胸腰段脊柱脊髓损伤

胸腰段脊柱脊髓损伤的损伤基本概念

胸腰段脊柱一般指胸_11~12至腰_1~2脊柱，该节段脊柱脊髓损伤称为胸腰段脊柱脊髓损伤。

一、胸腰段脊柱解剖特点

1．活动度相对较小。相反，腰椎有较好的活动性，活动范围大，且可作屈伸、侧屈、旋转运动。

2．胸腰段脊柱是较固定的胸椎向较活动的腰椎的转换点，是胸椎后突向腰椎前突的转换点，同是也是胸椎的关节突关节面向腰椎的关节突关节面的转换之处。实验研究表明，关节突关节而由冠状面转为矢状面处容易遭受旋转负荷的破坏，因此胸腰段在胸椎、腰椎损伤中发病率最高。

3．胸腰段椎管与脊髓的有效间隙相对狭窄，胸腰段损伤后容易造成脊髓压迫。

4．胸腰段是脊髓和马尾神经的混合部位，即使脊髓完全损伤无恢复，但神经根损伤仍可能有一定程度的恢复。

二、胸腰段损伤的致伤因素

胸腰段椎损伤是常见的脊柱损伤，其原因很多，主要有：

1．绝大多数是间接暴力所致。高处坠落，足臀部着地，使躯干猛烈前屈，产生屈曲型暴力，亦可因弯腰工作时重物打击背、肩部，同样产生胸腰椎突然屈曲，所以屈曲型损伤最为常见。亦有少数为伸直型损伤，病者自高空落下，中途背部因某阻挡物而使脊柱过伸，是为伸直型损伤，但极为少见。

2．直接暴力所致的胸腰椎损伤很少，如工伤或交通事故中直接撞伤胸腰部，或因枪弹伤等。

3．肌肉拉力，如横突骨折或棘突撕脱性骨折，系因肌肉突然收缩所致。

4．病理性骨折，即脊髓原有肿瘤或其他骨病，其坚固性减弱，轻微外力即可造成骨折。

胸腰段脊柱脊髓损伤的分类

胸腰段脊柱是人体的中枢支柱，胸腰椎交界处活动较多，是最易被损伤的部位。维持其稳定性是首要的，没有稳定性就无脊柱的正常功能，因此，在胸腰椎损伤以后，必需考虑的问题是否能够维持其稳定性，从而为选择合理而有效的治疗提供根据。

胸腰段脊柱脊髓损伤的分类方法文献报道很多，其目的均是为了选择合适的治疗方法，估计其预后，因此任何分类方法均应根据包括临床、病理和损伤机制，可以说目前分类方法虽多，但均尚不够完善。

一、脊柱脊髓损伤研究的有关历史回顾

Nicoll于1949年首先改变了对所有脊柱骨折均需复位固定的传统观点，提出将胸腰椎损伤分为稳定性和不稳定性两种类型；影像显示腰₄以上椎板骨折和单纯的椎体前方、侧方楔形骨折是稳定性损伤，不必进行复位固定治疗，而合并棘间韧带破裂的骨折脱位和腰₄以下的椎板骨折是不稳定性，必需进行复位和固定。以后1963年Holdsworth修改和补充了Nicoll的分类方法，主张胸腰椎损伤的暴力分为屈曲型、屈曲旋转型、伸直型和压缩型，每型可以独立，也可以两种以上同时存在，是否稳定视后方韧带复合结构(Posterior ligament complex)的完整性而定，此种观点成为以后新的分类方法的基础。

第二代的分类方法是依据脊柱的两柱学说，即Kelly和Whitesides于1968年将胸腰椎分为两个负重柱，即空心柱(神经管)和实柱(椎体)两部分。前柱为脊柱负重部分，包括前、后纵韧带、椎体和椎间盘，后柱为脊柱抗张力部分，包括椎弓、棘上、棘间韧带、黄韧带和椎间关节等。是否手术依据神经管是否受累而定，不稳定性爆裂骨折并有椎体后壁突向椎管者与单纯椎体前方压缩的治疗是完全不同的。Whitesides用列表评分诊断方法判别胸腰椎损伤的程度，其方法是马尾损伤为3分，骨折脱位超过25%为2分，脊椎前柱破坏为2分，脊柱后柱破坏为3分，存在负重危害为1分，总分超过5分者为不稳定性骨折。

