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腰痛
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腰痛如折发热案患者是一个51岁女性，2024年8月5日，她是因两天来腰僵看诊的。当来到我的诊室时，她难以坐下，诉说腰僵的厉害，无法行动。且怕冷，怕风，我叫她先去护士台测下体温，因为我考虑她发热，果不其然——38.5℃，患者这才意识到自己已发热。我又继续详细问诊：无汗，恶心，饮水则呕，后头痛，尿频，尿量少，舌淡，苔薄白，口干，不欲饮，咽喉，咽喉少许痛。我当即叫她回家验下新冠核酸，如果阳性，也无需紧张，即予葛根汤、小柴胡汤、五苓散三方联用：葛根30g，麻黄15g，桂枝10g，赤芍10g，甘草10g，生姜10g，红枣15g，柴胡40g，黄芩15g，清半夏15g，党参15g，茯苓30g，猪苓20g，白术15g，泽泻30g。四付中成药：小柴胡颗粒，每次2袋，每天3次；退烧后，改为每次1袋，每天三次。患者8月7日，发来信息，核酸阳性，目前已服药2付，热峰下降，体温37.7℃，腰部仍僵硬疼痛，活动不便，咽喉灼热感，头痛，恶心，询问可否加消炎药。我告知原方加桔梗10g，继续服完。无需抗生素。8月8日下午，患者再次发来信息，言今天从早到下午测了几次体温，均无发烧。目前已退烧。只是目前喷嚏，咳嗽，咽喉瘙痒。且新冠仍未转阴。嘱其小柴胡颗粒、荆防颗粒各一袋，混，每天三次，红参水送服。中成药，参苏丸，按说明服用。8月10日，患者发来信息，核酸已转阴。按：患者并未发现自己发烧，但恶寒，无汗，腰僵，头痛，此为太阳表证，予葛根汤解表；口干，恶心，饮水则呕，小便频且量少，此见少阳夹水饮，予柴苓汤，三方互合，四付药退烧。中成药中，红参水送服荆防颗粒，就有人参败毒散之意。参苏丸亦为气虚之人感冒而设。此患者太阳、少阳合病，夹水饮，经方先贤胡希恕先生曾言，表证兼有水饮，当解表兼以祛饮，否则变证丛生，《伤寒论》中桂枝去桂加茯苓白术汤即记述了这样的情形。刘奇医生的科普号
没突出也会疼？揭秘不为人知的盘源性腰痛 慢性腰痛已成为现代社会普遍发生的疾病，一说到腰痛，无论是病人还是医生，大多会考虑不是腰椎间盘突出，就是腰肌劳损来背“锅”。做个腰椎CT或者核磁共振是标配。但是，有一些腰痛老病号就是找不到原因，椎间盘没有突出，腰肌劳损也没有，可是就是反复腰痛。其实可能他们碰到一种藏匿的比较深的病，叫做盘源性腰痛。发病机制在没有椎间盘突出的情况下，椎间盘内部发生病变，包括纤维环内层撕裂和炎性反应。这些病变直接刺激椎间盘周边分布的神经从而产生腰痛。临床表现1.最常见的临床表现就是长期反复的下腰部、腰骶部出现慢性疼痛。2.偶尔会向双侧骶髂关节、臀部甚或下肢放射，每于坐位、俯身弯腰等姿势时加重。3.患者大多保持坐位姿势的时间缩短、耐受性下降，通常单次坐位时间≤20分钟，而平卧后可以迅速缓解症状。盘源性腰痛与腰椎间盘突出症并不同腰椎间盘突出症属于明显的椎间盘突出，向后压迫神经根，造成神经根水肿，发生物理压迫和化学炎症，从而造成下肢放射性疼痛，一般既伴有腰痛，也有下肢疼痛，疼痛一般是从下腰部向臀部以及大腿后外侧、小腿外侧、足踝外侧放射。而盘源性腰痛以下腰痛为主，久坐久站时疼痛明显，一般下肢伴随症状不明显。盘源性腰痛原因1.神经感知：椎间盘本身其实没有疼痛感受器，但它的退化或损伤会带来裂口，遭遇脱水，缺少营养等问题。感觉神经会顺着纤维环破裂口向椎间盘的内部生长，这些神经会获得炎症性的疼痛感知，所以会产生在腰部区域的不适。2.炎症许多研究人员在受损或退化的椎间盘中，已经鉴定出各种促炎分子，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素６（IL-6）、前列腺素E2（铂族元素2）和神经生长因子（NGF），但目前产生炎症的机制还不明确。3.过度活动退化的椎间盘由于脱水和缺少营养，会变得缺少弹性，椎间隙降低，引起结构失稳，从而会诱发多个相邻阶段的过度活动。此外，椎间盘退变后，对于荷载的耐受力会降低，容易诱导多种胶原酶，也会引起疼痛。4.社会心理因素据报道，社会心理因素（压力，焦虑，消极情绪等）不仅会引起腰痛，还会延长腰痛从急性期到慢性期。腰椎间盘源性腰痛的诊断①患者主诉症状多以慢性长期下腰部疼痛为主，下肢症状多不常见。②查体：腰部多无压痛及叩击痛。