腹腔镜切口疝修补术专家共识

指南出台的背景

切口疝是临床上常见的一种腹部手术后的并发症。国外发病率在1%左右，近年来我国切口疝的发病有增多趋势。

切口疝的发生与多种因素有关，但是与术后切口感染、缝合材料和技术、以及病人的胶原代谢障碍有关。传统的治疗方法基本要在腹部切一个大切口，并在腹壁的不同层次进行广泛的分离，然后再用补片置入材料与腹壁缝合加固。这些手术无疑具有创伤大、并发症多等弊端。

20年来，由于微创外科的发展和进步，采用腹腔镜技术进行切口疝修补已在发达国家广泛推广普及。但是由于目前缺乏统一的标准和共识，各国医生对技术的掌握、材料的选择等具体问题还存在不同的认识。腹腔镜切口疝修补术在我国和亚洲其他国家已经开展多年，但是目前主要集中在大城市的大医院。广大基层医院医生对这一先进的技术还认识不足。国际内镜疝学会第五届会议决定在我国召开，其宗旨是促进亚洲国家的内镜疝外科事业，并在全球范围内对腹腔镜切口疝的诊疗达成共识。

在本次会议上，与会专家就切口疝基础、外科手术指征、围手术期处理、手术关键技术、并发症处理、补片技术、疝的预防、新技术进展、腰疝及其他少见疝、疝外科培训等议题，从循证医学角度进行了充分的阐述，最终形成了共识。

指南的热点问题

1.对切口疝的认识 腹壁疝和切口疝是一个复杂的问题，需要系统科学的解决方案，以改善对病人的治疗效果以及改善预后和降低成本。不同部位的切口疝需要不同的手术方法。每个切口疝与其他切口疝没有相同性。目前人们对切口疝的认识还不全面，还需要确切的分类标准、因为分类标准是一切循证医学的依据。

2.关于手术指征到目前为止，对切口疝的手术指证还缺乏１、２类证据，3、4类证据对结论和建议信心不足。

3.切口疝的手术方法根据目前资料，腹腔镜修补（LVHR）比开放手术具有明显的优势，尤其在减少术后切口感染方面。各种类型的修补方法都具有可行性。肌前补片修补（ONLAY）、疝环缺损补片修补（INLAY）、肌后补片修补（SUBLAY）、腹腔内补片修补（IPOM）等都有报道。大于2cm以上的切口疝或腹壁疝建议采用补片修补，边缘至少覆盖3～5cm以上。单纯缺损缝合修补复发率高达11%以上，而应用补片不到1%，建议单纯缝合修补的方法应该废弃。专家建议的修补方法是，尽可能先缝合缺损，然后用IPOM方法。

近年来发展的新技术如单孔腹腔镜技术、腹腔镜开放杂交技术、机器人技术可以应用于腹腔镜切口疝修补。对小的脐疝、切口疝可以采用腹腔镜腹膜前SUBLAY方法修补。

4.手术细节问题补片的固定可以用缝合、螺钉，为了减少手术时间可以单用螺钉。减少穿透性固定可以减少疼痛，应用医用胶辅助固定可以减少因穿透性固定引起的疝复发。补片放入的标准方法：大部分超大补片30cm×30cm可以先卷成蛋卷状，然后通过10~12mm的套管放入腹腔。也可以通过疝中央皮肤的2~3cm切口放入。为了避免术中肠道的损伤，应采用剪刀锐性分离，尽量不要使用电刀或超声刀。

5.切口疝复发问题肥胖病人复发率和术后并发症发生率增加，应接受腹腔镜手术。体质指数（BMI）大于30或疝大于8～10cm病人术后容易复发。切口疝复发的危险因素主要与疝大小、BMI、外科部位感染（SSI）有关；其次与先前的疝修补失败、手术中失血、外科医生的经验（少于16例）、长期站立、吸烟有关；还与病人的状态、伴随疾病（糖尿病、高血脂等）、慢性便秘等有关。切口疝复发后再次修补首选腹腔镜修补术。腹腔镜修补术的复发率低于开放手术。

6.补片的感染补片感染的原因与多种因素有关：肥胖、慢性阻塞性肺病、腹主动脉瘤、以前的外科手术部位感染、使用大的小孔补片或ePTEF补片、通过同一套管进行多种操作、手术时间长、补片缺乏组织覆盖、肠道损伤等。ePTEF补片一旦感染，应去除补片。符合补片感染可以尝试保守治疗，主要有皮下引流，庆大霉素液体冲洗以及静脉应用抗菌药物。保守治疗失败，应该采用开放修补术。为了预防补片感染，建议常规应用抗菌药物。

7.血清肿和术后鼓泡血清肿大部分可以自行吸收，穿刺抽液增加感染机会，术中可以使用加压包扎。术后鼓泡不是复发，可以观察随访。目前尚无进一步研究。

8.术后疼痛LVHR术后疼痛在2%～4%，有时可以高达26%。但是，总体来说腹腔镜手术后疼痛较开放手术轻。非中线切口疝修补术后疼痛发生率高。疼痛与钉合数量关系不大，疼痛与补片材质（聚丙烯等）无明显相关性。间隔2～3cm的永久性腱膜缝合疼痛严重。腱膜缝合加钉合固定并不增加疼痛的发生。术后使用镇痛泵与不使用泵的疼痛差别不大。使用组织胶固定疼痛轻微。术中注射局麻药可以缓解疼痛，移除固定钉或补片可以缓解疼痛。

9.手术时间与并发症的关系腹腔镜手术比开放手术的切口感染率低。手术时间与血清肿的关系没有证据资料。建议进行前瞻性临床研究以获得可靠的证据。

10.关于造口旁疝当使用ePTFE补片时，腹腔镜下造口旁疝修补术（Sugarbaker）应予考虑。Sugarbaker、锁孔技术（Keyhole）或Sandwich的优劣没有证据资料。

11.切口疝卫生经济学问题腹腔镜修补术的费用高于开放手术，但是住院时间明显少于开放手术；补片的缝合固定比螺钉费用高；住院时间短可以减少总费用；腹腔镜修补术在国外其总体费用比开放手术低。

12.关于补片选择切口疝可以使用ePTFE或复合补片。两类补片暂时没有依据证明其比对方优越。补片的使用更多地依赖于外科医生的经验、习惯和喜好。

13.对于腰疝和其他少见疝根据目前资料不能给出明确的建议。

14.疝外科医生的培训 虚拟现实的模拟训练器比手术室观摩可以明显提高受训医生的技术。掌握切口疝腹腔镜修补技术需要熟练的腹腔镜基本技能。20例手术的学习曲线是基本要求。