大肠支架

发表者：王志刚人已读

结肠支架

——大肠癌合并肠梗阻患者的福音

三年前家住浙江的张婆婆，向来身体硬朗，近半年大便不畅，以为年纪大了，有点便秘，这次停止排便排气一周，腹胀难耐，就诊外院，肠镜发现乙状结肠肿瘤，肠镜已经不能通过了。当地医院建议立即急诊手术，切除肿块，然后乙状结肠造瘘。一听说以后大便只能通过人工肛门了，老人拒绝手术，看着老人的肚子越来越胀，越来越难受，家属抱着试试看的心情求诊我科。就诊当天我们给老人安排了结肠支架。经过20分钟的努力成功置入了结肠支架，到了晚上患者已经多次大便，腹胀也缓解了。经过一个星期的营养支持，三天的肠道准备，为患者作了腔镜下的乙状结肠癌根治术，一期肠道吻合重建，术后一周患者顺利出院，随访至今患者状况良好。

结肠支架最早在 20 世纪 90 年代初用于临床，被认为是治疗结肠梗阻安全、有效的方法之一，能起到缓解结肠梗阻，为临床治疗手术创造条件。结肠支架目前主要用于中晚期结肠癌引起的梗阻，在有条件的医院支架置入已经成为首选的方法。

目的一，为可切除的结肠癌外科手术创造条件。结肠癌手术通常术前需要先清洁肠道，而发生肠梗阻后不能进行肠道准备，往往需要急诊手术治疗，手术后发生肠漏，腹腔感染的风险和并发症远远高于良好肠道准备的择期手术，有研究发现急诊术后死亡率高达15-20%；急诊手术往往限于病人全身条件差，肿瘤根治度大打折扣，影响了远期生存；而且左半结肠梗阻一般不能一期做结肠吻合，需要先做结肠造瘘人工肛门，一年后再做第二次手术将人工肛门回纳，行肠吻合，增加了病人的痛苦和风险，因而有许多患者由于高龄，考虑手术风险大无法耐受手术，或者肿瘤短期内复发转移而终生造瘘，甚至有些肠梗阻老年人因为全身情况差加之腹腔感染，手术无法切除肿瘤，只能单纯造瘘。术前放置支架可有效解除梗阻，为肠道准备和改善营养状态等创造机会，使急症手术转为择期根治术，进而减少了风险和并发症，改善了远期疗效。尤其是部分患者经过准备后可以进行腹腔镜下微创的结肠切除术，减少了手术创伤和并发症，明显缩短住院天数，甚至目前结直肠外科专家认为，腹腔镜结直肠手术有望成为取代传统手术的金标准，如同腹腔镜胆囊切除术。

目的二，晚期肿瘤的姑息治疗：一些老年结肠癌患者出现肠梗阻时已经是肿瘤晚期，已经发生远处转移失去手术根治的机会，或超高龄老人合并严重的高血压、心脏病、肺部感染、糖尿病、脑梗、心梗等病史，不能耐受手术，手术死亡可能性很大，结肠支架可作为一种姑息性治疗，创伤小，不需要麻醉，风险小。可以解除梗阻，为患者下一步非手术治疗创造机会，提高生活质量。

目的三，结肠支架还可用于结肠外恶性病变的压迫导致的结肠梗阻。对于一些无法切除的结肠外恶性肿瘤，比如盆腔的恶性肿瘤比如卵巢癌、前列腺癌和转移性胃癌等等，放置支架可有效地缓解梗阻症状。但结肠支架在这些病变中常伴有相对较高的失败风险和并发症发生率。此外结肠支架也可缓解良性病变所致的结肠梗阻，如克罗恩病、结肠炎和憩室病等等。与恶性肿瘤引起的梗阻不同，一般都为暂时性使用，一旦梗阻解除须及时取出或手术。同时结肠支架用于良性病变所致的结肠梗阻结肠时肠穿孔等严重并发症发生率较高，临床应用的安全性和有效性尚存在争议。

当然，置放结肠支架也存在一定风险及并发症。常见的有轻度腹痛、出血，支架移位脱落，置入失败，穿孔，再次梗阻等。除了不能耐受肠镜的病人，其他所有结肠梗阻病人都可以尝试支架治疗，当然置放成功的前提是肿瘤梗阻尚有“一线天”，连导丝都无法通过的完全性的梗阻是无法放入支架的。

结肠支架扩张后可能会有轻度腹痛和少量出血一般经过简单治疗后均可缓解。支架移位脱落，由于肠蠕动的存在，部分原本放置位置正确的支架会出现移位甚至自行脱落，需要重新放置支架，往往以良性梗阻更多见。置入失败：由于肿瘤梗阻严重约5%的患者无法置入支架。再次梗阻：由于肿瘤继续生长可以堵塞支架肠腔再次引起梗阻，可以再次置入支架解决。支架置入过程中引起肠穿孔是很严重的并发症，虽然发生率在3%以下，但一旦发生需急诊手术治疗。当然，支架置放成功率，特别是结肠肝曲和脾曲这些困难部位的置放对技术要求很高，与操作医生的经验关系很大。

我院外科是国内最早开展此项技术的单位之一，自开展以来，治疗此类患者数百余例。其中支架置入后择期行肿瘤根治术患者占据80%，均成功实施肿瘤根治及一期肠道吻合术，其中很大一部分患者在充分的围手术期准备后，接受了腹腔镜手术，这些都大大提高了肿瘤急性结肠梗阻患者的手术根治度，明显改善了这部分患者术后的生活质量。大肠癌在我国发病率逐年上升，上海地区每年上升4.2%，总体发病率已经与欧美国家持平可以说，而且随着目前本市正在开展的社区大肠疾病普查，大肠肿瘤防治工作的迅速推进，结肠肿瘤治疗相关的各类微创技术将非常有助于大肠肿瘤病人的治疗，其中结肠支架就是这类微创技术之一，它的出现和普及是大肠肿瘤合并结肠梗阻患者的一大福音。