随着CT技术和致伤机制研究的发展，1983年Dennis根据400多例腰椎损伤的治疗经验，提出了脊柱三柱分类概念。认为胸腰椎可分成前、中、后三柱，前柱包括前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部，中柱包括后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部，后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，当前柱遭受压缩暴力，产生椎体前方压缩者为稳定性，而爆裂性骨折、Chance骨折和骨折脱位，因其脊柱的三柱均损伤，则属不稳定性。

后来Mc-Afee等根据采用CT研究100例病者的结果，又在三柱体理论的基础上，认为后柱包括背侧椎间关节、椎弓、棘间韧带、棘上韧带和黄韧带，任何后柱的损伤均可导致脊柱的不稳定。认为爆裂性骨折均属是不稳定性骨折，它易发生“晚期不稳定”，所谓的“晚期不稳定”是指由于骨折后渐进性出现神经损伤体征，或逐渐出现脊柱畸形。

1984年Ferguson进一步完善了Denis的三柱概念，认为后柱包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节突和关节囊，中柱包括后1/3的椎体、椎间盘和后纵韧带，前柱包括椎体和椎间盘的前2/3和前纵韧带。但Roy-Camille、Saillant等提出的三柱体概念略有不同，主张椎体前2/3是前柱，而中柱除椎体椎间盘的后1/3以外，尚包括椎弓根、关节突，后柱则指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，并且其概念较广泛，包括颈椎在内。同样认为中柱损伤属不稳定性，只是中柱的范围较大。

尽管三柱体理论在逐步完善，并一致认为中柱损伤者属不稳定性脊柱损伤，以及认为中柱的范围仍稍有不同。但是，三柱体学说并不能包括所有的损伤，而且不能完全估计神经损伤的原因和程度。

二、脊柱的稳定性和不稳定性

根据文献报道，认为脊柱稳定性和不稳定的概念各不一。有人认为神经功能已有或有潜在危险者为不稳定，有人按脊柱结构破坏的程度判断是否稳定，也有人将可导致椎体晚期塌陷和慢性腰痛的损伤判断为不稳定。

按照三柱学说，脊椎稳定的关键是中柱，凡中柱破坏者均为不稳定性，并非后部结构。很显然，单纯的后方韧带损伤并非不稳定性，但若合并有后韧带破裂，则属于不稳定性损伤。

按照Denis的意见，稳定性损伤是指：(1)所有的轻度骨折，例如横突骨折，关节突骨折，或棘突骨折。(2)椎体轻或中等度压缩性骨折。

不稳定性损伤分为3度：

I度：在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定，包括严重的压缩骨折和坐带骨折。

II度：未复位的爆裂骨折继发的晚期神经损伤。

III度：骨折脱位和严重爆裂骨折合并有神经损伤者。

此外与损伤的部位也有关，胸椎损伤多为稳定性，若同样损伤发生在腰椎，则可属不稳定性。

三、常用的胸腰段脊柱脊髓损伤分类

(一)根据受伤时暴力作用的方向分类

根据受伤时暴力作用的方向，胸腰段骨折可分为以下几型：

1．屈曲型损伤：此型为最常见。受伤时暴力使患者身体猛烈屈曲，椎体互相挤压，使椎体前方压缩，同时可伴有棘上韧带断裂分离。如暴力的水平分力较大，则易发生脱位，上位椎体前移，伴有关节突脱位或骨折。

2．伸展型损伤：此型甚为少见，多发生于高空仰下落下者，中途背部被物阻挡，使脊柱过伸，引起前纵韧带断裂，椎体横行裂开，棘突互相挤压而断裂，或上位椎体向后移位。

3．屈曲旋转型损伤：暴力不仅使脊柱前屈，同时又使其向一侧旋转，引起椎间关节脱位。

4．垂直压缩型损伤：暴力与脊柱的纵轴方向一致，垂直挤压椎骨。如从高处落下，足跟或臀部垂直着地；或于站立时重物落在头顶，引起胸腰椎粉碎性压缩骨折。

(二)根据损伤程度分类

根据损伤程度，胸腰椎骨折可分为以下几型：

1．单纯椎体压缩骨折：一至二个椎体的前上方或侧方，由于传导的屈曲暴力被压缩成为程度不等的楔形，而其他部位无损伤。

2．椎体粉碎压缩骨折：重物落于蹲位工作的伤员肩部，使脊柱突然向前极度屈曲，使椎体压缩后变宽变扁，或呈碎骨片分离，椎体后部常后凸畸形，形似爆破，故也称为爆裂性骨折。突向椎管的骨折块直接压迫脊髓，导致不完全性截瘫或完全性截瘫。

