胰头癌

12月2-3日，由广东省医师协会、广东省基层医药学会主办，广东省人民医院胰腺中心、华南胰腺微创联盟承办的2022年华南国际胰腺精准诊治高峰论坛在广州举办。广东省医学科学院副院长、广东省人民医院胰腺中心主任陈汝福教授分享了胰腺癌诊疗新进展，他表示，以腹腔镜微创技术为特色优势，辅以细胞免疫治疗、化疗、放疗等治疗手段，形成对不同类型和不同分期胰腺癌的个体化综合诊疗体系，这让更多患者获得了治疗机会，延长生存期。他和团队还留意到，胰腺癌与新发糖尿病存在相关性，通过临床研究寻找到特异性标记物，为胰腺癌高危人群的早期筛查提供了依据。微创化腹腔镜手术2小时除“癌王”胰腺癌具有发病隐匿、恶性程度高、早期诊断困难、预后差的特点，5年生存率低于10%，被称为“癌中之王”。胰十二指肠切除术是胰腺癌的根治性手术方法，被业界公认为普外科最复杂、难度最大的一类手术。手术切除范围广，涉及十二指肠、空肠、胃、胆囊、胆管、胰腺多个脏器，且围绕肝胆部位的大血管交织紧密，血供充盈，极易造成术中大出血。因手术风险极大，往往令高龄患者望而却步。就在一个多月前，在广东省人民医院胰腺中心，一台为86岁高龄卫老太（化姓）实施的腹腔镜胰十二指肠切除术，通过现场直播的形式与国内专科领域的医生分享学习，当天直播观看人次超过2.5万人。主刀的陈汝福教授凭借高超的微创手术技术，通过患者肚皮上几个1-2cm长的小切口、仅用2个多小时就顺利完成了胰头癌根治术，术中视野干净，几乎不出血，令观者称叹。这样高难度的胰腺癌微创手术，在该中心已成为常规。将复杂手术“简单化”，是陈汝福教授数十年临床经验的累积和凝练。在大量胰腺癌微创手术的基础上，他总结出一套腹腔镜胰十二指肠切除术的程序化流程，通过规范化操作完成胰周神经淋巴清扫、消化道重建等过程，明显缩短手术时间（常规手术两小时内完成），提升手术质量。在全程、精准快速康复管理下，卫老太术后第1天拔除胃管，第2天进食流质和下床活动，术后8天康复出院。随诊至今，老人少食多餐，体力已恢复至术前状态，目前正准备评估接受术后辅助治疗。陈汝福教授表示，腹腔镜胰十二指肠切除术不仅要“流程化”，也要“个体化”。针对肿瘤位置、大小不同，制定最适合的手术入路，精准操作术中出血少，对组织损伤小，减少了胃瘫、感染等并发症的发生，保证患者术后快速恢复，为术后辅助治疗的尽早开展创造了条件。随着达芬奇机器人系统在临床的应用，其放大的视野、灵活的操作等优势使该类手术更为精准和安全。目前，在广东省人民医院胰腺中心，80%-90%的患者接受了微创外科技术，90%以上胰腺手术患者在术后10天之内可以康复出院。精准化个体化综合诊疗延长生存期陈汝福教授强调，胰腺癌手术发展越来越微创、精细，但不能为了手术而手术，也不能一开始就盲目上靶向治疗，应根据肿瘤生物学特性精准评估，选择最优治疗方案，形成对不同类型和不同分期胰腺癌的个体化综合诊疗体系，结合营养、康复、心理治疗等，开展一体化全程管理。中外专家已达成共识，胰腺癌诊疗需要多学科参与，胰腺癌MDT（多学科诊疗）包含胰腺外科、影像学、内镜超声、肿瘤内科、放疗等，MDT使可切除及可能切除胰腺癌患者的5年生存率提高到27%。目前，结合循环标志物、功能影像学、基因组学指导的精准术前评估，能够明确肿瘤和血管的关系，血管走形、是否存在变异，判断手术预后等。针对可切除胰腺癌，通过腹腔镜或开腹开展联合神经清扫的根治性胰十二指肠切除术、根治性顺行模式化胰脾切除术等规范化根治性手术，提高胰腺癌手术切除率和安全性，改善患者的生存率和生活质量。针对交界性可切除胰腺癌，开展外科为主的多学科诊疗。对于肿瘤恶性程度高的高危患者，建议行新辅助治疗，经化疗降低肿瘤活性再手术，必要时联合血管切除重建、术中放疗等技术提高手术切除率、延长生存时间。免疫+靶向的“双靶点”治疗，使转化率提高，部分晚期胰腺癌患者也获得了手术机会。对于局部晚期胰腺癌，以纳米刀消融和腹腔热灌注为特色的个体化治疗方案，能提高疗效。尤其是纳米刀消融，在杀死肿瘤细胞的同时，不破坏血管、神经、胆管、骨骼，特别适用于伴有血管侵犯而无法达到切缘阴性的胰腺癌。据了解，陈汝福教授创新开展的“联合神经清扫的胰十二指肠切除术”、“纳米刀用于晚期不可切除胰腺癌治疗”、“三针法改良腹腔镜胰肠吻合效果”等临床技术革新，在疗效上显著提高胰腺肿瘤手术切除率和长期生存率，并通过技术推广获得了国内外同行的认可，利用培训班、学术会议等多种途径形式，让基层医院医生也能够有机会获得胰腺微创技术的规范化培训。早诊断新发糖尿病与胰腺癌有相关性陈汝福教授指出，改善胰腺癌患者预后的关键在于早期诊断和针对不同临床分期的胰腺癌制定最优治疗方案。目前，胰腺癌发病率呈逐年升高的趋势，预计2030年将成为致死率第二位的恶性肿瘤。而小于1cm的早期胰腺癌生存率超90%，早发现患者获益大。临床发现，胰腺癌可引发糖代谢紊乱，有超过50%的胰腺癌患者确诊时并发糖尿病，统计显示糖尿病患者较非糖尿病患者的胰腺癌发生风险增加约80%。不同于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病，胰腺癌伴发的糖尿病症状按常规降血糖治疗，效果并不明显，学界认为，新发糖尿病可能是胰腺癌的早期表现。针对国际近年来十分关注的“新发糖尿病”人群，陈汝福教授团队通过临床研究，比较伴或不伴糖尿病的胰腺癌患者的蛋白质组学等，首次在宏观机制层面揭示了炎症反应是胰腺癌相关新发糖尿病的关键机制，并提出TNFSF13是新发糖尿病患者合并胰腺癌的标志物，开发了胰腺癌早诊试剂盒，相关研究论文已发表在国际顶尖杂志。陈汝福教授表示，得了胰腺癌之后出现的糖尿病被认为是“3型糖尿病”，这类群体占胰腺癌比例不太高，但对胰腺癌早期诊断具有重要价值。目前，团队正在积极开展转化研究，整合肿瘤标志物、影像学表现、代谢组学等，以期通过大数据从新发糖尿病患者中筛选出胰腺癌患者，从而提高患者的早期诊断率。【记者】江玲

