新生儿溶血

新生儿溶血症，以ABO血型不合的新生儿溶血病为最常见，其次为Rh血型系统。 ABO溶血病主要发生在母亲为“O”型而胎儿为“A”型或“B”型时；如果母亲为“A”或“B”型，婴儿为“O”型，则都不会发生新生儿溶血病，ABO溶血病多为轻症。40%～50%的ABO溶血症发生在第一胎。 Rh溶血病一般较少发生在没输过血的母亲的第一次次妊娠中，Rh溶血病一般较重。 溶血严重者有严重贫血、水肿、心力衰竭、肝脾大，甚至有致死的风险；轻者除黄疸外，可能没有其他明显异常。 溶血可能会导致血中未结合的胆红素增高，生后早期的严重高未结合胆红素血症可发生胆红素脑病。一般发生在生后2～7天，早产儿多见。 诊断新生儿溶血症，除了根据出现早且重的黄疸和贫血的病史和临床表现，还应该测定母婴血型及做Coombs和/或抗体释放试验等血清特异性血型抗体检查。 新生儿溶血症的治疗重点是降低胆红素，防止胆红素脑病。 新生儿治疗的方式包括：光照疗法是最简单有效的治疗。可以促进胆红素从胆汁、尿液中排出，从而降低血清胆红素。双面蓝光照射的疗效最好。光照时，婴儿两眼会用黑色眼罩保护起来，以免视网膜受损；除会阴、肛门部用尿布外，其余都是裸露着的，持续时间1～4天，同时监测血清胆红素水平。光疗无效的，应进行换血治疗。 总之，如果出现ABO溶血的临床情况，家长一定要配合医生进行检查治疗，不要过于担心，相信宝宝很快就会恢复正常。

新生儿溶血症，是由于妈妈和宝宝之间血型不合，引起母儿间产生抗原抗体反应，造成胎儿红细胞被破坏，引起同族免疫性疾病。大家知道得比较多的是ABO血型系统的溶血症，其实还有Rh系统的溶血症。新生儿溶血症可能发生的危害新生宝宝患溶血症会出现各种症状，主要表现为黄疸、肝脾肿大、贫血等，严重的会出现嗜睡、厌食，甚至发生胆红素脑病或死亡。如果刚好是O型血的孕妈，你也不必过分担心，ABO血型不合导致的溶血病的发生率很低。母婴ABO血型不合的比例高达15%，但是绝大部分不会发生溶血，只有其中的4%（也即所有新生儿中的0.6%）会发生溶血。而且即使溶血发生了，宝宝出生后，通过蓝光照射等儿科熟用的治疗方法，可以帮助宝宝顺利渡过难关。作为O型血的准孕妈，大家要注意什么？了解丈夫的血型，如果明确妻子为O型血，丈夫为A型或B型或AB型，夫妻双方在备孕前需去医院做产前检查，进行相应的血型抗体效价检测，医生会根据结果指标给予相应治疗，以降低抗体。如已怀孕，需定期产检，按医生建议在ABO溶血检查时间检测孕妈血型抗体效价情况，同样若血型抗体效价升高，医生会给予预防性综合治疗方案，以降低抗体保证母婴安全。虽然血型无法选择，但是希望大家正确看待新生儿溶血，作为孕妈，也不需要有任何心理负担或思想压力，定期检查，发现问题及时处理，开开心心获得一个健康可爱的宝宝。

在婚姻生活中间，可能年轻的一对夫妇能结合在一起，可能跟这个个性、性格、爱好，很多因素有关，大家可能比较在意这个缘分。但是实际上，对于辅助生殖技术领域的医生来说，更在意的是这个夫妻双方血型合不合适，特别是女性是o型血，男性是a型ab型和b型，胎儿的血型里面(我的微博：同济医院章汉旺)，可能会存在这种a型、ab和b型的情况。可能会造成母胎的溶血，导致胎儿的流产。 在临床上经常会遇到这样的一些患者，由于反复的流产，到病房来，医生除了常规的检测以外，也会重视对怀孕母亲的血型的检测。如果母亲是o型血，会查一下男方的，丈夫的血型。如果男方不是o型血的情况下，那么就要查一下母体到底有没有抗男方的血型的抗体存在。如果仅仅是很低度的抗体，比如说一比六十四，一比一百二十八这种低度的范围，医生会建议患者重视这个问题，但是不需要太多的特殊的治疗。可以去进行相应的，比如说优生优育门诊，去进行咨询。 在怀上孕以后，可以给相应一些中药的治疗。很多的这种ABO血型不合的患者，都能够获得一个正常的新生儿。当然也有可能在怀孕中间，会由于ABO血型不合，造成一个所谓的，新生儿溶血症。这样的话，一般出现以后，产科医生会根据患者的这个病情程度，会进行相应的一些治疗方案。比如说新生儿出生以后可以进行换血。特别是，还有另外一种血型不合，叫RH血型不合，RH血型不合，就是通常说的熊猫血。这种患者的溶血，或者说胎儿丢失的程度要比abo血型不合的程度更高。 大家也不用太担心，出现这样的状况，到产科的专家门诊去进行咨询，他会给你制定一套比较详细的方案。比如说生前、怀前、怀中和生后的这样一个相应的治疗方案，来解决这个问题。所以大家也不要太多担心，好好享受你的爱情生活，也规划你的未来的生育孩子的这样一个计划。