3．椎骨骨折脱位：自后向前的强大暴力使脊柱强烈屈曲，同时使上段椎体向前移位，椎体前部被压缩或崩裂，后方韧带断裂，关节突骨折或脱位。当关节突完全脱位时，下关节突移到下位椎体的上关节突的前方，互相阻挡，形成关节交锁。单侧关节交锁牵引复位困难，而双侧关节交锁牵引复位较易成功。由于椎管的连续性因脱位而遭破坏，常造成脊髓的损伤。

附件骨折常与椎体压缩折合并存在，横突骨折常见于第2腰椎以下，可为一侧性的或双侧性的，主要是由于腰大肌、腰方肌等猛烈收缩引起，提示肌肉、筋膜、肌腱等有广泛性撕裂；其他如棘突骨折、关节突骨折、椎间关节脱位等，也应引起注意；椎弓峡部骨折或椎弓骨折多发生于第3腰椎以下，是一种“晚期不稳定”因素，可发展成外伤性滑脱，往往以慢性腰痛或腰腿痛症状出现，或以进行性马尾神经损害出现。

(三)根据致伤机制分类

1．单纯屈曲压缩骨折：椎体前1/3压缩，楔形变。用“C”表示。

2．爆裂型损伤：垂直轴向力所致，椎体变扁，中间增大。用“B”表示。

3．安全带型损伤(Chance骨折)：骨折线通过椎体腰部。用“S”表示。

4．骨折脱位型：此型比较多样、复杂。用“F”表示。

(四)根据Denis和Mc-Afee的三柱体结构分类

1．前柱损伤(a)：前纵韧带、椎体及椎间盘的前中2/3部分损伤。

2．中柱损伤(b)：椎体和椎间盘的后1/3及后纵韧带损伤。

3．后柱损伤(c)：附件部分(椎弓、椎板及附件)损伤。

(五)Wolter椎管受阻分类

根据CT扫描将椎管的横断面分为三等分，并用0、1、2、3表示其狭窄及受堵情况。“0”表示椎管完整无狭窄者；“1”表示椎管受压或其狭窄占横断面的1/3者；“2”表示椎管受压，其狭窄占横断面的2/3者；“3”表示椎管完全受压或堵塞者。

综合以上分类法后三者，即致伤机制、三柱体理论和椎管受阻情况三者综合起来表示脊柱脊髓损伤。如“Babl”即表示爆裂型骨折其前中柱受损并有1/3椎管受压。

三柱中有两柱受累，则为不稳定型骨折。如下三个方面占有两个“是”者亦属不稳定骨折：

椎体是否完整；

后柱结构是否受损；

脊柱排列是否改变。

不稳定性骨折可分Ⅲ度：

Ⅰ度为机械性不稳，前后柱或中后柱受累，可逐渐发展为后突畸形。

Ⅱ度为神经性不稳，由于中柱受累，椎体进一步塌陷而狭窄，使由原来的无症状发展为有神经症状。

Ⅲ度常为三柱受累或骨折脱位兼有上述Ⅰ、Ⅱ度的情况。

近几年国内学者根据国情和综合有关文献总结的两种分型方法：

(一)1987年饶书城提出的五种类型：

1．屈曲压缩骨折此型最为多见。前柱在压力下崩溃，后柱受到牵张，中柱作为活动枢纽，椎体后缘的高度保持不变。Ferguson把侧屈压缩型另列为独立一类。他又提出把屈曲压缩骨折分为3类：I类为单纯椎体前方楔形变，压缩不超过50%，中柱与后柱均完好。II类是椎体楔形变伴椎后韧带复合结构破裂，并有棘突间距离加宽、关节突骨折或半脱位等。III类为前、中、后三柱均破裂，椎体后壁虽不受压缩，但椎体后上缘骨折，折片旋转进入椎管，侧位X线片上可见到此骨折片位于上位椎与骨折椎的椎弓根之间。

