刃而解了。请看下面几个病例:

颈心综合征

52岁的王女士不过仅在人群中回了一下头,突然间就感到胸闷、憋气、头晕,好像要猝死了。就这样被送去急诊室,一次回头怎么能引出这么大问题?其实发作症结不在心脏,而是在颈椎,这是一种因为颈椎病引起的“假性冠心病”,医学上称之为“颈心综合征”。
当颈椎的问题累及颈部的第4至第7个颈椎的椎间盘时,就可以引起酷似冠心病的胸闷、憋气、心前区疼痛、心悸,甚至心律失常等症状,可伴有心电图改变,因此很容易误诊为“冠心病”。很多病人就是因此错戴了“冠心病”的帽子,长期按“冠心病”对待,便服药、各种检查,钱没少花,药没少吃,病也没控制住。其实,他们只要把颈椎病控制好了,心脏就可以健康如初了。

可能的机制
心脏、冠状动脉和主动脉的神经丛是由交感神经干的C3-T4、5节段发出的交感神经纤维及迷走神经的分支一起组成的,支配心血管的运动功能。当颈椎间盘突出压迫颈椎内神经、血管,使左侧脊神经根由于后根受压引起左侧胸、背、肩部疼痛,并向上肢放射,脊神经后根受压又可通过体一交感神经反射引起颈部肌肉痉挛,颈交感神经同时受到应力的刺激,椎动脉周围的交感神经丛受累,冲动向下扩散,通过心下与心中交感神经产生内脏感受反射,而引起类似冠心病、心绞痛症状。

鉴别
颈椎病引起心脏病症状发作多在颈椎负荷增加时,如高枕卧位,长时间维持过度仰头、低头的体姿,脊背受凉、扭伤等,体力活动对其症状影响不大,由于反射性的交感神经调节,症状可能还会减轻,一般无冠状血液循环障碍,可出现心电图ST-T改变,但变化轻微,无特异性,且不受硝酸甘油影响。但原发性冠心病常发生在活动后或情绪激动时,不能耐受体力活动,扩冠治疗敏感,且发作时多有明显的心电图波形改变,还会有“心肌酶”的变化,冠状动脉造影多有冠状动脉粥样斑块形成及管腔不同程度狭窄。因此当患者既往有颈椎病病史,同时伴有心前区疼痛、胸闷、心悸,头痛、头晕、颈肩背部疼痛,肢体感觉异常或运动障碍等症状时,应高度怀疑颈心综合征。

颈椎病所引起的心血管症状并非少见,因此我们应当提高对此症的认识,当中老年人出现心脏不适、不伴心电图及心肌酶或心肌标志物改变、按一般治疗效果不佳时,应考虑到是否有颈椎病,应行必要的检查,以便尽早得以正确的诊断及治疗。

胆心综合征

李先生,58岁,反复胸闷、气短、上腹部不适3年,超声检查:慢性胆囊炎,多发性胆结石,心电图示:窦性心律,Ⅰ导联T波负正双向,Ⅱ、Ⅲ、avf、V4-V6导联T波倒置,avL导联T波低平,频发房性早搏,部分呈三联律。曾住院治疗,诊断为“冠心病”,“胆石症并胆囊炎”,平时胸闷发作时口服“复方丹参滴丸”或“硝酸甘油”含化后,症状能减轻,否认高血压、糖尿病病史。最近因腹痛、心悸、胸闷住院治疗,但查肌钙蛋白、血淀粉酶等结果正常,予以扩冠、改善循环、营养心肌等对症治疗,症状缓解不明显。体检墨菲氏征阳性,结合患者有“胆囊结石”病史,再行彩超检查提示:胆囊结石合并急性胆囊炎,转入肝胆外科经手术、解痉止痛及对症治疗后,患者腹痛、心悸、胸闷等症状缓解,复查心电图恢复正常。回顾性诊断,患者的胸闷,气短症状当属胆心综合征。
定义
胆心综合征是指由胆道疾病(急慢性胆囊炎、胆结石等)引起的心脏不适和心电图异常的疾病,病人往往心前区有不同程度的闷痛或绞痛,常伴心悸、胸闷、气短,心电图出现心肌缺血改变或心律失常,但无心肌梗死表现;油腻食物易诱发心脏症状,使用硝酸甘油不易完全缓解;常伴上腹部疼痛、恶心呕吐等症状。具有胆道系统疾病加重,心脏症状亦加重,胆道系统疾病好转或治愈,心脏症状也随之好转或消失的特点;胆心综合征的“心绞痛”和心电图异常均为一过性(但不排除也会有严重的持续性心绞痛、心肌梗死),胆心综合征除心脏症状外,大都有胆道疾病本身相应的临床表现,如右上腹痛及压痛、右肩及肩胛区放射痛、黄疸、发热等。

发生机制
心脏受T2~8脊神经支配,而胆囊、胆总管受T4~9脊神经支配,二者在T4~5脊神经处存在交叉。所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过T4~5神经反射引起冠状动脉收缩,血流减少,诱发心脏活动失调。另外胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质,血液中二者浓度增高时易引起迷走反射,也可直接抑制心肌细胞能量代谢,降低心脏活动功能。

预后
胆心综合征的心脏损害是继发性损害,并非器质性病变,但不排除原发心脏病的基础上,因胆道问题引起继发性加重的情况。对于既往无冠心病史者首先应积极治疗原发的胆道疾病,胆道疾病治愈后心脏症状自然缓解。
绝大多数报道,有胆心综合征的病人接受有效胆囊治疗后(不管是手术治疗或内科保守治疗),病人的心脏症状均逐渐消失。有报道胆道手术治疗胆心综合征治愈率达93.4%。

