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梁俊荣

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空军军医大学唐都医院消化内科

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2010-2020 西京医院消化病医院消化科主治医师，2015-2020 空军军医大学博士， 2020到现在唐都医院消化内科主治医师

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直播义诊｜癔球症，咽部异物感，是怎么一回事

癔球症是患者咽喉部的一种异常感觉，症状持续数月、数年，可明显影响患者生活质量。中医称之为“梅核气”，实属于食管功能性疾病的范畴，在门诊比较常见，本文介绍癔球症诊断和治疗现状。癔球症是患者咽喉部的一种异常感觉，是持续或间断发作的咽喉部异物感、团块感、堵塞感，无疼痛，无声音嘶哑，无吞咽梗阻，症状以吞咽口水时为重，进食时反而消失，可持续数月、数年。中医称之为“梅核气”，西医属于功能性食管疾病的范畴，在门诊比较常见。患者的症状时轻时重，无规律性，常随病人情绪起伏波动，异常的感觉也可随之减轻或加重。癔球症发生原因可能与咽肌或食管上段括约肌功能失调有关，常由紧张、焦虑、抑郁、恐惧等不良心理因素诱发，使管理咽喉部的神经、肌肉功能紊乱，经神经中枢传至大脑，引起咽喉部感觉异常，其属于心身疾病的范畴。有研究显示，癔球症患者在躯体化、强迫症状、人际关系敏感性、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和附加症状因子分值均显著高于常人，表明癔球症患者确实存在多种情绪障碍。因此，患者往往除了咽部异物感外可以有较多的全身症状，如疲乏无力、多梦失眠、急躁易怒、情绪抑郁、胸闷气短、心悸、头昏、呼吸不畅等等，尤以中年女性更多见。同时，患者因对本病缺乏正确的认识、恐癌心理、以及久治不愈，更使患者紧张、恐惧、悲观、抑郁，这进一步加重情绪障碍，两者互为因果，形成恶性循环。功能性胃肠病罗马IV是最新的国际上统一的诊断功能性胃肠疾病的诊治指南。其癔球症的诊断标准是：咽部异物感病史至少长达6个月，近3个月内每周至少出现一次，并符合以下所有条件： 1. 持续性或间歇性、非疼痛性的咽喉部团块感或异物感；感觉在两餐之间出现、无吞咽困难或吞咽疼痛。 2. 体格检查、咽喉镜、胃镜检查均显示无结构性异常；近食管端无异位胃黏膜。 3. 无胃食管反流或嗜酸细胞性食管炎导致该症状的证据。 4. 无组织病理学依据的食管动力障碍，如贲门失驰缓症、弥漫性食管痉挛等，应通过胃镜检查、食管造影、食管测压等予以排除。该诊断标准强调：咽部异物感出现在二餐之间，而不是出现在进食的时候，无咽痛、咽痒等不适；癔球症是功能性疾病，必须通过系列检查排除器质性病变。咽部异物感的病因是比较复杂的，常见原因有：慢性咽喉炎、后鼻孔滴液、咽喉反流综合征、胃食管反流病、咽喉癌、食管癌、癔球症等等，既有器质性疾病又有功能性病变，癔球症只是其中一种，是一种功能性疾病。因此，对有咽部异物感的患者，必须详细检查和鉴别，否则会耽误病情。那么，癔球症该如何治疗呢？ 1 首先要有正确的认识患者经过详细检查确认没有器质性病变时，不要过分担心，癔球症只是功能性疾病，不会影响患者的生命。癔球症与患者情绪有较大关系，越担心症状就会越严重，要正确对待，放松心情，泰然处之。 2 避免刺激性因素戒烟戒酒、规律饮食、少吃辛辣刺激食物、保证充足睡眠、减轻工作和生活压力以免诱发和加重症状。 3 强调锻炼适当锻炼，多做放松运动对患者有很大好处。锻炼可调节患者的植物神经、有助于调整患者的情绪，减轻精神压力，放松心情。尤其建议患者进行慢跑、散步、快走、打太极拳、练瑜伽等等活动。注意：多做舒缓运动，不是剧烈运动！活动量并不要很大，避免过度疲劳。 4 转移注意力转移注意力很重要！有些患者过分关注、“体味”身体的细微变化，尤其是咽部的症状，频繁吞咽、清嗓，越是这样患者的症状就会越严重，频繁清嗓反而使咽部充血水肿，加重症状。很多患者否认自己关注咽喉部，实际上患者的潜意识中时刻关注自己咽部的细微改变。最典型表现：患者往往在空闲时症状严重，而集中精力做事时症状往往消失。因此，要鼓励患者从事自己感兴趣的活动，走出家门，多与他人交往，多参加社区公益活动，使患者的注意力从自己的身体转移到其它感兴趣的事情上。 5 抗抑郁焦虑治疗可选用适当的抗抑郁药物来改善患者的不良情绪，常用的有三环类抗抑郁药，如多塞平；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀；氟哌噻吨美利曲辛片等，氟西汀、帕罗西汀，具有抗抑郁作用，无抗焦虑作用，起效较慢。多塞平、氟哌噻吨美利曲辛，具有抗抑郁抗焦虑双重作用，以抗抑郁为主，起效较快。而癔球症是以焦虑情绪为主可伴抑郁，在药物选择上要加以注意，必要时使用劳拉西潘、氯硝西潘等镇静药物。药物要在医师指导下谨慎选用，用药期间要注意药物的不良反应，逐步调节药物剂量，高度强调个体化治疗，这要求医生有丰富的临床经验。另一方面，患者必须对医者充分信任，治疗上要高度配合；合理饮食、调整情绪、适当锻炼那是治疗根本。对严重患者要进行心理治疗，如暗示疗法、催眠疗法、心理疏导等。 6 钙离子通道阻滞剂食管测压可以较明确地了解食管上段括约肌的功能，了解食管在吞咽过程中的运动特征。有些患者可以使用钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平、匹维溴铵等解痉治疗，以此降低食管上段括约肌的压力，减轻其症状。总之，癔球症治疗目前没有很好的方法，只有在生物、心理、社会医学发病模式的角度上，采取综合治疗方法；患者正确认识疾病，自我放松、锻炼、转移注意力相当重要，只有这样方可收到较好的效果。作者：王伯军来源：王伯军大夫谈消化