2．爆裂型骨折系垂直压缩暴力所致，受伤的瞬间脊柱处于直立位。伤椎前柱与中柱均崩溃，椎体后壁之高度降低并向四周裂开，两侧椎弓根的距离加大，椎体后壁骨片突出或膨出或倾斜进入椎管，常致硬脊膜前方受压，但后纵韧带有时仍完整。其后柱亦可受累，椎板发生纵行骨折。爆裂型骨折可表现为一个椎体的全面破碎，或只是椎体的上半部或下半部粉碎，也可能合并旋转移位，或表现为椎体一侧严重压缩。

3．屈曲牵张型损伤(Chance骨折)常见于乘坐高速汽车腰部系安全带，在撞车的瞬间患者躯体上部急剧向前移动并前屈，以前柱为枢纽，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。即称所谓的Chance骨折。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，骨折线后方裂开。亦可能是经过韧带结构破裂，即棘上、棘间韧带与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部纤维环破裂。该型损伤亦见于高处坠落伤。

4．屈曲旋转型骨折脱位较常见，其前柱遭受压缩力与旋转力作用，中柱与后柱遭受牵张力与旋转力作用，可致关节突骨折或脱位。下位椎体的上缘常有薄片骨折块随上位椎体向前移位，前纵韧带从下位椎体前面剥离，后纵韧带亦常破裂，椎体后方骨折块可突入椎管内。此型极不稳定，大部分伴有脊髓或马尾神损伤，易造成“晚期不稳定”，即进行性畸形加重。

5．剪力型脱位或称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折。移位超过25%则脊椎的所有韧带均断裂，容易造成硬脊膜撕裂和脊髓损伤。

(二)1992年唐天驷提出的三型综合分类

1992年唐天驷在其他学者的分类基础下，提出了综合分类法，包括骨折分型、亚型、脱位程度、椎管压迫程度及截瘫程度。将胸腰段脊柱脊髓损伤分3型。(1)爆裂骨折；(2)弯曲骨折；(3)平移骨折。每型再分若干亚型，如下、下终板均破裂为a型，上终板损伤b型，下终板损c型，旋转损伤d型，一侧压缩e型；脱位分为无脱位0，脱位1%~25%为I，26%~50%为II，51%~75%为III，76%以上为IV；椎管受压分为无受压0，致压物占椎管矢径的1%~25%为1，26%~50%为2，51%~75%为3，76%以上为4，截瘫按Frankel分类法。如某一伤员致伤暴力为纵向垂直暴力，并略带前屈致上终板损伤，节段为腰₁，属腰₁爆裂骨折b型，按其脱位程度20%=I，椎管压迫程度，骨块占矢径的60%=3，截瘫Frankel D，故可称之为：腰₁爆裂骨折b型(I 3D)。

显然，分类的方法太多，过分繁琐，分型太细，故临床使用不便，相信不久会有既简单，又便于指导临床诊断的分类方法面世。

胸腰段脊柱脊髓损伤的临床表现

一、症状和体征

胸腰段脊柱脊髓损伤是一种常见的脊柱脊髓损伤，常较严重，其损伤的部位、程度、范围及个体特性各不相同；当然，其临床症状和体征也有相当大的差别，故首先要求临床医师需仔细检查，以便作出正确的诊断，然后，方能采取适应的治疗方法。

该伤患者均有严重的外伤史，如从高处落下、重物砸于肩背部、塌方砸伤或被掩埋于泥土砂石中，以及精神异常者的坠楼等。胸腰段脊柱损伤后，患者有伤区疼痛、腰背部肌肉痉挛、不能起立、翻身困难等症状。伴有腹膜后血肿者，由于植物神经的刺激引起肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、便秘等症状。故在检查伤员时应有重点，要注意以下事项：

1．脊柱损伤常为严重复合伤的一部分。检查前应详细询问外伤史、受伤原因、受伤当时的姿势、直接受到暴力的部位、伤后有无感觉和运动障碍、现场抢救情况等。

2．根据病史提供的资料，分析直接暴力和间接暴力可能引起损伤的部位，有目的进行检查。复合伤患者常合并颅脑损伤、胸腔内的和腹腔内的脏器损伤及休克的可能，首先应抢救生命，同时也应查清脊柱和肢体伤情。

