消化内科

近日,香港知名演员吴孟达因肝癌逝世，而不久前内地音乐人赵英俊也因肝癌去世。人们在叹惋之余，也更意识到自我健康管理的重要性。那么，为何肝癌一发现就是晚期？日常该如何监测和预防？又该如何通过科学的养生方法护肝呢？七成患者确诊时已是中晚期 早期症状一定要警惕肝癌早期没有明显症状，往往一发现就是晚期。专家解释称，早期不容易被发现主要是由于肝癌患者往往具有基础肝病、起病隐匿、症状不典型。“小于5厘米的小肝癌，早期基本没有症状，如果不注意体检的话很难发现，等有症状如最常见的肝区疼痛时，往往都是中晚期了。”专家指出，还有一些早期症状也要警惕，有的患者会觉得最近一段时间胃口不好、吃不下东西，因为肝脏是消化、合成、解毒的重要器官，一旦受到肿瘤的累及，就会带来些消化方面的问题。还有的人会出现右后背疼痛、右侧肩膀疼痛，这些都可能是肝癌发出来的信号，建议尽快去医院检查。如果出现黄疸、眼睛发黄、小便黄，那都是比较中晚期的症状了。肝功能正常不代表肝脏正常生活中，许多人认为可以通过抽血来化验肝脏功能指标，若结果正常，就不用担心肝脏出问题。但事实并非如此。专家表示，肝功能检查反映肝脏损伤的程度，主要检查的是肝脏炎症情况，并不是针对肝癌的特异性筛查。由于肝脏的代偿能力非常强大，有些轻微肝损伤，不能直接从肝功能上反映出来。在肝癌早期抽血检查肝功能，往往会显示肝功能正常，因此很难通过肝功能直接发现肝癌。“常规肝功能需要查，但是仅仅查肝功能不够，还需要同时检查肝炎病毒，肝脏肿瘤指标（AFP），肝脏影像学检查等。”专家强调，对于有乙型肝炎、丙型肝炎、长期大量喝酒、有肝硬化、肝癌家族史的高危人群，或者有食用被黄曲霉素污染食物经历的人，需要每半年至少查一次甲胎蛋白和进行肝脏影像学检查（肝脏B超、CT或MRI）。肝癌有效防治应高度重视早期筛查如何有效防治肝癌呢？专家表示，对于慢性肝病患者而言，预防肝癌发生首先要做到对于现有肝脏疾病的早控制。乙肝患者应该尽早抗病毒治疗，尽快使病毒达到完全抑制；丙肝患者应该尽快通过抗病毒治疗，完全清除体内的病毒；酒精性肝病患者应该绝对戒酒；脂肪肝患者应该尽快控制体重、适当运动，使脂肪肝完全清除。“通过对肝脏疾病的有效控制，可以把肝癌的风险降低到最低，但要想完全杜绝肝癌的发生还是不太可能。所以要在肝病的长期治疗中注意对于肝癌的筛查。”专家指出，慢性肝病患者的定期随访要注意检查腹部超声、甲胎蛋白等指标。肝癌家族史或已经发展到肝硬化的患者，必要时要做腹部CT或磁共振排除肝癌的情况。有规律的定期门诊筛查是为了早发现肝癌，早发现后就有相当高的比率可以清除肿瘤病灶。普通人群预防肝癌就要尽早进行肝脏疾病的筛查。在健康体检中，可以检查肝功能、乙肝表面抗原、丙肝抗体、腹部超声等，要避免过量饮酒、过度肥胖导致的脂肪肝。值得注意的是，脂肪肝是可以发展为肝硬化和肝癌的，而且脂肪肝可以不经过肝硬化阶段就进展到肝癌。建议普通人群在定期体检中，注意筛查甲胎蛋白和腹部超声等指标，从而尽可能远离肝癌风险。春季养肝正当时，五个要点要记牢中医认为春属木，与肝相对应，春季养护以养肝为原则。春季养肝五个要点：首选青色食物。