内分泌科

迄今为止，二甲双胍在口服降糖药领域的地位不可超越，随着近些年对其研究的不断深入，发现除降糖之外，二甲双胍在许多方面还有不俗表现。 一:预防糖尿病 在降糖药领域，二甲双胍是第一个被证明能预防或延缓糖尿病发生的药物。许多大规模的临床实验均证实，与强化生活方式干预相比，神药二甲双胍可更有效地降低糖尿病前期人群糖尿病的风险，同时减少体重，这一作用具有长期的可持续性，且长期花费更低。 2012年IDF（国际糖尿病联盟）指南推荐： 对单纯生活方式不能有效控制血糖的年龄＜60岁肥胖的糖尿病前期人群，如有预防糖尿病意愿、很好的治疗依从性并可按照医嘱定期接受糖代谢评估的个体，可给予二甲双胍。 2018年ADA（美国糖尿病协会）糖尿病诊疗指南推荐： 对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI＞35 kg/m2，年龄60岁的人群中二甲双胍和安慰剂比较则没有显著差异。 对于有GDM病史的妇女，二甲双胍和强化生活方式改变导致糖尿病风险均降低了50%，并且在10年随访期间，这两种干预措施仍然有效。 但让人遗憾的是，二甲双胍在我国尚未被批准用于预防糖尿病。虽然在许多超重的糖尿病前期人群中多有应用，但无论是医生还是患者都有顾忌，尤其是患者，总是被「是药三分毒」的论断困扰，在很大程度上限制了二甲双胍的普及化应用。 二:减轻体重 二甲双胍具有确切减轻体重的作用，其机制可能包括抑制食欲，减少热量摄入；改善高胰岛素血症，降低基础胰岛素和负荷后胰岛素水平；增加瘦素敏感性。 荟萃分析显示，在目前所有的口服降糖药中，体重降幅最大的为二甲双胍。 大概分为以下几种情况： 1.无论是正常、超重还是肥胖的新诊断2型糖尿病患者，给予二甲双胍单药治疗体重均有下降，体重指数越大下降幅度越大。 2.和给予磺脲类（比如格列齐特、格列美脲）、格列酮类（罗格列酮和吡格列酮）和胰岛素治疗的患者相比，二甲双胍治疗48周后，体重平均降低1.88 kg，而其余治疗方案则可增加体重，但如果联用二甲双胍便可抵消掉体重增加的影响。 当然上述列出的情况仅限于有糖尿病的人群的减重效果，在正常人群中是否有减重效果，是否可作为减肥药推荐使用，这可能还需要进一步大规模的临床数据。 三:心血管保护 二甲双胍的心血管保护作用是业界公认的，现普遍认为其可通过有效改善糖尿病和非糖尿病患者心血管疾病的风险因素（包括血脂异常、胰岛素抵抗、肥胖、高血压、非酒精性脂肪肝等）起到直接或间接的心血管保护作用。 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果显示：使用二甲双胍的肥胖2型糖尿病患者的全因死亡风险相对下降35%、心肌梗死风险下降39%，并且是Ⅰ级证据；二甲双胍治疗带来的大血管并发症及死亡风险的获益具有延续效应，也就是说您之前用过二甲双胍，即使以后停止使用但这一获益仍然存在；二甲双胍降低死亡和心肌梗死的作用明显优于磺脲类和胰岛素（Ⅰ级）。 一些其它研究的数据：我国有一项研究证明：对于合并有冠心病的糖尿病患者，二甲双胍组的主要终点事件发生风险比格列吡嗪（磺脲类药）组降低46%（Ⅰ级）；二甲双胍联合胰岛素比单用胰岛素可显著减少大血管事件风险。 四:改善血脂和治疗脂肪肝 二甲双胍可改善脂肪的合成与代谢，降低糖尿病患者血浆甘油三酯、胆固醇及低密度胆固醇（和动脉粥样硬化密切相关，俗称的坏胆固醇）水平，但对高密度胆固醇改变不明显。 我国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）提出，除非存在明显的肝损害（如血清转氨酶大于３倍正常值上限）、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，非酒精性脂肪肝患者可安全使用二甲双胍。 并且二甲双胍明显改善胰岛素抵抗，血清酶学（ALT、AST）明显下降，肝脏炎症、脂肪变性和纤维化有显著改善。