3．在检查脊柱时，应沿脊柱中线用手指自上而下逐个按压棘突，可发现伤区的局部肿胀和压痛，胸腰椎损伤者常可触及后突成角落畸形。

4．脊髓损伤的体征是否有，均应进行系统的神经检查，包括对运动功能、感觉功能、反射功能、括约肌功能以及植物神经功能的检查。脊髓损伤患者常因脊柱的损伤部位、损伤程度及伤因不同出现不同的体征。脊髓和马尾神经损伤其主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现障碍，其程度随脊髓损伤的程度和损伤平面而异，可以是不完全性，可以是完全性，也可以是单纯马尾神经损伤。显然，其损伤的症状的差异很大，因此，必须仔细的检查伤病员，以作出合理的诊断。应该知道胸腰段脊柱脊髓损伤是非常严重的创伤，其后果可能严重，可能导致患者终身残疾，因此，应及时作出正确的诊断，以便采取有效的治疗。

二、影像表现

1．X线检查：X线检查所见对确定脊柱损伤部位、类型和骨折脱位现状，以及在指导治疗方面有极为重要价值。胸腰段椎骨骨折的X线所见，在侧位片上可见到椎体前上部有楔形改变或整个椎体被压扁，椎体前方边缘骨的连续性中断，或有碎骨片；粉碎压缩骨折者，椎体后部可向呈弧形突出；骨折合并脱位者，椎体与椎体间有前后移位，关节突的解剖关系有改变，或后上方有关节突骨折(图18-1)。在正位片上可见椎体变扁，或一侧呈楔形，其两侧的骨连续中断或有侧方移位(图18-2)。还可见到椎板的、关节突的或横突的骨折等变化。

2．X线断层片：脊柱矢状面断层片可显示爆破性骨折以及碎骨片进入椎管内情况。

3．CT检查：CT检查比普通X线检查具有优越性，它是现代检查脊椎损伤的理想方法。其优点为：CT可测量椎管横截面和中矢状径。通过CT测量，很容易测定并能标明其椎管的狭窄程度。除此之外，CT还能显示骨折的特征，常见的有：(1)椎体上半部压缩骨折；(2)椎体下半部压缩骨折；(3)椎间盘损伤；(4)骨折片进入椎管；(5)椎板骨折。尤其对破裂性骨折以及骨折片进入椎管者的诊断，为临床施行紧急手术提供了依据。CT测量包括椎体额径和矢径的测量、椎弓根距的测量以及椎管横径和中矢径的测量。

4．体感诱发电位(SEP)检查：对胸腰段脊柱损伤合并脊髓损伤的伤员进行此项检查，在决定是否需要进行紧急手术探查，以及预测能否恢复等方面能提供比较客观的依据。体感诱发电位检查，已作为直接反映脊髓活性的一个电生理指标，并已用于脊柱创伤外科手术中以及脊柱畸形矫正术中的脊髓监护；还广泛用于早期判断脊髓损伤后的脊髓功能状态，及其预后、手术疗效的预测以及各种脊髓病的辅助诊断方面。但体感诱发电位检查仅能反映脊髓后柱的功能状态，也即仅能反映感觉方面的变化，而不能观察运动方面的变化。用电极刺激胫后神经或坐骨神经，兴奋通过脊髓感觉传导通路传至大脑皮层，诱发脑细胞活动产生生物电位，以脑电接收形式记录下来，应用计算机技术叠加体感诱发电位，获得体感诱发电位波形。凡为正常波形者，表示脊髓后部传导功能存在，为非完全性损伤，可望恢复；凡无诱发电位者，表示脊髓后部损伤，失去脊髓感觉通路传导功能，为脊髓完全损伤而不能恢复。脊髓不完全性损伤者则表现为体感诱发电位潜伏期延长、波幅降低以及波形变异、波的持续期延长，随着病情的好转，体感诱发电位也有相应的恢复。

5．核磁共振(MRI)检查：MRI与CT有相似之处，不但能清楚显示脊椎骨折，而且能显示脊髓损伤的程度，如脊髓软化，创伤后囊肿等，有助于脊髓损伤预后的评估；尽管如此，MRI不能代替CT，对骨性结构的显示后者比前者更好。另外，MRI检查费用非常贵，因此，选择此项检查应根据具体情况而定。