春季万物复苏，阳气生发，而人体此时也像季节变化一般，身体的代谢由弱转强，与春天相互呼应，四季之中春天属木，五脏之中肝也是木性，春季也是肝脏最活跃的季节。因此，春季养生以顺应阳气自然生发舒畅的特点，以养肝为要务。养肝性情放舒畅。春季肝旺，人们易性情急躁，而中医上讲“肝主情志”，所以，保持一个良好的心情是养肝的好方法。遇到不痛快的事，肝气郁结难受时，要学会疏导不良情绪，必要时可找心理医生求助。多交天性乐观的朋友，遇到不顺心的事情应多与朋友交流、倾诉，培养多方面的兴趣爱好，多参加集体活动。睡眠休息须保障。经常熬夜，或长期在电脑前工作，或睡眠质量不好的人，常常会有肝血亏虚的现象，如缺钙、眩晕、便秘、容易抽筋、月经量少或色淡、眼睛干涩等。如何才能解决这些问题呢？首先就要早睡。子时是肝经气血最兴盛之时，如果过了23时，人们还在忙于工作和学习，引起肝经气血不足，就会导致肝脏不能进行有效的解毒和修复。“累”是身体发出的求救信号，养肝最好的方式就是每天保证足够的休息。凡事宜量力而行，不可过度劳累，以免耗气伤血。肝开窍于目，目久视则伤血，故平时也要注意眼睛的调养。养肝运动宜放缓。在体育锻炼上，应适当增加活动量。但早春时节，身体各器官功能还处在较低水平，关节僵硬，此时不宜进行激烈、长时间运动。一些节奏较慢且运动量不大的户外活动更适于春季，如慢跑、步行、做广播体操、放风筝等。另外，太极拳、八段锦等功法也是不错的选择。锻炼结束时应立即擦干汗液，以防着凉。养肝饮食要清淡。青色的食物可以起到养肝作用，此时不妨要多吃时令果蔬，多喝果汁。同时，清淡的食物也可减少肠胃负担，增加食物中有效成分的利用率。春季养肝首选的食物为谷类，其次为桂圆、栗子、红枣、核桃；蔬菜有绿豆芽、黄豆芽、菠菜、芹菜、莴笋、香椿、香菜、春笋等。要戒酒烟及一切对肝有损害的食物和药物，如腌、熏的食物，加防腐剂的罐装食品，被黄曲霉素污染的食品等。常饮玫瑰枣茶 可疏肝驱寒养肝专家表示，初春时节，乍暖还寒，阳气初生，肝气旺，如果肝气升发太过或肝气郁结，容易损伤肝脏，茶饮宜选择疏肝理气的中药。建议大家可以通过饮用玫瑰枣茶疏肝、驱寒、养肝。专家解释称，玫瑰花归肝、脾、胃经，味甘、性温平和，气味芳香，有行气、疏肝作用。大枣，其性甘温，归脾胃经，可起到补气补血，驱散余寒，暖胃护肝、养肝的作用。茶饮方法：每次10粒干玫瑰花，3枚大枣，去核，切成小块，300毫升纯净水煮开冲泡10分钟，温饮。需要注意的是，玫瑰花茶有活血散瘀作用，孕期及月经期女性及有出血倾向者慎饮。

在抗癌的漫漫征程中，外科手术切除肿瘤，可能仅仅是“万里长征”的第一步。因为肿瘤一直伺机而动，随时准备卷土重来——复发，或是到别的地方兴风作浪——转移。因此打好和肿瘤的持久战，是取得抗癌胜利的关键。唐都医院消化内科刘震雄临床治愈不是切除肿瘤这么简单很多人认为，通过外科手术把肿瘤切除干净就万事大吉了。做完外科手术真的等于临床治愈吗？“对不同类型、不同分期的癌症，答案显然是不同的，不能一概而论。”专家举例说，大多数甲状腺癌、I期胃癌患者仅进行根治性手术就有机会获得治愈，但是对于大多数恶性肿瘤，仅通过外科手术无法达到临床治愈。目前临床上推荐多学科合作机制，根据患者初诊的肿瘤分期、患者体质等情况选择手术、放疗、化疗、靶向治疗等个体化的综合治疗方案。