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直播义诊｜肚子有阵发性绞痛且腹泻是怎么回事？

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直播义诊｜为什么幽门螺杆菌杀不死？浅析Hp根除失败的原因

根除幽门螺杆菌（Hp）成为各种消化系统疾病的治疗手段之一。笔者在实际工作中发现，即使使用正规四联疗法（双倍剂量质子泵抑制剂+两个抗生素+铋剂），治疗14天，抗生素也按指南推荐（阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑）选用，Hp根除率也还在50%～90%，而且还有逐年下降的趋势。因此，有许多患者辛辛苦苦吃完了一个疗程的药物，复查还是阳性。许多患者为此忧心忡忡，身心俱疲。今天就简单分析下Hp根除失败的原因。 1 细菌因素 1.Hp耐药是根除失败的最主要原因随着抗生素的广泛使用，Hp通过基因突变，对多种抗菌药物产生耐药，尤其是对甲硝唑和克拉霉素耐药的广泛流行，是导致Hp根除失败的重要原因。目前Hp对甲硝唑的耐药率高达90%、克拉霉素36%、左氧氟沙星32%左右，对呋喃唑酮的耐药率各地区差异较大，约为6%~50%，对阿莫西林、四环素的耐药率总体上仍然比较低。不推荐同时使用两种高耐药率的药物进行治疗。 2.Hp毒力因子 Hp毒力因子主要是：空泡细胞毒素（VacA）和细胞毒素相关蛋白（CagA）。这两种毒素在Hp致病中起重要作用，与临床疾病的严重程度密切相关，其对根除治疗也有一定影响。CagA阴性菌株复制速度低于CagA阳性菌株，从而导致其对抗菌药物敏感性降低，是导致治疗失败的原因之一。 3.Hp在胃内定植部位 Hp在胃内呈局灶性分布，不同部位的Hp对抗生素的敏感性有差异。动物实验显示，定植于胃窦胃体交界区域的Hp对抗生素敏感性差，可能会逃脱抗菌药物的作用，导致治疗失败。研究还发现，在单独使用抑酸剂时，定植在胃窦的Hp数量明显降低，而胃体Hp数量则明显升高。这会降低其后根除Hp的疗效，故在Hp根除治疗前不宜使用质子泵抑制剂（PPI），建议停药两周以上，停用抗生素、铋剂至少四周。否则根除率降低。对于失败后的再治疗，建议间隔2~3个月，而不是草草开始，自行决定再根除开始的时间。 4.Hp负荷量胃内细菌负荷量过高，易导致Hp根除失败，加用铋剂可提高疗效。 Hp呼气试验、胃黏膜组织切片染色、快速尿素酶试验，可半定量反映细菌负荷量的高低。后两者要经胃镜活检取材，可显示Hp+、++、+++，“+”号越多表示细菌越多。13C-呼气试验DOB值高于正常值的10倍时，提示细菌负荷量过高。 2 宿主因素 1.患者不遵医嘱采用共识标准方案治疗时，除细菌对抗生素耐药影响患者的疗效外，患者依从性差是治疗失败的一个常见原因。医生让吃10~14天药，只吃7天；手头上的药吃完了不再继续开药；或者隔三差五忘记吃药；再或者让饭前服非要饭后服。他们可能认为Hp感染是件小事，根除治疗也没什么大不了的。殊不知，多次根除失败的话，根除的成功率就会大大降低。 2.胃内pH值多数抗生素如阿莫西林、克拉霉素等，其抗菌活性与胃内酸度相关，在无酸环境下才能发挥最大抗菌作用，因此在根除Hp治疗方案中需加入双倍剂量的质子泵抑制剂以提高胃内pH值，从而提高抗生素对Hp的抗菌活性。 3.基因因素 PPI可以抑制幽门螺杆菌的活性，很大程度上抑制幽门螺杆菌对甲硝唑、克拉霉素的耐药。有些人的CYP2C19基因具有多态性，可削弱PPI的抑酸作用，导致除菌失败。