6．脊髓造影：该项检查适用于晚期合并脊髓压迫症状者，可以显示脊髓外在性的压迫。

7．同位素骨扫描(SPECT)：用以鉴别是病理性骨折，或一般性骨折，如原发性或继发性脊柱肿瘤继发的骨折，以此明确诊断。

胸腰段脊柱脊髓损伤的治疗与预后

一、稳定性骨折的治疗

1．卧床休息

稳定性骨折的处理比较简单，以卧床休息、镇痛为主，辅以腰背肌锻炼，不需手术治疗。偶尔也可因棘突骨折移位明显，必须手术切开复位或切除。6~8周后即可起床活动，以后不会加重压缩畸形，而且轻度畸形不影响以后的功能。

2．一次性过伸位复位

适应于屈曲型压缩骨折，其中柱完整，属于稳定性损伤，但可有一定程度的脊椎畸形，以后有可能引起慢性腰背痛。其方法是：取仰卧位，胸腰椎呈过伸位，使前纵韧带紧张，达到压缩骨折复位的目的，一般只适合椎体压缩轻者。复位前1小时服用适量的镇静剂与镇痛剂(吗啡等药)，必要时可在骨折周围组织(棘突，椎板周围的肌肉组织)内注射0.5%Procaine浸润麻醉，以减轻患者疼痛，以及减轻肌肉痉挛。具体方法：

(1)悬吊过伸牵引法

患者俯卧床上，以吊带向上牵引两下肢，至腹部离开床面为止，必要时术者可在背部骨折处轻轻加压，加重其过伸体位，使骨折复位。经X线摄片证实已复位以后，即可改为仰卧位，但需保持过伸，亦可在俯卧过伸位上石膏背心，保持过伸位置。石膏固定以后解除悬吊，使患者仰卧，石膏固定时间6~8周。

(2)垫枕复位法

患者仰于硬床上，胸腰段部骨折处逐渐垫枕，逐步加高，数日内加高到10cm~20cm左右，使呈过伸位，并鼓励患者作背伸肌锻炼。但多数患者难以坚持，往往感到疼痛不能忍受，尤其是翻身侧卧位时，理论上亦应维持过伸位，事实上难以实现。因此，可令患者俯卧于硬床上，并鼓励患者作背伸肌锻炼，首先抬起头及上胸部，以后再将两足同时抬高，最后一步头、上胸及两下肢同时抬起，如此可形成过伸位。一般来说，缓慢复位法多数患者可以接受，医务人员必须向患者说明其必要性，使患者充分配合，坚持锻炼。至于少数患者体质较差，年龄较大且压缩骨折程度较轻者，不一定必须坚持过伸复位方法。

二、无神经损伤的不稳定性骨折的治疗

不稳定性骨折是指该节段的稳定因素造成严重破坏，如不经过完善固定，即有移位倾向，有可能加重脊柱畸形或造成继发性脊髓和马尾神经损害。但是，根据文献报道不稳定性胸腰段脊柱脊髓损伤的治疗方法仍有不同。

(一)保守方法

采用体位复位，用支架或石膏背心固定。优点是可以避免手术痛苦，但缺点是治疗时间长，石膏背心必需固定3~4月，复位不一定满意，仍可能残留脊柱畸形，而且可能致脊髓、马尾神经损害。

(二)手术治疗

1953年Holdsworth提出，对所有不稳定性骨折应采取早期切开复位，棘突钢板内固定，及早恢复其正常生理结构，预防脊髓与马尾神经损伤或脊柱畸形，也利于护理和预防各种并发症，一般卧位3月即可开始康复治疗。1974年Lewis治疗不稳定性胸腰椎骨折合并截瘫，发现保守治疗和切开复位内固定治疗，两组的神经恢复并无明显差别，仅见保守治疗组晚期背痛的发病率较高。1980年Davis总结保守治疗胸腰段脊柱骨折合并神经损伤的疗效，发现闭合复位日后脊柱畸形虽有加重，但并不加重神经损伤，与切开复位相比具有无手术并发症及手术危险的优点，但住院期较长。近年来，多数学者主张采用坚强内固定，保证脊柱具有足够的稳定性，以满足早起床活动要求，便于神经功能的早期恢复，同时减少并发症。Denis主张对无神经损伤的爆裂骨折作预防性内固定和融合手术，以防所谓的“晚期不稳定”所致继发性脊髓和马尾神经损伤以及脊柱畸形带来一系列症候群，他认为手术有明显的优越性。随着科学的发展，内固定技术和内固定器械有了明显的改进，多数学者和医师认为切开复位内固定治疗不稳定性胸腰椎骨折是合理的有效方法。

