发现肺部小结节了怎么办?

随着人们健康意识的提高，每年做体检的人越来越多。而低剂量螺旋CT（LDCT）在体检中的广泛应用，使很多人体检后发现肺部小结节。这下事情来了。我也经常接到很多朋友（或者朋友的朋友。。）的咨询：这小结节是啥子东西哦？是不是肿瘤哦？需要做手术不？要是做了手术，结果不是肿瘤，我不是亏大了？喊我观察。。。观察好久哦？要是这个是肿瘤。观察会不会耽误治疗哦，万一肿瘤转移了咋办哦。。。。

我接触了太多这样来咨询的患者，所以今天专门写一篇科普文，讲讲发现肺部小结节该怎么办？

首先，什么是肺部小结节？肺结节是指边界清楚、影像不透明、直径≤30mm（＞30mm，叫肿块）周围为含气肺组织所包绕的单发或多发肺部结节病变，不伴肺不张、肺门增大和胸腔积液的表现。肺结节通常分为3类：1、按照数量分类：分为孤立性（单个结节）和多发性（2个及以上）2、按照病灶大小分类：肺微小结节（直径≦5 mm）；肺小结节（直径5mm~10mm）；肺结节：（10mm~30mm） 3、按照密度分类：分为实性结节和亚实性结节。亚实性结节分为：纯毛（磨）玻璃结节和混合毛（磨）玻璃结节。

先看几张肺磨玻璃结节的CT图片。

（鼠标箭头所指的地方就是一个磨玻璃结节）

（鼠标箭头所指的地方就是一个磨玻璃结节）

肺结节分为良性结节和恶性结节。良性肺结节有可能是曾感染肺炎、肺结核以及外伤等痊愈后留下的痕迹，也有可能是肉芽肿或者良性肿瘤。当然恶性结节就是肿瘤了。

好了，你们肯定要说了：咋个判断肺结节是良性还是恶性的哦，前面的我们也不太懂，你就说我这个是不是肿瘤嘛。

好嘛，那我就给你说嘛，其实通过CT片子也是不能确诊是不是肿瘤哦（莫打我脸，我也是靠脸吃饭的哈），这个要取得组织活检才能确定哦（手术或穿刺）。。。。当然还是可以通过看片子判断这个结节是恶性肿瘤的可能性大小的。

1. 首先看大小：

孤立性（单个）肺结节良恶性概率

▷直径＜5mm的恶性概率为0～1%

▷ 直径5～10 mm恶性概率为6%～28%

▷ 直径为11～20mm的恶性概率为33%～64%

▷直径＞ 20mm的恶性概率达到64%～82%

▷ 磨玻璃样SPN（实性结节）恶性的可能性为59%～73%

2. 其次看外形。肿瘤的结节还是有它的特点的。比如周围毛刺，分叶，胸膜牵拉，周围磨玻璃改变中间为实性结节（这种我们叫煎鸡蛋样改变，中间厚，周边薄），或者有空洞（牛眼征）。如果在报告里面看到这些文字就要小心了。另外最好做个结节三维重建。有些结节测直径比较大，但是三维重建后发现结节是圆盘状的（厚度小），这种结节肿瘤的可能性减少了。相反那种呈球状的结节，肿瘤的可能性就增大了。

给大家看几张典型图片

(病灶呈浅分叶生长，短毛刺征)

（空泡征，胸膜凹陷及牵拉征）

（胸膜凹陷及牵拉征）

（病灶靠近胸膜，周边有短毛刺）

3.看密度。结节的密度如果偏低，肿瘤的可能性就偏小。如果密度偏高，肿瘤的可能性就开始增大。如果是混杂磨玻璃样结节，肿瘤的可能性大。而实性结节，若直径小于1cm，肿瘤的可能性小。

4.看边界。一般良性磨玻璃结节，特别是炎症性的小结节往往周围边界模糊。所以看到磨玻璃结节，直径小，密度低，周围边界模糊的，一般考虑为良性结节。但是如果是周边清晰的结节，就要小心肿瘤的可能。

5.看变化。有的时候我们也不好判断是不是肿瘤。就把它交给时间。如果在随访过程中发现结节在进行性长大，就要考虑肿瘤可能。这个长大的速度有可能很慢，我也遇到过一年就长大1-2毫米的结节，最后手术证实是一个早期癌症。但是生长速度慢往往说明癌症细胞恶性程度不高。