甲亢性心脏病

老李,62岁,农民,胸痛、胸闷、心悸、出汗10余天来就诊。高血压史3年,10天前无明显诱因出现胸骨后压迫性疼痛,多于夜间或凌晨发病,每次发作持续约3-5min,伴有胸闷、心悸、出汗等症状,休息后缓解。心电图提示:心率105次/分,心房纤颤,胸前导联ST段压低大于1mV,诊断为诊为“冠心病、房颤、心绞痛”,予以硝酸甘油、复方丹参、胺碘酮等药物治疗后症状无改善反而越来越重,遂去上级医院住院全面检查,冠脉造影检查除外冠心病的诊断,查甲状腺功能:FT4 32.13pmol/L,FT3 17.67pmol/L,TSH 0.003mU/L。最后确诊为甲亢,给与甲硫咪唑及普萘洛尔治疗后,心电图恢复正常,甲功恢复正常,继续服用抗甲状腺药物维持治疗。
老李所患的心脏病实质上并不是冠心病房颤,而是甲亢性心脏病,是指在甲亢的基础上出现心律失常、心脏增大、心力衰竭等一系列心血管病症,是甲亢的一种严重并发症。据统计,甲亢性心脏病约占甲亢患者的5%~10%。本病主要见于病程较长且治疗不规律的老年甲亢患者,老年人甲亢的症状和体征常不典型,无论是多食、消瘦、怕热、多汗等高代谢症状,还是甲状腺肿大、突眼等体征往往都不明显,而主要表现为心悸、胸闷、房性早搏、心房纤颤等,房颤早期为阵发性,后期可转为持续性。如果甲亢得不到及时、有效控制,随着病程的延长,患者会逐渐出现心脏扩大及心力衰竭。

正因为由于老年甲亢性心脏病患者往往缺乏甲亢的典型症状及体征,因而如果突出表现为心血管方面的症状如房颤等,常常被误诊为冠心病。这种甲亢引起的房颤绝对不能使用胺碘酮治疗,如果误用该药,只会使病情越来越重。甲亢性心脏病诊断明确后,给予抗甲状腺治疗,当甲亢得到控制以后,心脏病也随之改善或消失。

甲减性心脏病

患者,男,60岁,因“反复胸闷2月余”入院。2月前患者无明显诱因出现胸闷不适,伴颜面轻度水肿,四肢乏力。心肌酶谱:LDH 348 U/L↑,AST 156 U/L↑,CK 3660 U/L↑,CK-MB 92 U/L↑。血脂:TG 3.06mmol/L↑。心电图未见明显ST-T动态变化。诊断为:冠心病、心绞痛,予扩冠、营养心肌等治疗后未见明显改善。否认高血压、糖尿病史。完善入院检查后发现,甲状腺功能:T3 0.9 nmol/L↓,T4 24nmol/L↓,FT3 1.6pmol/L,FT4 2.5pmol/L↓,促甲状腺激素(sTSH)50.0mU/L↑,行冠状动脉造影检査未见异常。遂确诊为:甲减性心脏病。予左甲状腺素片替代治疗,并辅降血脂、扩冠治疗。4周后患者胸闷乏力症状明显缓解,颜面水肿消退,心肌酶谱逐渐下降,甲功结果趋于正常,好转出院。
甲状腺功能减退症(简称甲减)是老年人常见的疾病,全身各器官均可累及,尤以心血管系统受累最突出。甲减性心脏病没有公认的严格定义,一般认为,是由于甲状腺激素缺乏或抵抗而引起心肌收缩力减弱、心排血量降低、心脏扩大、心包积液等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。甲减患者如出现心脏扩大、心包积液、心力衰竭等表现且不能用其他原因解释,甲状腺激素替代治疗有效,则视为甲减性心脏病

鉴别
临床上部分甲减性心脏病患者可能无典型甲减的临床表现,而甲减本身又可见心肌酶升高,血脂异常,所以当患者出现胸闷、气促、心包积液、全身乏力时,须与冠心病、心肌梗死相鉴别。二者虽然均可以出现不同程度的心肌酶学升高,但后两者CK及CK-MB均升高,且以CK-MB升高为主,其他心肌酶不同程度增高;而甲减患者主要以CK高为主,CK-MB无明显增高,而且缺乏心电图的ST-T动态演变,冠状动脉造影可以鉴别。如本例患者,经甲状腺素替代治疗后心肌酶明显下降,T4、FT4及sTSH逐步改善并趋于正常,胸闷乏力症状减轻,颜面水肿消退,行CAG术未见异常,完全可以排除冠心病的诊断。

故在临床上遇到血脂异常增高,用调脂药效果不好,或CK显著增高而CK-MB及其余心肌酶增高不明显的患者应考虑到甲减的可能,及早测定甲状腺功能,以早期诊断和治疗,避免误诊、漏诊。

结束语
以上四类所谓“心脏病”,实际上均属于继发性心脏病,只要治好了原发病,临床出现的心脏病症状(如冠心病症状)自然就会消失,实际上临床上因其他疾病引起的心脏问题不在少数,所以临床上遇到久治不愈“心脏病”,或常规方法治疗效果不好时,我们一定要多问几个为什么,不要只着眼于心脏本身,一定要全面考虑,从整体出发,考虑心脏以外的原因,这样才不至于误诊误治。

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