三、并发脊髓和马尾神经损伤的治疗

胸腰段骨折脱位合并脊髓和马尾神经损伤的患者其神经功能能否能恢复除与当时受伤程度有关，还与受累的脊髓和马尾神经被移位骨片和脱出的椎间盘所致的持续压迫有关，如若其压迫不解除也同样影响神经功能恢复。因此，应早期复位与固定，以免脊髓继发损伤。

(一)非手术疗法

一般来说脊柱外伤所致的脊髓和马尾神经损伤多因脊柱骨折脱位。但也有一少部分脊髓损伤摄X线片时见不到骨折和脱位的征象，称之为无骨折脱位型脊髓损伤。多发生于年龄较小的的儿童患者。因为儿童脊柱弹性大，过度的牵引可导致脊髓断裂，而无脊柱骨折脱位。对此型损伤给予保守治疗，不需减压，避免进一步损伤脊柱的稳定性和脊髓功能。保守疗法包括卧硬板床休息，大剂量激素(甲基强的松龙)冲击疗法，脱水，高压氧治疗等，防止或减轻脊髓的继发性损伤。对胸腰段椎体有明显骨折脱位者，曾经有学者用姿势性治疗或在全身麻醉下强行下肢牵引复位，此法有加重脊髓神经损伤的危险，复位费时、费力、无效，有较高的失败率和畸形率，现已淘汰。近年来，随着外科技术和材料科学的发展，目前多数学者主张早期手术治疗，用坚强内固定维持脊柱稳定，使患者尽早起床活动，同时还辅以其他的综合治疗，这样既减少患者的住院时间，更重要的是有利于患者的全身和神经功能恢复。

(二)手术治疗

有了CT技术的应用发展，使脊柱脊髓损伤的诊断水平有了显著提高。近20余年来随着脊柱外科治疗技术的进展，急性胸腰段脊柱脊髓损伤的外科手术治疗再次引起重视，早期选择正确的外科手术治疗可以达到解剖复位，恢复椎管的正常容积，重建脊柱的生理解剖结构和稳定性，促进脊髓功能的恢复。

手术治疗目的：(1)通过手术摘除压迫脊髓、圆锥与马尾神经的骨折片、脱出椎间盘或血块。以减轻或阻止脊髓和马尾神经的继发性损害；(2)清除毒性代谢产物；(3)探查脊髓，松解粘连，促使神经功能的恢复；(4)重建脊柱的稳定性；(5)预防各种并发症。

手术治疗指征：(1)急性胸腰段脊柱损伤伴有不完全性脊髓损伤者；(2)保守治疗截瘫症状未恢复，反而逐渐加重者；(3)CT或MRI显示椎体骨折片突入椎管内，椎间盘突出物致压，或凹陷性椎板骨折者；(4)小关节突交锁者；(5)X线片显示椎管内有骨折片或异物者；(6)开放性脊柱脊髓损伤；(7)各型不稳定性新鲜或陈旧性脊柱骨折。

手术入路的选择：胸腰段脊柱损伤合并脊髓损伤所致截瘫目前尚无有效措施。充分减压，维持脊柱的稳定仍是良好的治疗方法，但手术入路的选择各学者观点不一致。多数学者认为，对手术入路的选择，应根据胸腰段脊柱损伤的类型、节段、致压物的方向而定。前路减压，侧前方减压，椎板减压均各有其可取与不足之处。难以用一种径路解决各项病变。从CT、MRI影像的横切面看，脊髓靠近硬脊膜前方。胸腰段脊柱损伤无论是压缩骨折或脱位，使脊髓受压多数来自椎管的前方，临床治疗应强调前方或侧前方减压。若压迫来自脊髓背侧，需做椎板减压。近20年来对截瘫治疗最大的进展是开展前方或侧前方减压术。无论经前路或后路切除椎体后缘的移位骨折都要细心。应根据自身的经验与条件分别选用前路、前外侧入路、后路手术。总的原则是不致加重脊髓损伤的前提下达到硬膜囊的减压。