慢性疼痛治疗中抗抑郁药物的应用

发表者：戈晓东人已读

2002年在第十届国际疼痛研究协会（IASP）举办的世界疼痛大会上与会专家达成共识：慢性疼痛是一种疾病^〔¹^〕。那么对于这一疾病的治疗就应该是全面的、系统化的，而不应该只是针对疼痛症状的。

我们把迁延不愈，超过预期康复病程的一类疼痛称为慢性疼痛。有的人认为至少要持续超过30天，也有的人认为持续超过12个月，但是绝大多数学者认为持续超过3个月的疼痛为慢性疼痛。其临床过程不仅仅是较急性疼痛时间长，更重要的是其临床表现更加复杂且多样化，应用一般的或单一的治疗方法或药物不能取得满意的缓解或完全控制疼痛。在这一过程中，因为迁延不愈的疼痛，患者又出现了精神和情绪方面的改变，同时生活和社会能力下降。

慢性疼痛主要包括^〔²^〕：①迁延不愈的伤害性疼痛，如腰肌劳损等。②许多的神经病理性疼痛，如三叉神经痛、痛性糖尿病神经病变等。③长期内脏痛，如子宫内膜异位症。④癌痛。⑤其它，如幻肢痛等。以上这些类疼痛多具有较复杂的病理过程和形成机制，牵涉到机体的多个组织或器官。

那么疼痛科医生如何来判断来诊的慢性疼痛病人是否有抑郁症或已经处于抑郁状态之中了呢？有几个对抑郁状态进行评定的量表，如汉密尔顿抑郁量表、贝克抑郁量表等，而应用较多是对患者进行抑郁自评量表（SDS）的测试^〔³^〕。测试共有20个问题，每个问题都划分了4种不同程度的答案并分别记录不同的分数：

1、我觉得闷闷不乐，情绪低沉。

2、我觉得一天之中早晨最差。

3、我一阵阵地哭出来或觉得想哭。

4、我晚上睡眠不好。

5、我吃的比平时少。

6、我于异性密切接触时和以往不一样，并不感到愉快。

7、我发觉我的体重在下降。

8、我有便秘的苦恼。

9、我心跳比平时快。

10、我无缘无故地感到疲乏。

11、我的头脑进来常感到不清楚。

12、我觉得经常做的事情现在感到有困难。

13、我觉得不安而平静不下来。

14、我对将来不抱有希望。

15、我比平常容易生气激动。

16、我觉得做出一个决定很困难。

17、我觉得自己是个没用的人，每人需要我。

18、我的生活过的没意思。

19、我认为如果我死了别人会生活的好些。

20、平常感兴趣的事我现在不感兴趣了。

A：很少有；B：有是有；C：大部分时间有；D：绝大部分时间有

1 3 4 7 8 9 10 13 15 19题 A：1分 B：2分 C：3分 D：4分

2 5 6 11 12 14 16 17 18 20题 A：4分 B：3分 C：2分 D：1分

将以上20题的分数之和乘以1.25即为抑郁评分，50分以下为正常；51～59分为轻度抑郁；60～69分为中度抑郁；70分以上为重度抑郁。此种方法将抑郁程度进行了量化，但多数情况下在门诊不容易做到，这样我们必须掌握一些抑郁症症状的特点，总结如下：①情绪低落；②对任何事情都兴趣索然；③不爱活动；④消极悲观，甚至想到自杀；⑤食欲减退，体重减轻；⑥睡眠障碍主要表现为早醒；⑦以上情况有昼重夜轻，早晨或上午处于最低潮，下午或晚上逐渐好转。出现以上这些表现后，我们要想到已经有抑郁症或抑郁状态。对于我们常说的神经衰弱也可以认为是抑郁症。

由于长期慢性疼痛的患者出现了以上这些情况。而这些症状多与抑郁症的躯体或精神症状相重叠，他们相互关联的方式主要有3种：抑郁本身可以引起疼痛^〔⁴^〕；②抑郁和慢性疼痛可以同时发生；③抑郁可以是长期应对慢性疼痛的结果。一定程度上，慢性疼痛与抑郁部分地共用同一个“神经生化通路”。短期的疼痛或叫急性疼痛刺激机体的交感神经系统，使之兴奋，神经细胞的突触释放如去甲肾上腺激素^〔⁶^〕等儿茶酚胺类和5-羟色胺类递质增多^〔⁵^〕，从而表现为心率加快，被刺激的肢体回缩并且相应组织的血管也收缩，以期来减少被刺激所造成的机体损害，也可以认为是机体的保护性反应。然而对于慢性长期疼痛的患者其神经细胞突触中的儿茶酚胺类和5-羟色胺类递质都大多被消耗殆尽或数量不足，因而表现出情绪低落、做任何事情都没有兴趣及不愿意活动等等负面的表现即抑郁状况。