也没有坐骨神经牵拉引起的直腿抬高疼痛。③辅助检查：腰椎X片及腰椎CT可初步提示腰椎的退行性改变，简便但不敏感；而腰椎MR则更具敏感性，病变节段椎间盘呈现低信号，即”黑间盘”或在椎间盘后缘出现点线状高信号。④椎间盘造影：将造影剂注射进患者责任节段椎间盘，是目前诊断该病金标准，但操作难度较高，临床应用较少。盘源性腰痛的治疗方法对早期或者诊断不确定的病例采取保守治疗,即：避免久坐久站劳损，卧床休息制动、疼痛重时下床戴腰围、在腰部疼痛能耐受的情况下每日坚持倒走及正走各半小时、间断牵引、按摩、药物、理疗、腰背肌功能锻炼后多数轻症患者可康复?微创介入治疗的手段包括：硬膜外及椎间盘臭氧治疗、纤维环射频热凝术、低温等离子消融术、椎间盘内注射富含血小板的血浆（PRP）等，根据患者不同的病情，合理选择，可以达到满意的治疗效果。手术治疗：适用于经上述治疗症状缓解仍不明显的患者。功能锻炼：根据患者腰椎平片指导患者进行个体化的腰背肌及腹肌等核心肌群的训练，对于维持治疗效果、防止复发至关重要。建议患者，发现症状应及早就医，争取在疾病早期就通过保守治疗和有效康复控制住病情，不要任由其发展至手术方能解决的地步。宣武医院疼痛诊疗中心科普号
剧烈腰痛——警惕椎小关节紊乱腰痛是非常常见的症状，每次门诊都会遇到这样的患者：“医生，我腰椎间盘突出，疼的厉害，快给我拍个片子看看……”，我总是反问：“那你是怎么知道自己腰椎间盘突出呢？”患者捂着腰：“腰痛得很，不能动，一动就痛，跟过电似的，大家都说我是腰椎间盘突出了。”那大家都想错了，还真不一定是！?典型病例最近有一个男性患者，职业是长途车司机，间断右侧腰痛10余年，发作时疼痛可放射至同侧臀及腹股沟区，劳累后容易复发和加重。2年前的磁共振示右侧腰5-骶1椎间盘突出。当地医生一直按腰椎间盘突出和腰肌劳损处理，病情时好时坏，疼痛再发1月来到我科。患者入科时疼痛非常剧烈，强迫卧位，不能行走；查体右侧腰椎旁压痛叩击痛阳性，直腿抬高检查不能配合，近期复查的磁共振仍有明显的腰椎间盘突出，与2年前相似。但值得提醒广大病友的是，影像检查与症状并不一定是因果关系，也可能只是同时存在。根据我们的临床经验，该患者很可能是长期工作劳损引发的腰椎小关节紊乱，腰椎间盘突出不是疼痛的原因。给患者做了椎小关节试验性诊断后，患者立刻就下床活动了。后面经过几次椎小关节松解以及腰椎周围肌群的综合治疗，患者恢复健步如飞，疼痛评分降至0分，在出院前一天，高兴地给我们送了面YYDS的锦旗。?椎小关节解剖与病理椎小关节由上位椎体的下关节突、下位椎体的上关节突及关节囊所组成，是各腰椎的连结点，和其周围附着的韧带、肌肉筋膜一起对腰部的稳定和活动发挥重大作用。外伤、长期劳损、腰椎退变等疾病可使椎小关节正常位置改变，应力平衡受到破坏，从而导致关节错位、滑膜嵌顿、炎症、水肿，增生以及钙化等病理改变，这些都会产生腰痛症状，当炎症、增生刺激到椎小关节周围的腰神经后支时，还会产生相应区域放射性疼痛，造成颇似腰椎间盘突出压迫神经根的假象。?症状与诊断???慢性患者常年腰痛伴间断加剧，与剧烈活动、劳累相关，一般在动作起始时疼痛最剧，动作开始后逐渐减轻。急性患者多是劳累后突发腰痛，活动受限。疼痛可向臀、骶、大腿放射，但一般不超过大腿根部，多数患者不动时疼痛明显减轻。初发者休息几天可能自愈，慢性患者则时好时坏。查体有腰肌紧张，腰椎旁压痛、叩击痛。该病与腰椎间盘突出的神经分布不同，一般也没有下肢麻木、无力等，这是它们的鉴别点。可以根据病史、症状、查体等进行诊断，但行小关节试验性阻滞是最准确的诊断方法。???治疗与预防椎小关节紊乱的治疗分几个层次：1.休息，局部轻轻按摩活动，部分人可能自愈；2.关节复位、周围肌群治疗，适合初发或关节病变轻微的患者，经过对腰肌的调整，部分患者即可明显缓解；3.关节腔注射和关节周围松解，对于病程稍长的或关节积液增生明显的患者十分有效；4.如果以上治疗有效但容易复发的患者，我们可以采用脊神经后内侧支射频或毁损，以达到长期无痛的效果。在日常生活中，椎小关节的损伤几乎不可避免，我们只能尽量预防：1.加强腰背肌肉锻炼，强大的协调的肌群力量可以保护椎小关节；2.减少单一或持久动作，间断进行反向运动，全身运动；3.避免急剧快速、负重地弯腰、扭腰等动作。总之，腰痛虽是小病，但疼起来很要命，确定真正的病因和相应的治疗非常重要，切勿乱治，否则花了钱受了罪，也没治好腰痛。???刘文杰医生的科普号