肾结石输尿管软镜碎石术之欧洲泌尿外科指南摘要（问答）

近年来，国际上输尿管软镜设备快速发展：软镜体积小型化、轻量化，光学质量进一步提高，偏转机制逐步改良，以及术中一次性耗材的应用使得软镜在肾及输尿管结石的治疗中得到更广泛的应用。术中影像质量的改进，为术者提供了更好的图像质量，大大缩短了手术操作时间。总的来说输尿管软镜碎石技术并无特别的手术禁忌症，关于该项技术在欧洲泌尿外科协会指南（以下简称“指南”）中的描述，翻译后划重点通过问答形式表述如下(“输尿管软镜碎石术”以下简称RIRS)：

1. RIRS选择哪种麻醉？

虽然部分患者行RIRS，可在尿道局部麻醉或“半身麻醉”下进行，但多数接受RIRS的患者是在全身麻醉下进行的。静脉麻醉可用于女性输尿管结石的患者。（笔者体会：全身麻醉下，患者避免了术中恐慌，肌肉放松，手术操作更加安全。对于部分全麻风险高的患者，可适当考虑局麻下操作，术中控制冲洗液流速和压力，减少对输尿管的刺激，亦可顺利完成手术目标。）

2. 如何进一步提高该手术的安全性？

A. 手术室常备C臂机，可供术中摄片随时调用 B. 配备球囊扩张器，必要时可供狭窄处扩张 C. 放置安全导丝D. 先用输尿管硬镜扩张后放置软镜输送鞘 E.若输尿管狭小，不能顺利进硬镜或输送鞘，可放置输尿管支架1到2周后再行RIRS。F. 应用输尿管通道鞘可大大方便RIRS操作，鞘的使用可提高手术视野的清晰度，减少肾内压力，缩短手术时间。目前尚无关于输尿管通路鞘应用后长期并发症的数据。输尿管通路鞘的插入可能导致输尿管损伤，若术前预置输尿管支架可降低此风险。（笔者体会：在放鞘的时候，切勿暴力，保证全程操作轻柔，遇到阻力时，实时抽动导丝，若导丝不能抽动，说明方向不对，及时调整，可以有效引导鞘前进，同时防止鞘对肾组织损伤。）

3. 手术当中能把结石取出干净吗？

RIRS的目标是完全去除尿结石。但是对于，大体积肾结石、高密度（坚硬）肾结石，“结石粉末化”无法达成，所以可以将结石“碎块化”处理后，通过取石网篮取出结石碎块，但对于体积小的碎块，取石网篮无法抓取，需要患者在术后有一段排石过程。（笔者体会：术中取石与否，需要根据患者具体情况而定，不可一概而论，若术中发现肾盂内尿液浑浊，絮状物较多，感染风险较大时，应该及时终止手术，不再取石，更长时间的手术操作可能导致不可挽回的感染并发症。合适的网篮选择，可以提高取石效率；输尿管镜鞘放置位置得当与否，也会影响取石效率。）

4. RIRS用什么来击破坚硬的肾结石？

目前钬激光是RIRS的最佳搭档，因为它在所有类型肾结石碎石中是最有效的，气压弹道可以在输尿管硬镜碎石中应用。

5. 输尿管上段结石如何处理？

A. 输尿管上段结石若不是完全卡在输尿管内，在碎石前，可使用结石封堵器防止其回退肾脏，但是有些时候，结石封堵器尚未放置，结石就已经回退肾脏，此时需要RIRS。B. 若为嵌顿性结石，可在硬镜或软镜下操作。（笔者体会：目前我们中心偏向于软镜下碎石，因为放鞘以后，出水更加通畅，可以提供更清晰的手术视野，同时防止输尿管热损失，降低术后输尿管狭窄发生率）。

6.RIRS术后支架放置相关问题？

https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/shifei0111_7294848054.htm（请查阅此文）

7. RIRS手术可能发生哪些问题？

RIRS手术整体并发症发生率为9-25％。大多数都是并发症轻微，无需特殊处理。曾经RIRS风险是输尿管穿孔，现在罕见。输尿管撕脱是极其严重的手术并发症，目前罕见。术后输尿管狭窄发生率很低（<1％）。（笔者体会：手术中若发现患者结石停留时间久导致输尿管黏膜水肿、充血及息肉滋生，术中需严格控制水流压力，任何操作切勿盲目，前期硬镜入镜时，至于输尿管腔中央推进，放置黏膜刮伤）