室性早搏话春秋

室性早搏（室早）好似变化莫测、玄妙无穷的万花筒。室早的治疗原则是不予以针对性治疗，更不能对无症状性室早进行长期抗心律失常药物治疗。针对明确病因室早的治疗十分必要，对于频发、复杂、伴有明显症状的室早，中西药治疗都可选择。
CAST试验的启示：治疗须慎重
心肌梗死（心梗）患者室早抑制试验（CAST）是近年来室早研究领域最重要的循证进展。急性心梗患者室早发生率高达60%~100%，且室早能使患者死亡率增高。医生希望通过抗心律失常药物抑制室早或短阵室速，从而降低心梗患者死亡率，但这一良好愿望的合理性仍须验证。
CAST试验是美国心肺血液研究所进行的一项为期10年的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照研究，所采用的抗心律失常药物（英卡胺、氟卡胺和乙吗噻嗪）均能长期有效控制心梗患者的室早（70%以上）及短阵室速（90%以上）。但随访结果表明，治疗组死亡率较未治疗的对照组升高2.8~7.7倍，CAST试验因此被迫提前终止。这一结果告诫我们，决定室早治疗与否应慎重，不仅要考虑近期疗效，还要关注治疗对远期预后的影响。对于室早的治疗，应仅限于有明显症状或明显血流动力学改变的患者。
多数室早：无须治疗
包括偶发室早及频发室早（甚至已形成三联律或二联律）在内的多数室早均无需治疗。功能性室早及病理性室早亦如此。青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎患者，老年人的病理性室早多见于合并冠心病、高血压或心力衰竭者。即使当病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也无需针对室早进行抗心律失常药物治疗，而应针对病因采取相应措施（如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等）。
当患者症状已影响生活质量或血流动力学时，可予以药物治疗，但须考虑到抗心律失常药的潜在危害。一旦患者病症缓解，应立即减药或停药。β受体阻滞剂为首选药物，该药对心律失常能标本兼治（心律失常本身及病因），虽控制室早属中等有效，但致心律失常作用很小，应用较安全。
心肌炎后室早：过度治疗普遍存在
临床上病毒性心肌炎多见，每次流感约有4%的患者发生病毒性心肌炎。虽然爆发型病毒性心肌炎病情严重且病程凶险，但仅见于极少数患者，绝大多数患者病情轻微，甚至毫无症状就已自愈。约90%的患者可出现各种心律失常，其中室早最常见。临床上病毒性心肌炎分为四期。①急性期：病毒感染伴心脏症状，病程在6个月内。②恢复期：心脏症状逐渐改善，病程在1年内。③慢性期：病情反复迁延不愈，病程在1年以上。④后遗症期：无心脏症状，仅有稳定的心律失常。

治疗病毒性心肌炎患者的室早也须遵循上述原则，少数症状严重者可予以针对性药物治疗，症状消失后应继续治疗2~3个月，随后进行动态心电图检查以决定下一步治疗。当患者仍存在复杂性室早时，须继续治疗2~3个月。一般情况下，急性期6个月后不再进行抗心律失常药物治疗，因为过度治疗有害无益，此时患者的室早与局部炎症形成的瘢痕有关，而与远期预后无关，既不影响正常生活和工作，也不会发生致命性心律失常。
目前，对病毒性心肌炎后室早的过度治疗现象较普遍，表现在抗心律失常药物治疗时间过长（＞6个月），患儿甚至被要求免修体育课或休学，这不仅对治疗无益，还会增加患儿的精神负担，甚至造成心理障碍。
射频消融：无奈的选择
不少患者认为，过多的室早会影响心功能及全身健康，迫切希望通过射频消融得以根治。射频消融的确可根治室早（尤其是位于右室流出道的室早），但值得强调的是，室早的射频消融治疗目前仍属Ⅱb类适应证，即尽可能不采用这种治疗方法。此外，当患者考虑接受射频消融治疗时，也应选择设备精良的医院及经验丰富的医生，选择性地接受治疗。
可参考的射频消融室早的指征包括：室早总数过多（>1万个/天），伴发症状较重，已有或潜在有心功能不全现象，以及室早的自然变异率低。因此，当前大部分室早不易或不适合射频消融治疗，加之其手术费用高，有一定失败率及复发率，故选择时须格外慎重。
部分室早：须充分重视
在强调绝大多数室早属于良性心律失常的同时，绝不意味着对所有室早都可坐视不管。不少证据已证实，心脏病患者预后与室早数量及复杂程度相关。临床医生应重视“复杂室早”，即伴有器质性心脏病的患者心电图表现除室早外，还合并其他异常。此外，当室早患者存在以下情况时也应充分重视：①有眩晕、黑朦或先兆晕厥等临床表现，②有器质性心脏病（如冠心病、急性心梗、心肌病、心脏瓣膜病、高血压等），③已出现心脏结构与功能改变（如心脏扩大、左室射血分数＜0.40或心衰等），④有遗传性心律失常病史或家族史，⑤心电图存在多源、成对、成串的室早，以及在急性心梗或QT延长基础上出现R on T室早。
总之，孤立的室早多无重要临床意义，而医生对合并器质性心脏病或有恶性室性心律失常病史的患者绝对不能掉以轻心。