胰腺癌或者胰头癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，它的恶性程度比较高，预后比较差。患者在发现时往往已经为晚期，失去手术的机会。胰头癌患者晚期的症状主要包括：第一、消瘦。体重下降明显，在胰头癌患者晚期症状中比较常见。第二、发热。胰头癌患者在晚期症状中，有低热、高热、间歇热、不规则发热，多数属于癌性发热，也可以合并感染。第三、黄疸。黄疸是胰头癌晚期最主要的症状和体征表现，黄疸通常呈持续性、进行性加重。第四、腹痛。腹部大范围地出现持续性的钝痛，饭后腹痛明显，夜间加重的趋势。部分病人癌肿发展比较快，在上腹部可以扪及肿块。胰腺是我们人体消化系统的一部分，它分为胰头、胰颈、胰体和胰尾。顾名思义，胰头癌和胰尾癌它最首先的区别就是发生的部位不同。胰头比较庞大，它嵌入十二指肠环部，胰尾是胰左侧比较狭细的部分。在我们临床上胰头癌的发病率比较高，占胰腺癌的70%-80%，手术比较困难，预后比较差。胰尾癌相对于胰头癌发病率比较低。胰头占位是提示胰头部位发生病变，就是长了东西，有可能是恶性肿瘤，也可能是良性的病变。常见的恶性病变就是胰头癌，良性病变比如胰腺炎引起的炎性增生或者胰头周围的假性囊肿。所以，如果发现了胰头占位，应当进一步明确占位病变性质。如果胰头部占位性病变为恶性肿瘤，应当考虑行胰十二指肠切除术。手术后做病理检查，进一步明确病变性质。胰头癌与胰体尾癌主要区别于以下几点：第一、肿瘤部位不同，胰头癌位于胰头，胰体尾癌位于胰体和胰尾。第二、症状表现，胰头癌由于肿瘤压迫胆总管，导致胆汁排泄障碍，引起梗阻性的黄疸。胰体尾癌由于侵犯内脏的神经，而引起后背的疼痛。第三、手术方式不同，胰头癌手术需要切除胰头、胃大部、胆囊及部分的肠道，创伤还比较大，预后相对较差。胰体尾癌手术只需要切除胰体尾部和部分的脾脏，创伤相对较小。

