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任佳 三甲
任佳 主治医师
郑大一附院 急诊医学部

踝关节骨折术后康复治疗

摘要
1.踝关节是重要的下肢稳定关节,康复训练时以恢复其稳定性为主。
2.近年来,主张踝关节骨折术后应早期进行康复功能训练,以促进踝关节功能恢复,减少创伤性关节炎的发生。
3.最终治疗目的是恢复踝关节的功能,即稳定是基础,活动是目的。
引言

踝关节骨折是一种常见的创伤,多见于青壮年,男性多于女性,约占全身骨折的 4.2%,居关节内骨折之首,主要由间接暴力所致;在所有踝部骨折中,单踝骨折(内、外踝孤立性骨折)占 2/3,双踝骨折占1/4,三踝骨折占踝部骨折的 7%左右,而开放性骨折约占 2%。

术后康复治疗是改善骨关节运动功能重要手段,不注重早期合理的康复锻炼,即使骨折愈合良好,亦可出现肢体功能障碍。

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治疗价值

踝关节是人体负重最大的关节,站立行走时全身重量均落在该关节面上,日常生活中的行走和跳跃等活动,主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。踝关节的稳定性和灵活性是对立统一的。

踝关节运动的方式是由距骨滑车决定的。距骨滑车为一圆椎体,它的结构决定踝关节跖屈时距骨有内旋的活动,而背屈时距骨有外旋的活动。踝关节周围肌肉起于小腿前、后和侧方筋膜间隔,前方的肌腱使踝关节背伸,后方的肌腱使踝跖屈及内翻,外侧肌使踝跖屈及外翻。

由于踝关节的跖屈肌与足的内翻肌肌力强于踝背伸肌与足外翻肌,可以达到踝与足的稳定与平衡,对抗踝背伸与足外翻的活动,减少踝关节的损伤机会。

踝关节的运动主要是围绕横轴的跖屈、背伸活动,还有围绕纵轴的内旋、外展活动及围绕矢状轴的内翻和外翻活动。踝关节是重要的下肢稳定关节,康复训练时以恢复其稳定性为主。

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治疗目的

最终治疗目的是恢复踝关节的功能,即稳定是基础,活动是目的,运动康复的目的就是要在不影响稳定的基础上尽快并最大限度地恢复小腿及踝关节的活动功能。「不影响稳定」对于具体病例就要分析骨折 、脱位的原始移位机制,了解骨折固定方式的原理,更为重要的是定期、正确评价骨折愈合程度及关节周围软组织的修复程度。


康复治疗


1.主动运动训练
传统的治疗观点认为,踝关节骨折术后至少应石膏外固定 6 周才能开始主动活动。近年来,主张踝关节骨折术后应早期进行康复功能训练,以促进踝关节功能恢复。

目前主要认为,术后第1天即可进行腰部肌肉、股四头肌以及小腿肌肉的等长收缩训练;如果术后24 ~48 h切口正常,可以在医师指导下进行足趾的屈伸活动;术后1~2周可在双拐支撑下进行不负重行走,并可进行踝关节的屈伸及趾屈伸静力性收缩练习,但应注意在整个训练过程避免疼痛和肿胀加重;术后6周,通过X线检查,患者可根据医师的指导做进一步主动运动训练,可增加踝背伸、跖屈、内外翻等练习,并可在双拐支撑下进行部分负重(<10kg) ,逐渐过渡到单拐负重直到完全负重。

早期功能康复锻炼能明显提高踝关节骨折术后关节功能评分,减少创伤性关节炎的发生。

2.持续被动运动
关节持续性被动运动是一种新的生物学概念,主要通过模拟人体自然运动,激发人的自然复原能力,发挥组织代偿作用。持续性被动运动能将刺激信号不断地经关节囊的神经末梢传导至神经中枢,抑制痛觉信号上传,提高痛阈,缓解关节疼痛。

此外,研究表明,持续性被动运动可刺激关节软骨蛋白多糖4的分泌,润滑关节,防止关节僵硬,保留正常关节组织更好的组织学和生物属性,并改善活动范围。因此,踝关节骨折术后应积极进行持续性被动运动,可减轻疼痛,改善关节活动度,防止其退行性变化,获得更好的关节功能。

3.关节松动技术
关节松动技术是现代康复治疗技术的基本技能之一,利用关节的生理运动和附属运动被动活动患者关节,是操作者在关节活动允许范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术。关节松动术能明显改善踝关节骨折患者经过长期石膏固定后出现的疼痛、肿胀、僵硬、肌肉萎缩等症状。

此外,关节松动技术由于直接牵拉了关节周围的软组织,故可以保持或增加其伸展性,改善关节活动范围。有学者将对照组患者采用踝关节冷敷包扎固定治疗,治疗组采用踝关节松动技术治疗,探讨关节松动技术治疗踝关节活动受限的疗效,经对比分析发现,关节松动技术能有效提高踝关节功能障碍的疗效。

在进行关节松动训练,对关节及其周围组织进行按摩、牵拉的同时,可刺激本体感觉,增加本体反馈,从而增强踝关节的稳定性,达到治疗目的。

4.物理因子治疗技术
物理因子治疗技术是应用物理因子( 如电、光、热、冷、水等) 作用于人体,以提高健康水平,预防疾病,促进伤后机体康复,延缓衰老等。

目前,踝关节骨折术后常用的物理因子治疗技术包括电疗法、超声波疗法、磁疗法、光疗法等。

(1)电疗法
根据所采用的电流频率不同,将电疗法分为直流电疗法、低频脉冲电疗法、中频电疗法、高频电疗法等。根据电流的波形、波宽、波幅以及波长或频率等物理参数不同,可产生不同的生物物理学效应,且各自有不同的临床用途。

