科普随记之乳腺癌的那些事（先谈手术治疗）

考虑是不好的（也就是恶性的）乳房肿块，肯定是要手术啦（需要术前检查排除远处转移）。目前乳腺癌手术其实是包括乳房和同侧腋窝两个相对独立的部分（腋窝很可能有淋巴结转移，具体下面讲）。

乳房手术多数有两种手术方式：一种是乳房整个切除；一种是肿块扩大切除术，即保乳手术。患者最关心的是哪个治疗效果好就选哪个。实际上不是这么简单的理解那个效果好或者不好啦，两者各有利弊，要看肿块大小、部位等因素还有自己内心的选择。乳房全切手术虽然切除足够彻底，但创面大，术后有一个约15cm长的伤口，对自我外形影响大；保乳手术，是把肿瘤包在里面切除，保证肿瘤全部切掉，乳腺正常组织尽量保留，以保证术后美观的外形。这里最要强调是保乳手术术后需要加做乳房放疗（放疗具体后面讲），这样的话治疗效果和全乳切除几乎没差别，甚至有研究保乳手术效果优于全切手术，这就是患者最关心的治疗效果。中国人的理解多数是既然是癌还是都切掉才放心，而西方国家因为有穿抹胸装的习惯而首选保乳手术。另外，西方女性的乳房体积多数比中国女性大，所以保乳手术后效果也会比中国女性相对较好。肿块距离乳头太近，太靠中间的话，想做保乳手术也没有条件，因为乳房中间切除一块的外形就没保证啦。还要补充的就是乳腺癌全乳切除后的一期或者二期乳房重建，对年轻女性，无法保乳又有外形要求者可以考虑（具体以后讲）。肿块比较大可以先用化疗药使肿块缩小，由不能保乳变成可以保乳（新辅助化疗，后面讲）。

下面说下腋窝手术，腋窝手术患者自己不需要纠结改选择啥手术方式啦，这个纯粹由病情决定。如果术前就摸到肿大腋窝肿大淋巴结或者影像学提示有转移者就直接做腋窝淋巴结清扫术了（如果乳房也全部切除的话，加在一起就叫做乳房癌改良根治术），就是腋窝淋巴结能切除的都切除，这种手术也是和全乳切除一样，切除的彻底，但是损伤大，手术后可能有上肢水肿，麻木等类似后遗症。如果术前没有提示腋窝淋巴结转移的，手术的时候一般是先切除几个淋巴结看看是否有转移，如果有那么就腋窝淋巴结清扫，如果没有那么就幸运的不需要做腋窝淋巴结清扫啦。这里先切除的几个淋巴结，称为前哨淋巴结，就如同边境线上的哨兵一样，是首当其冲先被攻击的对象，如果他们还没有被肿瘤细胞攻击（即发生转移），那么我们就认为腋窝其他淋巴结也没有问题，这个理论是经过科学证实的、可靠的，应该比较好理解。

下面再补充几点，乳腺癌手术实际上是包括相对独立的两个部分，一是乳房一是腋窝淋巴结。乳腺癌手术和放疗（后面讲）都是局部治疗，根据局部危险程度（或说是复发可能），选择手术方式和是否追加放疗以及放疗范围（胸壁，锁骨上下区）。有的患者可能有以下的错误理解：

1.有患者想选择保乳手术要加做乳房放疗，那选择乳房全切就不用放疗啦。不是这样的。乳房肿块比较大（比如＞3cm）,或者肿瘤位置深已侵犯胸肌，考虑局部复发风险高，医生可能建议即便乳房全切后还是要做胸壁的放疗。还有就是腋窝淋巴结手术切除后转移数目比较多（比如＞3枚），医生可能建议即便做了腋窝淋巴结清扫，还是要做锁骨上、下区放疗。总之，您要理解的是，手术和放疗都是局部治疗，局部复发风险高的就要追加足够的局部治疗，这就是规范的治疗原则。

2.有患者想我不选择保乳手术，不选择前哨淋巴结切除，我直接选择乳房全切加腋窝淋巴结清扫，切除的这么足够，付出如此的损伤作为代价，是不是我就不要化疗啦（除了手术怎么做，患者最最都关心的第二个问题就是要不要做化疗，后面具体讲）。。。答案听着让人失望。。不是的。。还是要反复说的是，乳腺癌的治疗包括局部治疗（手术和放疗）和全身治疗（化疗，内分泌治疗，靶向治疗等）。局部复发风险决定局部治疗，远处复发风险决定是否要追加全身治疗。如果医生评估了您的病情，需要做化疗的，不管局部如何手术或者放疗，都是要追加化疗等全身治疗的。。。如果局部治疗就能解决问题，那我们可以理解为乳腺癌完全被我们征服了。但实际上还并非如此。。

本部分就先讲到这里吧，虽然有些内容让人沮丧失望，但我相信您通过知道医生为啥要这样做那样做，当您能参与到治疗中和医生一同面对困难的时候，您将不再恐惧乳腺癌，因为我们还有办法，因为我们一起并肩作战。

声明：此为个人理解，具体请咨询您的医生，另转载请注明。

本文系胡光富医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。