丙球，全称为丙种球蛋白，也叫‘人免疫球蛋白’，它来源于人体血浆。主要成份为IgG，在临床中应用广泛。比如感染性疾病、新生儿溶血病、免疫性疾病等。 在治疗疾病的同时，也会因为它是一种抗体成份，而对各种疫苗产生反应的。那么，接受过丙球治疗的孩子，疫苗接种该注意什么呢？ 丙球主要是对活疫苗有影响，会降低其免疫效果。 活疫苗包括：卡介苗、麻疹、脊灰、水痘、黄热病、腮腺炎疫苗、甲肝减毒活疫苗。 而卡介苗虽是减毒活疫苗，但其接种后诱导细胞免疫，基本不受丙球影响，常规剂量使用丙种球蛋白是可以接种的，而大剂量使用丙球后有可能会影响。 常规剂量是指总量不超过1g/kg，是相比于大剂量而言，总量超过2g/kg为冲击量。 丙种球蛋白的半衰期为21天左右，常规剂量的丙种球蛋白，既非大剂量应用的情况下，在应用一个月后可以考虑接种以上活疫苗。 大剂量应用的情况下，最好是等5个半衰期后再接种活疫苗。也就是3个月左右。 乙肝疫苗是重组人工合成疫苗，不是活疫苗，接种乙肝疫苗，可以肌注乙肝免疫球蛋白，也可以使用普通丙种球蛋白。 破伤风类毒素，也不是活疫苗，丙种球蛋白对其也没有影响。

新生儿溶血病是因为母亲与小儿血型不合，母亲体内存在与胎儿不配合的血型抗体（IgG类）引起的同种血型免疫性疾病。这种溶血病最多见的是ABO血型不合，其次为Rh血型不合，后者在我国比较少见。 ABO血型系统有4种血型，即A型、B型、O型和AB型。孩子的血型是由父母的血型决定的。ABO血型不合溶血病常见于母亲是O型血，而所生孩子为A或B型血。 如果母亲是AB型血，不管她所生的小儿是什么血型，都不会发生ABO血型不合溶血病。如果小儿为O型血，不论其亲为何种血型，也都不会发生ABO血型不合溶血病。Rh型不合溶血病常见于母亲是Rh阴性血型，而所生小儿为Rh阳性血型。 新生儿溶血病主要表现为皮肤发黄，出现的时间早，一般都在出生后36小时以内开始出现，皮肤发黄在短时间内迅速加深呈金黄色或桔黄色。Rh血型不合性溶血病黄染程度较ABO血型不合性溶血严重。如果黄染太重可以影响大脑功能，小儿出现抽搐，这时医学上称之为核黄疸，发生核黄疸的小儿死亡率很高，少部分虽能成活，却会留下智力低下等后遗症。 如果发现新生儿的皮肤在出生后2天内，尤其是在几个小时内有发黄时，应立即去医院检查治疗。 ABO血型不合性溶血病40~50%第1胎即可发病，而Rh血型不合性溶血病只能发生在第2胎以后出生的小儿，但是如果母亲以前接受过输血，第1胎出生的小儿也可得此新生儿溶血病。预防要从母亲方面着手。如果母亲以前已生过一个发生溶血病的孩子，再次怀孕时要到医院去检查，给母亲服用中药可以预防ABO血型不合性溶血病。