发现肺结节并不代表有肺癌，所以请大家先不要紧张、焦虑。首先，大概90%以上肺小结节都不需要处理，真正恶性比例还是很低的。尤其直径5mm以下的，我们一般建议就是观察。你们肯定要问：那直径5-10mm咋办？这个就要具体问题具体分析了。医生会根据CT上肺肿物的轮廓和边缘特性来判断。如果你属于高危人群（45岁以上者；长期吸烟或被动吸烟者；长期受室内空气污染，比如燃煤，油烟等；从事特殊职业长期接触致癌物质；有肺癌家族史等等），我们医生再看看片子觉得像肿瘤的，那就会建议你手术。还有超过10mm磨玻璃结节我们一般也是建议手术。为什么呢？因为医生觉得肿瘤的可能性大了撒。但如果医师看了片子，觉得不好说是良性或恶性的，也可能建议随访观察。因为很多疾病确实需要时间来论证。我们医生也为难啊，这种小结节，如果确实无法判断就只有用时间来证实了。

要是这个小结节真是恶性肿瘤，耽误了手术咋整？其实肺癌在早期，尤其小结节的时候，发展是很慢的。即使是恶性结节，随访期内的再手术干预，也不影响治疗效果的。一句话，随访期间，我们如果复查CT发现小结节在进行性长大，觉得肿瘤可能性大了，这个时候手术一般不会耽误手术时机，出现肿瘤转移的。而且告诉大家：一般肺结节从10mm长到50mm，大多数病人应该都是在1到2年之内形成，所以没有“早做一天多活三个月”的说法。

那咋个随访呢？隔好久复查呢？给你们一张表，看看随访间隔时间：

▷对于没有肺癌危险因素的，可手术切除的亚厘米肺结节，随访的频率和时间(低剂量CT)取决于结节的大小：

*小于4mm 不必随访，但是要充分告知患者风险及随访的益处

*4~6mm 在12个月时重新评估，而不必长期随访，除非病灶增大

*6~8mm 在6~8个月随访，然后再次在18~24个月时随访。除非病灶增大

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▷对于有一个或一个以上肺癌危险因素的，可手术切除的亚厘米肺结节：

*小于4mm 在12个月时重新评估，而不必长期随访，除非病灶增大

*4~6mm 在6~8个月随访，然后再次在18~24个月时随访，除非病灶增大

*6~8mm 应在3、6、9、12、24个月随访，除非病灶增大

也就是说，如果体检发现肺小结节就按照上述流程走就是了。

还有患者咨询：如果真的需要手术了，手术是咋个做？恼不恼火哦？可以告诉大家的是：现在肺部小结节手术基本上都是微创了。对的，就是用胸腔镜这种高大上的东东撒。这个东西全称：电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery, VATS） ，这种手术就是在胸壁上打几个微小的创孔（现在已经可以单孔了），就可以完成过去需要开大伤口（10-30cm）才能完成的手术。与传统开胸手术相比较，电视胸腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院周期短、符合美容要求等优点。一般住院时间就一周左右哈。这哈解释清楚了撒。

（单孔胸腔镜）

要是真的是肺癌，手术以后需不需要化疗呢？这要根据手术中的发现，术中切除的肺癌组织及淋巴结病理检查决定肿瘤分期。早期肺癌一般不需要化疗的。一般肺部包块直径三公分以下的结节往往都是早期，基本上术后都不需要放化疗，术后效果都很好。（基本上三公分以内的肿瘤需要放化疗的不到1%。）

那手术以后做不做基因检测？我的建议：如果病理检查是恶性肿瘤，基因检测是很有必要的。这样可以精准选择靶向治疗药物，万一手术效果不好，还可以吃靶向药物撒；同时可以分析肿瘤相关遗传信息，判断预后。建议要早做，因为新鲜组织的标本误差率低，准确性高。所以等病理检查结果一出来，证实为肺癌。就用那个标本去做嘛。这个具体联系病理科，他们在做哈。不要等个1-2年想起了，才跑来做哦。。。

另外说下肺穿刺。有种说法：这个小结节搞不清楚是啥子，也可以肺穿刺取点组织，这样就可以确定小结节是不是肿瘤了。。。。。其实没必要去穿，除非是不能做手术的。穿刺是为明确诊断并进行药物治疗的（主要针对CT提示为晚期肺癌，无法做手术的病人）。而且，你自己想嘛：你那个小结节就几个毫米大（一颗米大小），咋个穿刺才能准确的穿到结节里面去？而且不是直接看到穿刺哦，是盲穿，要靠CT照片来调整位置。。。等扎准了，都不晓得在肺上戳了几个洞洞了哦。而且还有肿瘤通过穿刺孔道转移的风险哦。。

我也经常接诊这样的病人，异常焦虑。（原话：你说你的小结节就只有5mm。但是不能百分之百排除肿瘤。。。万一是咋整？）然后就天天想，时时想；吃不下饭，睡不好觉。感觉浑身不舒服。针对这种心理负担特别重的患者，也可以直接手术。不然在观察期间，都等出心理疾病了哦。

好了，关于肺部小结节，不要紧张和害怕。一句话：肺结节超过一定的度才称为病，大概90%以上都不需要处理，真正恶性比例还是很低。如果体检发现肺部小结节。就拿到片子来正规医院找我们胸外科医师看。会给你正确的建议的。