女性恶性肿瘤首位--“乳腺癌”之防治丨新华大健康

武汉大学中南医院甲乳外科主任吴高松教授做客《新华大健康》12小时健康大直播

专家专长：擅长乳腺、甲状腺及甲状旁腺等疾病的外科手术治疗。开展了功能保护性乳腺癌手术，在乳腺癌保乳保腋方面做到了保证肿瘤安全性的同时保留乳房及上肢功能；在手术预防乳癌术后上肢淋巴水肿方面有独到的技术研究；发表了五种甲状腺术式作为国际模版供同行参考。

专家专长：擅长乳腺及甲状旁腺的多学科综合治疗，注重慢性肾衰引起的继发性甲状旁腺功能亢进症的个体化治疗

01 乳腺癌的发病率多少？

国家癌症中心最新发布的2019年全国癌症报告显示我国乳腺癌发病率为42.67/10万，位居女性恶性肿瘤首位，每年新增病例约30.4万；死亡率排第五位，每年死亡病例数达7万人。我国女性一生平均年龄为74.1岁，一生患乳腺癌的概率为1/8；发病率随年龄的增长而升高，55~59岁达到高峰（96.36/10万），60岁后开始下降。且2017年中国城市癌症报告数据显示，中国乳腺癌发病率近年有增长趋势。

02 中国乳腺癌发病率增长的主要原因是什么？

女性乳腺癌发病率仍成增长趋势，主要与社会经济发展、人们的生活方式改变有关，特别是城市女性普遍出现晚婚晚育、压力大、熬夜、久坐、缺乏锻炼、饮食不健康、生活节奏快等，这些都可能促使乳腺癌的发生。

其次，早期我国由于多数女性乳房腺体致密，筛查标准/规范路径缺失、公众意识薄弱等因素，乳腺癌的早期发现率不足20%；但随着中国科普教育的普及以及全国癌症统计覆盖地点的增加，乳腺癌的诊断率逐渐得以提高。（来源：2018年《中国乳腺癌筛查与早诊早治指南》）

03 如何早期发现乳腺癌？

①医疗机构需要具备需要做到规范化、标准化的乳腺癌筛查体系。
筛查分为群体筛查和机会性筛查。
群体筛查（例：单位体检）：在辖区或机构有组织、有计划地组织适龄妇女进行筛查；
机会性筛查（例：个人体检）：医疗保健机构结合门诊常规工作提供乳腺癌筛查服务。

②公众需要有保护乳腺健康的意识，自觉参与进行乳腺癌筛查。我们开展了乳腺防治知识巡讲健康百县行，目前已经走过3省19个站，目的是让更多的人了解掌握乳腺癌防治知识，唤起公众保护乳房的健康意识。

04 乳房多久体检一次合适？

（一）一般风险人群妇女乳腺癌筛查策略
1. 20～39岁：
（1）每月1次乳腺自我检查（绝经前女性可在月经干净后一个星期内，每月1次。绝经后女性可定在月初或月末定期检查）。
（2）每1-3年1次临床检查。
2. 40～69岁：每1～2年1次乳腺X线检查（超声检查）
3. 70岁以上：每年1次乳腺X线检查+超声检查（+磁共振）
（二）高危人群乳腺癌筛查策略
建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（小于40岁，可以从20岁开始），每年一次X线+B超+MRI。乳腺癌高危人群符合以下3个条件：
①有明显的乳腺癌遗传倾向者
②既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者
③既往行胸部放疗。（来源：2018年《中国乳腺癌筛查与早诊早治指南》）

05 体检时要做哪些检查？

筛查时进行的是乳腺X线检查（条件不具备时，可选择乳腺超声检查）。对致密型乳腺推荐与超声检查联合，磁共振检查可作为高危人群的补充检查措施。乳腺钼靶、超声和磁共振是乳腺癌的互相补充检查措施，不可相互替代。对西方女性，筛查手段多以乳腺钼靶为主。对于中国女性而言，若仅靠钼靶检查，有1/3的乳腺癌可能被漏诊。

06 如何确诊乳腺癌？

07 治疗乳腺癌的手段？

08 功能保护性乳腺癌手术是什么？

功能保护性乳腺癌手术包括保留乳房和保留腋窝；

有些女性朋友之所以谈癌色变，是害怕切除乳房，认为得了乳腺癌，如果要手术，就需要切除乳房，实际上得了乳腺癌不一定要完全切除乳房。如果肿块位置离乳头乳晕较远，肿块较小，或者经过新辅助化疗后肿块明显缩小或已不易摸到时，这种情况可以考虑保乳术（即将乳房肿块做广泛切除，而不切除整个乳房）。在保证肿瘤安全性的同时保留美丽，还可以享受更美好的生活。

09 保乳手术安全吗？

对适合做保乳手术的患者，保乳手术是安全的。多项多中心的临床试验结果表明保乳手术配合辅助放疗或者化疗、内分泌治疗等与乳房切除术的无病生存期，远处无病生存期、总生存期无明显差别。

10 哪些人可以做保乳手术?