关键词：根治性保留幽门的胰十二指肠切除术男性患者，83岁，以“胰头癌伴梗阻性黄疸”行“根治性保留幽门的胰十二指肠切除术PPPD”手术特点：—根治性胰十二指肠切除术；—清扫彻底，安全有效，术中质控佳；—术中对于主要动脉周围神经鞘未完全剥离，是基于对患者年龄较大、减少术后并发症的考虑，以平衡安全与有效性；—肝总动脉—肝固有动脉变异：腹腔干与SMA合干，途经PV后方从PV右侧绕至PV前方；增加了手术难度与术中医源性损伤的风险；

治疗前胰头占位，梗阻性黄疸，PTCD减黄，胆红素由600多，将至100多。治疗中行完全3D腹腔镜胰十二指肠切除术治疗后治疗后6天术后6天，开始进食。复查ct，腹腔没有明显积液，引流管没有胰漏，胆漏等。治疗后0天手术顺利，出血不足100ml

LPD是针对壶腹周围肿瘤、胰头癌等的腹腔镜术式。胰十二指肠切除本身操作复杂、吻合多，是目前腹部手术中针对单一肿瘤最大的术式。经过多年的发展，目前认为LPD的术后抗肿瘤效果和开腹手术一致，且术中出血，饮食恢复及下地活动时间均早于开腹手术。本人自2017开始实施LPD，目前个人已完成一百余例，包括常规LPD及联合静脉血管处理的LPD。胆管下段肿瘤行LPD壶腹周围肿瘤行LPD胰头癌行LPD+门静脉切除重建

56岁的王女士，三个月前出现腹痛胃疼，检查考虑为胃炎，一直未见好转，于10月份再次在当地检查考虑为糜烂性胃炎。口服药物后一直未有好转，于11月16日做肿瘤三项，ca199值385，检查增强CT为胰腺占位，11月21日做了PET-CT和核磁共振，当地医院说是晚期，不能进行手术切除。 目前口服药物：养胃保健药，助消化和止痛药。 患者家属：现在该怎么处理并且后续应该怎么治疗？能不能进行冷热复合消融手术？ 钱祝银主任介绍：根据您提供的资料，属于胰头沟突部占位，结合CA199升高及影像检查为局部晚期患者。目前对于此类局部晚期患者是无法行根治性切除手术，如果单纯进行保守治疗效果非常差。但是由于转移和侵犯周围较少，是有机会实行冷热复合消融术的。 冷热复合消融手术治疗，冷热复合造成超宽温度差，达到更好的物理消融效果、复温阶段热效应局限于冰球内，杀伤肿瘤的同时不会增加误损伤、高温使组织凝固性坏死，减少针道出血、胰瘘、肿瘤残余的风险，其治疗将效果最大化，风险最小化；冷热复合消融相比于单纯冷冻消融更有效，更安全，更满意。 南医大二附院胰腺癌术中冷冻消融的优势 1.强有力的外科手术技术后盾，熟悉解剖，能有效控制误损伤；并发症处理能力强。 2.充分暴露肿瘤，有效保护周围组织免受冻伤，更安全可靠。暴露肿瘤后可多角度穿刺，辅以术中超声引导，治疗更精准。 3.联合应用冷冻消融与其他姑息手术治疗。

在南医大二附院胰腺中心钱祝银主任网上工作站有患者疑问，胰头癌出现转移能否冷热复合消融术治疗：患者基本情况：女，69岁，既往史：糖尿病1年，腹部疼痛，右侧肋间疼痛，大便次数多。今年3月24日诊断为胰头癌，3月30日做了胆肠吻合手术，胆囊摘除（腹腔镜手术），术后出现腹部疼痛，右侧肋间疼痛，大便次数多，术后医生开了熊去氧胆胶囊，丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片治疗。效果不好，今日来就诊希望得到帮助。患者家属：麻烦主任帮忙看一下是否适合手术？钱祝银主任：目前检查上来看可以手术的，之前做的胆囊手术是为了解除胆道梗阻但是并没有解决胰腺癌的问题，目前患者可能存在肝脏上的转移病灶，但是患者是有机会做手术的，如果后期转移病灶多手术效果也就不佳。患者家属：您看下有没有转移结果要是有转移还能做冷热复合消融吗？钱祝银主任：目前看转移病灶不算特别多，是可以做的。胰腺癌冷热消融技术在不增加患者创伤的前提下，让胰腺癌细胞最大程度灭活肿瘤控制进展，充分镇痛改善生活质量。