主要治疗效果包括兴奋神经肌肉组织、镇痛、促进局部血液循环、减轻水肿、炎症等。有学者研究发现,低频调制的中频水浴疗法可加快损伤部位组织微循环的建立,加强局部新陈代谢、镇痛消炎,可改善踝部骨折遗留的关节僵硬、肌肉萎缩等症状。骨折不愈合或延迟愈合是骨折并发症之一,严重时可给患者造成沉重的心理压力和经济负担。

通过实验证实,电刺激能够增加细胞膜的跨膜运动以及钙离子向细胞内转运,增加成骨细胞旁分泌和自分泌生长因子的合成,对骨折不愈合的疗效可达43%~90% 。同时,大量研究表明,电刺激能促进骨折愈合,而且对骨折不愈合或延迟愈合也起到积极的作用,值得临床推广。

(2)超声波疗法
超声波是一种经皮传递的、非侵入性的机械能,通过对骨组织产生的机械刺激,促进纤维母细胞、骨母细胞、软骨母细胞的增生分化,影响细胞代谢,促进骨折愈合。

近年来,超声波疗法已经被人们广泛接受,用于治疗各种骨骼肌肉疾病。有学者通过动物实验发现,超声波疗法能刺激骨及周围新生血管的生成,从而促进坏死骨组织的修复。早期联合低强度超声波治疗可使骨折患者的治愈率达96% ,而预期的治愈率只有93% 。

目前,临床除了运用一般超声波治疗外,还可联合其他理疗方法或采用超声波导入药物疗法,以进一步提高临床疗效。

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(3)磁疗法
应用磁场治疗疾病的方法称为磁疗法。磁场可以抑制神经的生物电活动,降低末梢神经的兴奋性,延缓感觉神经的传导,提高痛阈,并可加强血液循环,缓解因缺氧、缺血、水肿及止痛物质积聚所引起的疼痛等。

研究表明,磁疗法可分别联合超短波和超声波,以减轻骨折处的局部炎症及水肿,改善局部血液循环,促进骨折愈合。尽管大多研究发现磁疗法主要对长骨( 如脊柱、股骨和胫骨) 具有明显的效果,但磁疗法作为辅助疗法,针对足踝骨折不愈合或延迟愈合,尤其在高危人群中的使用,具有显著的临床意义。

(4)光疗法
光疗法是通过日光和人工光辐射能作用而起到治疗疾病的作用。在康复治疗中常采用的是人工光线( 如红外线、紫外线、激光等) 。红外线疗法主要利用其产生的温热效应,加速踝关节骨折处局部血液循环,促进组织代谢及炎性渗出物的吸收,消除组织肿胀,减轻疼痛;激光疗法的生物学作用基础主要是光效应、电磁场效应、热效应、压力与冲击波效应。

在骨折中一般采用低功率激光疗法,随着动物实验及临床试验研究的不断发展,人们逐渐认识到低强度激光在骨折患者中的应用价值,其不仅可以消炎、镇痛、改善血液循环,还可通过增加成骨细胞的活动而加速骨的形成,对促进骨折愈合具有较高的临床使用价值。

5.矫形器
在康复治疗中不可忽视的是矫形器的作用。早在1964年,我国就建立了第一个假肢研究所,但对矫形器的开发与研究不同于其他实验,它更体现了转化医学的精髓,突破基础实验的束缚,加强与临床医疗的联系,实现从实验室过渡到病床旁的连接。

近年来,随着科学技术的发展,市场上各种类型的矫形器层出不穷,常见的踝足矫形器主要包括全接触踝足矫形器、带踝关节铰链的塑料踝足矫形器、金属条踝足矫形器、免荷踝足矫形器和软性踝足矫形器五种,均可用于踝关节扭伤、稳定性骨折、术后和康复等。

矫形器已逐渐被人们所认识与接受,矫形器可对患肢起到稳定、支持、固定及保护作用,同时还可预防和矫正畸形。

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6.传统康复疗法
除了主动运动训练、持续性被动活动、关节松动技术、物理因子治疗技术、矫形器等现代康复治疗方法外,传统康复疗法在踝关节骨折术后仍起着不可或缺的作用,常用的传统康复治疗方法包括针灸疗法和中药熏洗疗法。

通过建立骨质疏松大鼠模型,并应用艾灸治疗 90天后发现,血中骨碱性磷酸酶明显升高,取股骨进行形态学分析,发现其骨密度较模型组增加。此外,研究证实,针灸还可增强骨的力学性能,延迟钙的流失,增强胶原蛋白的活性等,对骨折愈合有重要意义。

中药薰洗多用于辅助治疗,中药熏洗配合关节功能训练、物理疗法等,可明显减轻踝关节骨折术后疼痛、肿胀症状,促进骨痂形成,降低并发症发生率,提高患者的生活质量。

7.其他
此外,无论何种程度的踝关节损伤,都会给患者造成不同程度的机体打击和心理负担,特别是开放性骨折的患者,其恐惧害怕心理反应更加强烈,存在明显的焦虑和抑郁情绪,如果能给予患者正确的心理治疗,可增强患者战胜疾病的信心,提高患者的生活质量,从而促进患者早日康复。

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任佳
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