因此二甲双胍既可以改善血脂也可以被用于非酒精性脂肪肝的治疗。 五:多囊卵巢综合征中的超适应症应用 多囊卵巢综合征（PCOS）可以说是育龄妇女非常常见的一种内分泌疾病，以排卵功能紊乱或丧失和高雄激素血症为特征，临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮四个特征。 二甲双胍治疗PCOS已有10余年的历史，但却一直是超适应证用药。 循证医学证据表明，二甲双胍可改善胰岛素敏感性、降低雄激素水平、提高雌二醇（E2）水平，从而改善PCOS患者的多毛症，使月经规律、诱导排卵、提高受孕及生产存活率。 美国内分泌学会推荐： 1.PCOS合并2型糖尿病或糖尿病前期患者，生活方式干预失败或月经不规则且无法应用避孕药的情况下即可用二甲双胍，逐渐加量到2000 mg/d维持数月（国外有用到2500 mg/d安全性依然良好）。直至月经恢复，正常排卵，发现怀孕时停药； 2.二甲双胍可作为青少年女性PCOS单药或联合避孕药和抗雄激素药治疗的一线用药，根据不同体重给予不同的起始用量； 3.二甲双胍可减轻绝经前PCOS妇女的代谢综合征（包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常等等一系列高）相关症状。 但是目前，因为我国药监部门尚未批准二甲双胍用于治疗PCOS，因此正如标题所说是在超适应证应用。 另外，还存在认识的局限性，认为二甲双胍在PCOS的应用仅仅是为了改变胰岛素抵抗，甚至还有些只有在血糖升高时才会应用等等，这些都大大限制了二甲双胍的临床应用。 六:抗肿瘤 糖尿病可能是多种肿瘤，如乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌等的风险因素。 多项荟萃分析结果显示，二甲双胍治疗与肺癌、前列腺癌、直肠癌等癌症风险降低相关。而且检测二甲双胍对乳腺癌、前列腺癌和胰腺癌影响的临床试验正在进行中。 并有研究观察到随着使用时间的延长和使用次数的增加，二甲双胍的保护效应具有逐渐增强的趋势。 多项研究显示，二甲双胍在分子层面可激活一种既影响代谢又抑制肿瘤发生发展的通路（AMPK）。 近期，有研究小组发现二甲双胍可以通过限制核孔运输和上调ACAD10来阻止人类癌细胞生长和延长线虫寿命。有趣的是，ACAD10也与二甲双胍的抗糖尿病作用有关。因此，该研究的通讯作者说：「ACAD10将为寻找癌症治疗新靶点提供新的依据。同时，我们有望通过操纵这一通路，促进健康老龄。」 七:或可延长寿命 长寿是人类永恒的话题，但衰老却是长寿的最大敌人，衰老不但引起多器官功能衰减而且至许多疾病包括肿瘤高发，随着科学的进步，从分子层面揭开衰老之谜已成为现代科学研究的一个重要课题。 目前通过以一种低等的生物秀丽隐杆线虫为对象的研究证明了二甲双胍的抗衰老作用。这种线虫的寿命只有三周，它们的身体随着寿命的增长收缩而变得越来越小，活动能力亦逐渐减弱，而经二甲双胍处理过的线虫体积减小和身体收缩要慢得多，保持健康的时间也更长。 除了刚才在抗癌小节里提到的抗衰老机理，还有研究给出了不同的解释，长期以来，线粒体产生能量时的副产物活性氧分子（ROS）都被认为会损害蛋白和DNA，干扰正常的细胞功能，是导致老化的原因。然而，研究者发现只要将细胞中ROS的数量保持在较小范围，它就能对细胞产生长久的积极作用。 二甲双胍会导致释放到细胞中的ROS数量小量增加，这种轻微的增加恰好能使细胞更强壮，延长它们的健康寿命。而那些所谓的抗氧化剂虽然能中和细胞中的ROS，但它们也抵消了二甲双胍的抗老化效果。 这感觉就像是：二甲双胍是拿着棒子追着细胞跑的角色，越跑越强壮。就所谓：生于忧患死于安乐。 当然也有动物试验发现有些药物的抗衰老效应或许更强，但二甲双胍长期的安全临床应用无疑为其赢得了大量的信任与支持，并且花费低廉也为其增色不少，因此，科学家们预言，目前最有前景的抗衰老候选药物是二甲双胍。