规范治疗后随访满5年，依然没有异常症状（如局部出血、疼痛）或体征（如异常的淋巴结肿大），超声、CT 等影像学检查也未发现明确转移性病变，可认为达到“临床治愈”，这也是医生们通常所说的“5年生存率”。癌细胞为何像打不死的“小强”根据国家癌症中心2020年度工作报告，我国总体癌症5年生存率为40.5%。也就是说，有近 60%的癌症患者无法达到临床治愈。“复发、转移是癌症病人无法获得治愈的重要原因。”专家说，对于癌症复发、转移的机制，目前尚无定论，依然是科学研究的热点。比较常见的有干细胞假说。在各种治疗后，大部分癌细胞死亡，但仍有一小部分细胞存活下来。这些存活下来的就是癌症干细胞，它们就像大树的根一样，具有自我更新和无限增殖的潜能，对多种治疗药物具有耐药性，其运动和迁徙能力又增加了癌症转移的风险。除了干细胞假说，科学家还发现，癌细胞为了存活下来，还具备“休眠”的能力。肿瘤休眠假说也是公认的癌症复发的机制之一。顶级期刊《自然评论》（Nature Reviews）曾总结休眠癌细胞的生命周期：扩散的癌细胞首先会选择合适的生态位，但缺氧等微环境特点会抑制细胞增殖、引起细胞周期停滞，癌细胞此时会进行重编程而逐渐适应周围环境，在具备了逃脱免疫监视的能力后开始长期休眠。当癌细胞在贫瘠的环境中慢慢攒够了能量后就会被激活，或因微环境因素诱导而被激活。“癌症的转移包含癌细胞浸润、血管生成等多个步骤，除了这两种与转移相关的假说外，还有上皮—间质转化假说、种子—土壤假说等。”专家说，每一个假说背后都存在很复杂的生物学机制，但到底哪种才是真正的转移复发原因，目前还没有明确的说法。身心都要“硬”才有希望打“胜仗”国家癌症中心的数据显示，2012年—2015年，被称为“癌症之王”的胰腺癌的5年生存率仅为7.2%，而甲状腺癌却高达84.3%。为何同样是恶性肿瘤，复发转移的能力却大相径庭呢？“由于肿瘤的异质性，不同类型、不同分化程度的肿瘤恶性程度不同，侵袭、转移、复发能力以及对治疗的敏感度也大不相同。”专家解释，究其根本原因，还是肿瘤细胞内在的基因调控层面的差异。科学家利用基因魔剪技术（CRISPR技术）为每个癌细胞打上一个独特的“标签”后，追踪它们及其后代的演变和转移过程，发现了导致转移的“热点”基因（IF127和REG4等基因与高转移潜力相关）。除了肿瘤本身的情况外，宿主的因素影响也非常大。比如对于同一肿瘤类型来说，分期越晚，肿瘤负荷越重，预后也越差；按计划接受规范化治疗的患者，其预后优于依从性差的患者；患者的身心因素、经济因素、家庭社会因素等也会影响预后。“在临床上不难发现，体质好的患者、生活态度积极向上的患者以及亲朋好友给予更多支持的患者可以更好地耐受治疗，更有机会从治疗中获益。”专家说。“武器”升级有望提高患者生存率“如何提高癌症患者的生存率，是我们每一个临床医生关注的问题。”专家介绍，医学研究中的新进展、新成果不胜枚举，但要落地到提高患者的生存，可能还有很长的路要走。首先，探索新药物、新治疗模式的临床研究是提高癌症患者生存率最直接的方法。如今最火的癌症治疗药物当属免疫检查点抑制剂。恶性肿瘤可以逃避免疫系统的攻击，而免疫检查点抑制剂可以让免疫系统重新奋起攻击肿瘤细胞。