保乳手术适应证：主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的乳腺癌患者。
1)早期乳腺癌患者，肿瘤大小属于T1和T2分期；
2)乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当；
3)术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者；
4)对于多灶性乳腺癌（同一个象限的多个病灶），也可以进行保乳手术；
5)Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。

11 保乳手术的优点？

保乳手术缩小了手术切除范围，尽量保持了患者乳房的外型美观，同时也最大限度地切除了肿瘤，减少了转移和复发。患者创伤小、痛苦小，它在保留乳房外形完整性的同时，又兼顾了术后的功能恢复。
国内上世纪80年代开展保乳手术临床研究，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌5年局部复发率为 4.6~6.1%，5 年生存率达到78.8%~100%，美容效果满意，让患者保留美丽的同时，还可以享受更美好的生活。

12 能否保留乳房泌乳功能？

年轻保乳患者在放疗后如果生育，患侧乳房仍有可能有泌乳功能，但即使可以分泌乳汁，由于手术及放疗的影响，乳头延展性下降，可能导致患侧母乳喂养困难。对于乳晕区切口、相对放疗剂量高的情况下，更易出现患侧乳房无乳汁分泌。

在一项回顾性小样本量的研究显示，>50%的保乳术后患者有可能患侧乳房产生乳汁，只是分泌量有所下降，患侧乳汁在生化表现上有所变化(脂肪含量下降、盐分增高)，而健侧乳房的泌乳功能不受影响。（来源：《年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识》）

13 保乳手术后多久可以怀孕？

保乳术后化疗会降低卵巢储备功能，甚至导致卵巢功能衰竭，对年轻患者生育功能有较大影响。对于未来有生育需求的年轻乳腺癌患者，建议化疗前与妇产科和生殖专科医师讨论决定卵巢功能保护策略，其中包括化疗前使用生育力保护技术冷冻胚胎、卵子和卵巢等，以及化疗期间应用促性腺激素释放激素类似物，实现对卵巢不同程度的保护。

最佳的怀孕时机无法准确预测，需个体化地综合考虑年轻患者的身体状况、乳腺癌病理特点和肿瘤复发危险度。避孕方式建议采用工具或不含孕激素的宫内节育器，禁用激素类避孕药。建议年轻乳腺癌患者超过复发高峰年限后再考虑怀孕。一般认为辅助化疗结束后2-3年可以考虑怀孕，但高风险患者或需要长期辅助内分泌治疗的患者，这一建议时间需延长至５年或更久。（来源：《年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识》）

14 保乳术后可以喂奶吗？

目前，保乳治疗后的哺乳问题尚缺乏高级别循证医学证据，在妊娠哺乳期间可能会增加患侧乳房罹患乳腺炎的风险。可在充分告知的前提下，选择母乳喂养或其他替代方式。（来源：《年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识》）

15 哪些人不适合做保乳手术?

绝对禁忌证：

（1）妊娠女性（保乳后需要进行放疗，但也可以采取在妊娠期进行保乳手术，分娩后再行放疗）；（2）病变广泛或确认为多中心病灶，广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形；

（3）肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；

（4）患者拒绝行保留乳房手术；

（5）炎性乳腺癌。
相对禁忌证：

（1）活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差。

（2）同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗史，需获知放疗剂量及放疗野范围。

（3）肿瘤直径大于5 cm者。

（4）侵犯乳头（如乳头Paget病）。

16 肿瘤较大的乳癌患者如何能实现保乳手术？

术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑保乳手术。

17 已经做过乳房全切的患者就永远失去乳房了吗？

对于未保乳的患者，不用永远活在失去乳房的阴影里，切除了乳房并不等于没乳房，乳房重建术可以让爱美之心人皆有之。乳房重建是利用假体或者自身组织，重建乳房的外观。其中，使用最广泛的是硅凝胶假体乳房重建，具有创伤小、恢复快的优点，假体尺寸、形状有多种类型，可根据患者喜好、灵活选择患侧乳房形态，重新恢复“完整女人”的形体和心理归宿。