新生儿溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。有报道ABO溶血病占新生儿溶血的85．3％，Rh溶血病占14．6％，MN溶血病占0．1％。ABO血型不合中约1／5发病，RhD血型不合者约1／20发病。 1、ABO溶血病 母亲不具有的胎儿显性红细胞A或B血型抗原(由父亲遗传)通过胎盘进入母体(分娩时)，刺激母体产生相应抗体，当再次怀孕(其胎儿ABO血型与上一胎相同)，不完全抗体(1gG)进入胎儿血循环，与红细胞相应抗原结合，形成致敏红细胞，被单核—吞噬细胞系统破坏引起溶血。由于自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等，O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(1gG)效价较高，因此怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。 2、Rh溶血病 Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、d、e、c(d抗原未测出只是推测)，其抗原性强弱依次为D>E>C>c>e，故以RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh。母亲Rh阳性(有D抗原)，也可缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。 由于自然界无Rh血型物质，Rh溶血病一般不发生在第一胎。首次妊娠末期或胎盘剥离时，Rh阳性的胎儿血(>0．5～lml)进入Rh阴性母血中，约经过8～9周产生IgM抗体(初发免疫反应)，此抗体不能通过胎盘，以后虽可产生少量IgC；抗体，但胎儿已经娩出，如母亲妊娠(胎儿Rh血型与上一胎相同)，若孕期有少量胎儿血(0．05～0．1m1)进入母血循环，则几天内便产生大量IgG抗体(次发免疫反应)，该抗体通过胎盘引起胎儿红细胞溶血。 当Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血或有流产或人工流产史，因其怀孕前已被致敏，故第—胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，其第一胎发病可能是由于Rh阴性孕母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病(外祖母学说)。 [病理生理] AB0溶血主要引起黄疸。Rh溶血造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白和心力衰竭可导致全身水肿(胎儿水肿)。贫血时，髓外造血增强，可出现肝脾肿大。胎儿血中的胆红素经胎盘人母亲肝脏进行代谢，故娩出时黄疸往往不明显。出生后，由于新生儿胆红素的能力较差，因而出现黄疸。血清未结合胆红素过高可透过血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染，发生胆红素脑病(bilirubinencephalopathy)。 [临床表现] ABO溶血病不发生在母亲AB型或婴儿O型，主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型；第—胎可发病；f临床表现较轻。Rh溶血病一般发生在第二胎；第一次怀孕前已致敏者其第一时发病；临床表现较重，严重者甚至死胎。 1．黄疸 多数ABO溶血病的黄疽在生后第2～3天出现，而Rh溶血病一般在24小时内 出现并迅速加重。血清胆红素以未结合型为主，如溶血严重可造成胆汁淤积，结合胆红素升 2，贫血 程度不一。重症Rh溶血生后即可有严重贫血或伴心力衰竭。部分患儿因其抗体持续存在，贫血可持续至生后3—6周。 3．肝脾大 Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病很少发生。 [并发症] 胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。多于生后4-7天出状，临床上分为4期。 1．警告期 表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等， 偶有尖叫和呕吐。持续约12--24小时。 2．痉挛期 出现抽搐、角弓反张和发热(多于抽搐同时发生)。轻者仅有双眼凝视，重者 出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续12-48小时。 3．恢复期 吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周。 4．后遗症期 核黄疸四联症：①手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作。②眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼。③听觉障碍：耳聋，对高频音失听。④牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。 治疗方法 1．光照疗法(phototherapy) 简称光疗，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。 (1)原理：未结合胆红素在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出。波长425-475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织，因此皮肤黄疸消退并不表明血清未结合胆红素正常。 (2)设备：主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等。光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为1000px和500px；蓝光灯管使用300小时其能量减少20％，900小时减少35％，2000小时减少45％；光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露，持续照射时间以不超过3天为宜。 (3)指征：①一般患儿血清总胆红素>205umol／L(12mg／d1)，ELBW>85／umol／L(5mg／d1)，VLBW>103／umol／L(6rng／d1)；②新生儿溶血病患儿，生后血清总胆红素>85umol (5mg／d1)。此外，也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗。 2．药物治疗 ①白蛋白：输血浆每次10～20ml／kg或白蛋白lg／kg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。②纠正代谢性酸中毒：应用5％碳酸氢钠提高血pH值，以利于未结合胆红素与白蛋白联结。③肝酶诱导剂：常用苯巴比妥每日5mg／kg，分2～3次口服，共4～5日，也可加用尼可刹米每日100mg／kg，分2～3次口服，共4～5日，可增加UDPGT的生成和肝脏摄取未结合胆红素能力。④静脉用免疫球蛋白：用法为lg／kg，于6-8小时内静脉滴人，早期应用临床效果较好，可抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。 3．换血疗法(exchangetransfusion) (1)作用：换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止 发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。 (2)指征：大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有下列任一指征者即应换血：①产 前已明确诊断，出生时脐血总胆红素>68umol／L(4mg／d1)，血红蛋白低于120g／L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小时内胆红素每小时上升>12umol／L(0．7mg／d1)者；③总胆红素已达到342umol／L (20mg/dl)者；④不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者。小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。