专家介绍，免疫检查点抑制剂的使用已经在多种实体瘤的治疗中获得成功。“新治疗模式主要是多学科讨论，相比于以往的单学科孤军奋战，目前肿瘤多学科讨论的协作模式也可以提高患者的生存率。”专家举例，对于肠癌肝转移这样的晚期患者，在内科、外科、介入科、放疗科等多方协作的基础上，依然有治愈的机会。其次，转化研究也在为提高患者的生存率而蓄力。比如，很多转化研究开始寻找疗效预测分子标志物，这些标志物的发现将有助于医生针对不同患者筛选治疗方案。例如相关研究发现JAK1/2 突变、PTEN基因突变等与免疫治疗疗效呈负相关；POLD1/POLE 基因突变等与免疫治疗疗效呈正相关。医生看到携带这些基因突变的患者，自然就会对免疫治疗的取舍做出判断。最后，基础研究的发展一直是临床进步的后盾。新的治疗靶点、新的治疗药物都依赖于基础研究的支撑。专家举例说，肥胖已被证实与癌症的发生及患者更差的预后相关。2020年12月发表于《细胞》（Cell）杂志上的一项研究显示，肥胖会使癌细胞在与免疫细胞（CD8+T细胞）争夺燃料的竞争中胜出。在高脂肪饮食下，癌细胞能够进行代谢重编程以增加脂肪的摄取和利用，而 CD8+T细胞则不能。这个研究让我们知道T细胞与肿瘤细胞之间的拉锯战会因肥胖而改变，虽然还不能确定明确治疗靶点，但这一发现为通过代谢弱点来对抗癌症的新策略打开了大门。“就目前情况下，接受规范合理的抗肿瘤治疗是降低复发转移、延长生存最有效的手段。进行定期复查和随访是早期发现复发转移最有效的方式。”专家强调。

在查看体检报告时，有没有遇到过转氨酶指标不正常的情况？转氨酶后面标注的升高箭头，让很多人心里一惊，甚至怀疑自己患上了肝炎。那么，转氨酶升高到底意味着什么，是我们的肝脏生病了吗？为何指标升高平时却无症状转氨酶是细胞生理功能的一种重要的酶，存在于人体很多器官，如大脑、心脏、肝脏、肾脏、肺脏与肌肉组织中。在众多种类的转氨酶中，丙氨酸氨基转移酶（ALT，俗称谷丙转氨酶）和天冬氨酸氨基转移酶（AST，俗称谷草转氨酶）是最具代表性的转氨酶，也是体检中血液检查的主要指标之一。不同国家或地区肝功能转氨酶的正常值范围略有不同。目前我国肝功能检查中一般将丙氨酸氨基转移酶的正常值上限设定为50U/L，天冬氨酸氨基转移酶的正常上限为40U/L。当转氨酶升高并超过这个水平，就认定为转氨酶升高。很多人都是拿到检查结果才知道转氨酶升高，平时却没有感到任何不适。总体来看，在转氨酶轻度上升阶段，是不会带来明显症状的，有部分人可表现为乏力、轻度厌食，特别是不想吃油腻的食物。随着转氨酶数值进一步升高，患者才会出现恶心、呕吐、腹胀等症状。所以，定期体检对于发现身体的异常很有帮助。与肝损伤能否划等号转氨酶对于细胞的功能是不可或缺的。在健康状况下，转氨酶会在细胞内发挥其正常的生理功能，当机体因为各种原因造成细胞损伤时，它就会从细胞中释放出来，进入血液中。这时，做血液化验就可以检出从细胞里面释放出来的转氨酶的活性，即表现为转氨酶升高。那么，为什么大家的惯性思维是转氨酶升高等于肝受伤呢？这就要来说说前面提到的两种有代表性的转氨酶。丙氨酸氨基转移酶存在于肝细胞浆中，天冬氨酸氨基转移酶存在于肝细胞线粒体中。