18 如何选择保乳手术与乳房重建术？

并不是所有的乳腺癌患者都适合做保乳手术，与肿瘤及乳房大小比例、单发或多发、肿瘤的位置等有关，需要根据上述适应症严格选择适合保乳的患者。对于无法保乳的患者，在不违反肿瘤根治原则、不延误后续辅助治疗的前提下，进行全乳切除术后医生再为患者“造”一个乳房，同样可以恢复乳腺癌患者的身体曲线美，也帮助患者修复心灵上的缺失感。

现在我们面临的现实是：在国内大多数医院，由于受技术条件的限制，以及医生和患者对乳腺癌复发的过度担心，保乳的比例相当低。绝大多数患者选择进行根治手术，然后再重建乳房。

19 乳腺癌的转移方式？

乳腺癌可经局部扩散、淋巴道转移和血道转移，一般患者就诊时有50-70%已有淋巴结转移。乳腺组织内的淋巴管网和乳晕皮下的淋巴管丛相交通后，大部分引流到腋窝的淋巴结，少部分引流到内乳淋巴结，这样的解剖特点决定了大部分乳腺癌细胞转移的第一站为腋窝淋巴结。所以在乳腺癌的手术的时候需要知道淋巴结有没有转移，如果有转移，则需要进行腋窝淋巴结的切除。为了知道腋窝淋巴结是否发生了转移？这时就需要检测“前哨淋巴结”。

20 前哨淋巴结活检术的做法？

所谓“前哨”，也就是“哨兵”，“腋窝淋巴结”就是“兵营”；“哨兵”是“兵营”的最前沿，如果“哨兵”被侵犯了，“兵营”也可能被侵犯；如果“哨兵”没有被侵犯，“兵营”基本可认为是安全的。

在二十年前，乳腺癌手术的同时就会进行腋窝淋巴结清扫了，不会在乳腺癌的手术过程中关心腋窝淋巴结是不是真的有转移，做手术时都认为将腋下的淋巴全部“清扫”才安全。随着临床研究者对乳腺癌疾病认识的不断深入，了解到并不是所有的乳腺癌都会有腋窝淋巴结转移的，通过前哨淋巴结活检可以判断腋窝淋巴结是否转移，仅存在6.7%-16.7%左右的假阴性率（前哨淋巴结阴性的情况下的肿瘤残留率）。同时前哨淋巴结活检的伤口非常隐蔽而且微创，因此避免了腋窝淋巴结清扫术后带来的一些并发症。

21 前哨淋巴结阴性不切除淋巴结安全吗？

2005年ASCO指南提出对早期乳腺癌患者可行SLNB后，一些RCTs开始开展，分别从无病生存率、局部区域复发、 总生存率和生活质量等方面进行评估， 结果发现在早期(T1-2cN0M0)乳腺癌的病人中，SLNB替代ALND组和ALND组预后相似，但术后并发症的发生率却明显降低，极大的改善了患者的生活质量。

但是瑞典多中心队列研究纳入3518名淋巴结临床阴性的乳癌患者，其中2216名前哨阴性患者。中位随访时间126个月（10.5年），单纯腋窝复发的患者占1.6% (中位时间为46个月) ，其中40%的人死于腋窝复发，从复发到死亡的中位时间26个月。

22 有什么办法可以避免淋巴结肿瘤残留？

前哨淋巴结活检术十多年前就被国际指南推荐为乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性患者规范做法，但对乳腺癌前哨淋巴结阴性患者，现国际通行的活检方法存在10%的转移淋巴结残留率。本中心通过改进前哨淋巴结活检方法，提出“乳腺癌腋窝淋巴结功能性一区清扫术”。该改良术式可极大降低前哨淋巴结活检的假阴性率，同时不增加术后并发症的发生率，降低转移淋巴结残留率，为乳腺癌患者带来生存获益。

23 为什么不直接全部切除腋窝的淋巴结？

大范围的腋窝淋巴结清扫会导致腋窝解剖结构的破坏，引起术后患侧上肢淋巴水肿和肩部功 能障碍等并发症，从而影响患者的生活质量。

24 腋窝淋巴结清扫术后并发症有哪些？

25 并发症的发生率多少？

严重影响患者生活自理能力的乳腺癌手术相关上肢淋巴水肿发生率约为(13-40%)，通常在在术后数天或30内年出现。全球约有500万名上肢淋巴水肿患者，且每年以1%的比例增加。