母儿血型不合当胎儿血型不同于母体时，胎儿红细胞进入母体血液循环后，可诱导母体的免疫系统产生抗体，抗体通过胎盘进入胎儿血液循环后，结合胎儿红细胞，使胎儿红细胞被破坏，导致胎儿新生儿溶血性疾病(HDF)。引起母儿血型不合溶血病的血型以ABO血型最为常见，约占85.3%。 ABO血型不合溶血病约有95%以上见于母体为O型，胎儿为A或B型者，尤其见于胎儿为A型者。母儿ABO血型不合者只有5%有临床症状，即使溶血也不严重。ABO血型不合溶血病对孕妇多无影响，但可以引起孕期流产、早产、胎儿畸形、胎儿生长受限、死胎、死产和新生儿溶血病，严重者可引起新生儿核黄疸或死亡，幸存者也常遗留智力障碍、听力障碍或运动功能不全等后遗症。故早期诊断、早期治疗尤为重要。 ABO抗体检测最新研究表明，由于抗体效价与病情严重程度相关性不大，不建议孕妇常规筛查。对于有多次胎停史或者流产史的高危患者，可于20周开始检测，ABO抗体效价＜1：512者，不建议药物治疗，不需动态监测ABO抗体效价的变化，只进行产科常规B超监测。抗体效价≥1∶512，新生儿患溶血病的风险明显升高，应根据胎儿宫内情况决定终止妊娠时间，对未发现有宫内贫血的胎儿，产科无需特殊处理。 治疗1 西医治疗：孕妇以吸氧，补充维生素C、维生素E为主，必要时丙种球蛋白、血浆置换或宫内输血等治疗。新生儿采取光照疗法、药物治疗及换血治疗等。 2 中医治疗：主要有茵陈蒿汤、栀黄汤、清热养阴汤、茵陈黄口服液、茵栀黄口服液等药物治疗。主要有效药物组成有茵陈、黄芩、大黄、栀子等中药。孕妇常用茵栀黄颗粒，每天2次，每次1包，连用20天。 预防女方是O型血而男方为非O型血的，应尽量避免第一胎做人工流产。妊娠次数越多，母体产生的抗体就越多，对胎儿的影响亦随之加重。分娩时做好新生儿抢救工作，测定新生儿血型，注意新生儿血清胆红素水平。 参考文献： 1 Wang M，et al. Pediatr Blood Cancer，2005，45（6）：861-862． 2 贾丹，等，中国免疫学杂志，2019，35：2302-2306。 3 常青，等，中华围产医学杂志，2012，15（11）：648-650。 4 范玲，中国实用妇科与产科杂志，2010，26（6）：475-477。

许多时候家属发现新生儿溶血均较晚，甚至一个月以后，尤其在农村地区更普遍。大家对婴儿黄疸不陌生，但不知道黄疸其实就是溶血的最主要的表现形式。临床表现新生儿出生 24小时内出现黄疽， 并进行性加重， 重者有明显高胆红素血症， 可于2~5天引起胆红素脑病（核黄疽）。 早期低热、 厌食、 肌张力减低、 呼吸暂停、 四肢舞动、 吸吮反射减弱、 拥抱反射消失； 重则高热、 高声尖叫、 呼吸困难、 心动过速、 肌肉痉挛、 惊厥或角弓反张。 肝脾肿大程度不 ，有胎儿水肿者明显肿大。 贫血于出生后渐重， 重者可心脏扩大或心力衰竭。 可有淤点或淤斑， 甚至肺出血或颅内出血。 贫血、 黄疽和肝脾大为 常见临床表现。间言之新生儿溶血的临床表现：黄疸出现早（许多儿童出生时或者出生第一天就出现）黄疸严重胎儿水肿表现反常：低热、厌食，吃奶无力。心跳明显加快（有时就像报着一只小兔子或者小猫时感觉的心脏跳动任何怀疑均应到当地医院就诊。中国的传统就是月子里不出门，没关系，可以让家庭医生携带便携式的黄疸仪器测量，几秒钟就可搞定。