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Myerburg室早危险度分级
迈尔伯格（Myerburg）根据室早频率与形态提出的危险度分级称为Myerburg分级（表1），被证实对于慢性心脏病患者较有效。资料表明，在Myerburg分级法中，频率分级3级以上的室早发生致命性心律失常的危险度显著升高。成对室早比单形或偶发的多形室早危险度高，且形态分级中D级以上者发生心脏事件的危险度高。对于无器质性心脏病的健康人，2级以下的室早为良性，而对于急性心梗、心功能不全患者则可能为恶性，甚至能引起猝死。因此，将Myerburg分级法与基础心脏病的严重度及左室射血分数相结合，才能对慢性心脏病患者的室早危险进行正确评估，并用于指导临床。

表1 Myerburg室早危险度分级法

室早的频率分级		室早的形态分级
0	无	A	单形、单源
1	少见（1次/h）	B	多形、多源
2	偶发（1-9次/h）	C	反复的成对（2次）或成串（3-5）次连发
3	常见（10-29次/h）	D	非持续性室速（>6次，持续时间<30s）
4	频发（≥30次/h）	E	持续性室速（连发≥30s）

Schamaroth室早分类
根据室早的QRS-ST-T形态，斯卡马洛斯（Schamaroth）提出了功能性室早与病理性室早的心电图鉴别要点（表2），其同样适用于动态心电图。功能性室早通常不伴器质性心脏病，也无明显临床症状，对预后无明显影响。而器质性室早常伴器质性心脏病，其预后决定于器质性心脏病的类型与程度。
表2 Schamaroth室早分类法

心电图表现	功能性	病理性
QRS波群
振幅	≥20mm	<10m
时限	<0.14s	>0.14s
切迹	少见	多见
ST段
等电位线	无	存在
T波	非对称性	呈高尖

室早后心率震荡：预警猝死的新技术
心率震荡（heart rate turbulence）是指一次室早后窦性心率有短期的快慢波动，即正常情况下，室早后的窦性心率应出现先快后慢的现象，该现象消失则为异常。主要检测指标为震荡起始（TO）及震荡斜率（TS）。TO正常是指室早后的RR间期有暂时先快的现象。TO<0时为正常，代表室早后的窦性心率有加速现象。TS是指室早后的20个窦性心律中任意5个RR间期的最大斜率。TS正常时>2.5 ms/RR，提示室早后窦性心率存在后慢的情况。
循证医学证据表明，对于缺血性心脏病患者，TO和TS是两个死亡高危的独立预测指标，TO≥0，而TS≤2.5 ms/RR时为异常。一项研究（MPIP）显示，TO<0者2年死亡率为11%，TO≥0者为20%，而在另一项研究（EMITA）中分别为11%和27%。在MPIP研究中，TS正常者（阴性）2年死亡率为9%，阳性者为27%，而在EMITA研究中则分别为9%和26%。由此可见，TO或TS阳性者的猝死危险增高，两者均异常的预测能力更强。总之，室早后没有特征性窦性心率震荡，是急性心梗和心衰患者猝死率升高的预测指标。