26 与哪些因素有关？

27 前哨阳性患者如何缩小手术范围？

对于前哨淋巴结阴性的患者可以不再进行腋窝清扫，采取乳腺淋巴结功能性一区清扫的方式避免假阴性的发生。而对于前哨淋巴结及临床评估腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者，现在都在研究方向转为如何在保证肿瘤安全性的情况下减少腋窝清扫范围。

28 如何避免腋窝清扫术后上肢水肿的发生？

以上淋巴水肿的高危因素本质上是使上肢淋巴循环损伤增加或代偿减弱，打破了上肢淋巴循环的平衡状态，从而引起上肢淋巴水肿。

有研究提示同侧上肢和乳腺的淋巴回流在腋窝中可能相互独立不交通，若腋窝手术时只清扫乳腺淋巴结而保护上肢淋巴系统，则有可能降低甚至避免上肢淋巴水肿的发生。

因此，我们提出了上肢淋巴系统功能保护性乳腺癌腋窝淋巴结清扫术（DEPART技术），在术中保护上肢淋巴系统以降低术后水肿的发生率。该原创性手术方法以封面论文发表在美国乳腺外科学会及外科肿瘤学会会刊外科肿瘤年鉴（Annals of Surgical Oncology)，并同期刊发国际权威专家长篇正面评论，论文发表后，又受该杂志邀请，发表相关领域国际研究述评。

29 这种技术以前有类似研究吗？

关于这项研究Thompson早在2007年提出了相关概念——逆行腋窝淋巴结示踪技术（ARM），其实质为乳腺癌手术中使用示踪剂识别引流上肢的淋巴结及淋巴管并在术中予以保护，进而降低术后上肢淋巴水肿的发生率。但ARM技术的肿瘤安全性和有效性在临床上还有争议，尚未在临床上开展应用。我们提出的“上肢淋巴系统功能保护性乳腺癌手术”主要是在ARM的技术的基础上进行了创新，希望能做到保证肿瘤安全性的同时，有效降低患者术后的上肢淋巴水肿发生率，极大地改善患者术后的生活质量。

30 每个腋清患者都需要保留上肢淋巴结吗？

每个人的腋窝结构不尽相同，现阶段每个病人采取的都是同一种手术模式，对此，我们通过与计算机相关人员合作，将医学与人工智能结合，构建了乳腺癌术后水肿风险预测模型，可以在术前就知道患者手术后会不会发生淋巴水肿，对于将要发生淋巴水肿的患者个体化不同患者的腋窝手术治疗方式，做到每个患者都有对应的腋窝处理策略。

31 这种功能保护性乳腺癌手术开展的多吗？

在我们中心常规做功能保护性的乳腺癌手术，同时我们也在通过各大平台向大家传递我们的手术理念与手术方式。

32 与传统的乳腺癌手术相比有什么区别？

保证肿瘤安全性同时降低并发症。

33 功能保护性乳腺癌手术后还需要做一些上肢的康复锻炼吗？

对于乳腺癌手术相关淋巴水肿，手术术预防是关键，术后锻炼是保障。对于术后数周内出现的水肿，通过积极锻炼可自行消退；对于数月及数年后出现的水肿，，锻炼的作用微乎其微，很可能发展成持续性\进行性发展淋巴水肿。这可能是手术时上肢淋巴破坏太多，当患者变肥胖或运动过少时，淋巴引流负荷加重，无法形成有效的侧支循环，出现不可逆的上肢淋巴水肿。对于这部分患者，就凸显了手术中保护上肢淋巴系统的重要性。

34 功能保护性乳腺癌手术后多久能恢复正常生活？

乳腺癌患者通过个体化的进行上肢淋巴系统功能保护性的乳腺癌是手术后，上肢淋巴水肿发生的可能性极小，保持心情舒畅，出院后即可恢复正常生活。世界卫生组织在1981年提出：癌症1/3可以预防——“早预防”；1/3通过“早发现、早诊断、早治疗”可以治愈；1/3通过规范化治疗可以控制。对于乳腺癌，如果我们能做到早预防、早发现、早诊断和早期施以有效的规范化治疗措施，乳腺癌就是一种能治愈的癌症。