一般来说，只要肝细胞出现破坏，丙氨酸氨基转移酶值就会升高，它是反应肝细胞损伤最敏感的指标之一。当酒精、药物或心脏方面的疾病导致肝细胞缺血缺氧，进而损伤线粒体的时候，天冬氨酸氨基转移酶才会显著升高。但前面也说了，转氨酶不仅存在于肝细胞里面，还存在于心脏和骨骼肌的细胞里面。当心肌缺血或者骨骼肌损伤时也可以检测出转氨酶，尤其是天冬氨酸氨基转移酶的升高。所以，我们不能把转氨酶升高简单地和肝损伤划等号，以免耽误其他疾病的治疗，还要结合身体的表现，以及不同类型转氨酶升高的特点，请医生进行专业判断。另外，即使转氨酶升高是由于肝脏损伤引起的，还要区分具体肝损伤的原因。对于慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、脂肪肝或自身免疫性肝病等慢性肝病的患者而言，容易出现转氨酶持续的升高。对于健康人群，如果有偶尔醉酒、上呼吸道感染或服用退热药物、部分抗菌药物等行为，也会出现一过性的转氨酶升高。当引起一过性转氨酶升高的原因解除后，患者肝功能一般可恢复正常。但如果持续大量饮酒，或需要长期使用导致肝脏损伤的药物，就可能发展成为慢性肝脏疾病。不要过分看重AST/ALT比值有的人可能听说过AST/ALT（天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶）比值这个指标，这个指标在临床上用以判断肝损伤的类型。酒精性肝病、缺血缺氧性肝损伤等更容易损伤线粒体，患者的AST/ALT比值就会升高。此外，当天冬氨酸氨基转移酶的值超过丙氨酸氨基转移酶时，需警惕是重症或慢性肝炎。不过，大家不要过分解读AST/ALT比值这个指标。首先要知道的是，在AST与ALT都在正常范围内的情况下，比值不一定有意义。而且，部分保肝降酶药物会显著降低ALT水平，这种情况下比值不一定能反映患者真实的肝损伤情况。所以，AST/ALT比值这个指标要结合患者的肝功能整体情况、肝损伤的病因来解读。在这里，提醒大家在进行肝功能检查前一周要避免大量饮酒、过度劳累、服用其他药物等情况。如有这些情况，在肝功能检查时可告知医生，这有助于医生判断肝损伤的具体原因。肝损伤别盲目服用保肝药很多人检出转氨酶升高后，往往会自行购买一些保肝药物，如某某护肝片服用，或购买一些中草药泡水喝来保肝，这些方法是否可行呢？实际上，如果考虑转氨酶升高是肝脏损伤引起的，还需要进一步明确肝损伤的具体原因，因为很多类型的肝脏疾病都可以引起转氨酶升高。对于肝损伤的治疗，要以针对病因的治疗为主。比如，乙型肝炎与丙型肝炎导致的转氨酶升高，最重要的是抗病毒治疗，在抗病毒治疗控制病因的基础上再配合保肝治疗。保肝治疗只是辅助治疗的手段，单纯的保肝治疗是不能完全控制疾病的。而且，保肝药物的种类要根据患者具体肝脏损伤的病因和肝脏损伤的程度来选择使用，盲目服用保肝药物或者中草药代茶饮，不一定能起到保护肝脏的作用，还有可能起到反作用。总之，转氨酶如果超出正常范围，医生会结合病情及转氨酶升高的情况酌情安排复查，尤其是会结合反映肝功能的指标(如血清胆红素、胆碱酯酶、白蛋白等)和肝胆脾B超检查结果综合判定肝脏损害程度。所以，不要一看到转氨酶升高就盲目保肝护肝，建议及时就医，由专科医生来明确诊断及治疗。