以上只是被大家认可的引起抑郁症的主要因素之一，还有大家没有认识到的其他因素，比如遗传因素^〔⁷^〕。某些抑郁症患者是有遗传倾向的，他们（她们）明显比正常人更容易抑郁，即便他们（她们）的童年和成年都一帆风顺。虽然已经观察到与遗传的相关性，然而要找到相应的基因却是困难重重。因为抑郁症是由多基因控制的。非遗传因素也起着相当大的作用，已经发现在急性心梗和中风后的病人，其发生重度抑郁的风险明显增加，也包括癌症患者。除此之外，童年受虐史也会增加患抑郁的风险，这已经在老鼠和猴子的动物实验中得到了证实。

对于抑郁症的治疗应由精神科的专科医生来进行，为达到良好的治疗效果需要围绕着患者方方面面因素的配合。患者可以采用自我疗法，专科医生可以采用传统的治疗方法，如电抽搐治疗、替代疗法、实验疗法、反射疗法、激素补充疗法、运动疗法等等^〔⁸^〕。然而更多的还是采用药物疗法。就疼痛科医生来讲为了提高慢性疼痛治疗的效果必须要了解或掌握对抑郁症进行治疗的知识或经验，因为慢性疼痛同样也涉及患者的多个方面，除应用镇痛药物以外，还要同时合并应用多种辅助用药，其中抗抑郁药物就是非常重要的辅助用药之一。

抗抑郁药是众多精神类药物中的一大类别^〔⁹^〕。此大类药物依照应用时间的先后分为第一代和第二代：

1、第一代经典的抗抑郁药：单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、三环类抗抑郁药（TCA）和四环类抗抑郁药。单胺氧化酶抑制剂包括异烟肼、苯乙肼、异卡波肼、反苯环丙胺等，他们抑制了单胺氧化酶的活性，减少单胺类（多巴胺和5-羟色胺）递质的灭活，从而增加神经突触部位单按递质的含量，发挥抗抑郁作用。三环类抗抑郁药主要有阿米替林、去甲替林、多虑平、丙咪嗪、地昔帕明等，其药理作用为抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，增强中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的含量，发挥治疗抑郁的作用。四环类抗抑郁药主要为马普替林、米安色林等，其作用原理与三环类抗抑郁药一致。

2、第二代新型抗抑郁药：主要为选择性的单胺类递质再摄取抑制剂。①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），包括帕罗西丁、氟西汀、舍曲林、西酞普兰等。②选择性去甲肾上腺素的再摄取抑制剂（NRI），如瑞波西汀。③选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取抑制剂（SNRI），包括度洛西汀、文拉法辛、米那普仑等。④去甲肾上腺素能和5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA），如米氮平。⑤去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRI），如安非他酮。

以上药物要达到平稳的有效浓度大都需要1～2周的时间，有些还要更长，甚至达到4周。所以要事先与患者交代清楚，患者的依从性是保证疗效的一个重要方面。同时还要向患者交代药物可能的负作用，如阻滞了乙酰胆碱受体，可能会出现口干、视物模糊、窦性心动过速、便秘、尿潴留、青光眼加重、记忆功能障碍等；阻滞了肾上腺素受体，可能会出现加强哌唑嗪的降压作用、体位性低血压、头晕、反射性心动过速；阻滞了组胺受体，可以出现加强中枢抑制剂的作用，如镇静、嗜睡、体重增加、降低血压等；阻滞了多巴胺受体，可出现椎体外系症状、内分泌改变。如负作用较重者，宜减量、停药或更换其他药物。一般不主张两种以上抗抑郁药同时联用。

在这里要强调的是将抗抑郁药用于治疗慢性疼痛的辅助药时，能达到有效治疗效果的药物剂量要远小于治疗抑郁症时的剂量。故由它本身引起的药物负作用均相对较少。

一般情况下，对于慢性疼痛的病人在其出现抑郁的苗头时即可应用抗抑郁药物，根据临床统计对抑郁症治疗越早越好，且其复发的可能性越小，治疗时间也越短^〔¹⁰^〕。注意一定要从小剂量开始。多数的抗抑郁药达到稳定血药浓度的时间都在一周以上，故一定要坚持连续应用一周，除非出现严重的负反应。

慢性疼痛的治疗是复杂的系统工程^〔¹¹^〕，牵涉到患者本人及其与之有关的方方面面。抗抑郁药物只是辅助镇痛药物中的一种，真正能把他用对、用好、用及时，充分发挥其辅助镇痛作用，需要我们疼痛医生不断地去学习、去总结、去积累。使这一慢性疾病得到良好的治疗和控制，造福广大患者。