遗传基因是天生的，但解决的办法也是有的，换用受CYP2C19基因多态性影响小且抑酸效果好的雷贝拉唑、埃索美拉唑可以避免基因因素的影响。 4.其他原因研究表明，吸烟、胃酸过量分泌（如胃泌素瘤患者）、共存疾病（如尿毒症、呼吸衰竭、肝硬化）对Hp的根除亦有影响。消化性溃疡患者的根除率高于非溃疡消化不良患者。因此，吸烟者可以考虑在服药期间戒烟。也有研究表明，益生菌可以作为辅助药物提高根除率。 5.女性Hp治疗失败率高于男性美国一项纳入3624例患者的meta分析发现，女性患者对甲硝唑和克拉霉素的耐药率明显高于男性，从而导致治疗失败。其他研究，台湾女性患者甲硝唑原发耐药高于男性；北京女性患者甲硝唑、左氧氟沙星耐药率高于男性；越南女性患者左氧氟沙星耐药率高于男性等。 6.老年患者Hp根除率通常高于年轻患者日本一项研究显示，在采用兰索拉唑联合阿莫西林和克拉霉素三联疗法一线治疗时，年龄＞50岁者根除成功率高于年龄＜50岁者。这是老年患者用药依从性更好；萎缩性胃炎发生率高，致胃酸分泌减少。 7.口腔Hp问题胃病患者的牙菌斑中能成功分离培养出Hp，口腔可能是Hp的另一个居留地，是Hp根除失败或复发的重要原因，并可能是Hp传播的重要途径。口腔牙菌斑中微生物具有独特的“生物膜”结构，常规Hp根除治疗对口腔Hp无效。对Hp根除反复失败者采用雷贝拉唑+铋剂+阿莫西林+呋喃唑酮治疗10天，同时进行口腔洁治，其Hp根除率85.9%高于单用四联疗法的患者75.0%。这提示多次Hp根除失败者在根除治疗的同时进行口腔洁治可提高Hp根除率。 3 糖尿病是Hp根除失败的危险因素 —项纳入了8项研究共966例患者的meta分析显示，糖尿病是Hp根除失败的危险因素。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者Hp根除失败的危险比为2.19，提示糖尿病患者在治疗Hp感染时需延长疗程并有待开发出新的治疗方案。可能原因有：糖尿病患者易感染，常频繁、大量使用抗生素，使其对抗生素的耐药率提高；糖尿病微血管病变引起抗生素的吸收减少；根除后再感染较多。 4 环境因素导致Hp再感染 Hp治疗后，要确定Hp是否被根除，需在Hp根除治疗结束至少4周后再复查，通常采用Hp呼气试验来检测。因为4周之前检测，Hp如没被杀灭只被抑制，Hp检测仍可显示阴性，但4周以后Hp可重新繁殖，此时检测又会显示阳性。但在患者等待复查期间就有可能再次被感染。流行病学调查提示，Hp感染主要与生活环境和生活习惯有关，显示出明显的家庭聚集性。Hp的重要传播途径是人→人传播，而经济状况和卫生条件差、文化程度低、居住拥挤以及非自来水水源等因素均是Hp感染或再感染的高危因素。因此，目前强调家庭成员中一人感染Hp，全部成员均需检测Hp，并进行Hp根除治疗，以防家庭成员之间相互传染。小结：如果真的多次除菌后仍然失败该怎么办呢？这时候就要评估除菌后的风险-获益比了。若不是有强烈的根除指征，如消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤、胃癌高发因素，可以考虑暂缓杀菌。如果进行规范治疗及规范检查，细菌仍存在，除了更换抗生素以外，还可以提前做好抗生素药敏检测，有目的地选择最佳抗生素组合来提高根除率，并根据患者情况选择不同的PPI和铋剂，做到个性化治疗；此外，还要注意两次治疗的间隔最好超过3个月，否则连续治疗可能也会增加细菌耐药。作者：王伯军，宁波大学附院消化内科主任医师来源：胃肠病

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