「神药」二甲双胍或成首个长寿药！ 随着二甲双胍在抗衰领域的不俗表现，科学家们已经按捺不住准备再进一步挖掘下二甲双胍的巨大潜力。 2015年12月1日，英国《每日电讯报》网站报道称，美国食品和药物管理局批准了一项名为「用二甲双胍对抗衰老」的临床试验，目前，来自多家机构的科学家正在筹集资金并招募3000名年龄在70岁到80岁之间、患有或今后有可能患有癌症、心脏病和痴呆症的老年人。一颗抗癌抗衰老新星正在冉冉升起。 综上所述，二甲双胍的应用早已超越了降糖的初衷，它的作用延展到了许多方面，甚至在抗癌抗衰老的领域也取得一席之地。随着越来越多高质量研究证据的出现，相信二甲双胍的临床应用会更加广泛。

一日门诊，53岁的张先生非常委屈地对我说：康医生，这次我可是严格遵照你的嘱咐进行饮食和运动，吃完饭就走路，天这么热，看着别人吃水果，我是一口不敢吃 。 我一听就明白，上次接诊估计时间太紧，只强调了饮食运动的注意事项，没有讲到怎么吃水果。今天就用文章的形式告诉广大糖友：怎样吃水果不升血糖。 糖友吃水果好处多 糖尿病患者不能吃水果吗？不是这样的。 水果口感好，能平衡人体酸碱度，补充大量维生素、果胶和矿物质，其中果胶属于可溶性膳食纤维，可延缓葡萄糖的吸收。 现有研究发现：吃水果的糖友要比不吃水果的糖友血管神经并发症来得晚一些。 具体如何吃，请看下文。 一，把握好吃水果的时机 所谓时机，就是说不是所有的糖尿病患者都可以吃水果，一定是血糖控制比较理想比较稳定，才可以吃水果。 血糖稳定即：空腹血糖8.0mmol/L以内，餐后2小时血糖11.0mmol/L以内，糖化血红蛋白在7.5%以内。但这并不是绝对的，还要根据年龄适当调整。比如年轻人这个标准可以更严格一些，但老年人可以适当放宽一些。 对于血糖不达标或者比较差的糖友，水果当然不能吃了，可以用西红柿、黄瓜替代。 二， 把握好吃水果的时间 糖尿病患者吃水果的时间也有讲究，不是一天中的任何时间都可以吃，尤其不要在饭前或饭后马上吃。 应该错开血糖高峰期，放在两餐中间血糖处于低谷时（也就是过了餐后2小时）吃，或者饥饿和体力活动之后，把水果作为能量和营养的补充。 对一些采用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者，这样吃水果还可以起到预防餐前低血糖的作用。 一般推荐上午9~10点，下午3~4点，但这也要根据自己具体的进餐时间而定。 三，掌握好吃水果的量 糖尿病患者可以吃水果，但一定要掌握量。并且要把水果的热量计入每日摄入的总热量。一般糖尿病患者一天的水果摄入量在200克左右，也就是不到半斤。 但这个也不能一概而论，血糖控制好者可以适当多吃一些，控制相对不好者就适当在此基础上减一些量。 同时还要看具体是哪种水果，不是所有的水果都可以吃，应尽量选择一些含糖量低的水果。 一般低糖水果每200克含能量85~90千卡，相当于25克主食。吃200克低糖水果要减掉25克(半两)主食。 200克低糖水果再分为2-3次食用，可以避免一次性摄入过多使血糖波动过大，加重胰腺负担。 四，选择低糖水果吃 根据食物的含糖量，大体分为低糖、中糖和高糖水果，我们应该尽量选择低糖水果，对于高糖水果一定要少吃。 同时强调，一定不能用果汁代替水果，因为液态食物消化吸收速度较快，从而血糖升高也较快。 低糖水果（含糖量20%）包括：红枣、红果、特别是蜜枣、柿饼、葡萄干、杏干、桂圆等干果、果脯。 含糖量特别高的新鲜水果：有红富士苹果、柿子、莱阳梨、哈密瓜、玫瑰香葡萄、冬枣、甘蔗、黄桃等。 五，有人可能会说，西瓜也算低糖水果，靠谱吗？ 要回答这个问题，我们需要引入一个血糖负荷的概念，血糖负荷（GL）=GI×碳水化合物含量(克)/100，GI是食物的血糖生成指数，说明食物升糖快慢的问题，但如果是一种高GI食物，但是含糖量很低，也就是低热量，其实对总体血糖影响并不大。 从公式可以看出血糖负荷既考虑了食物的升糖速度，又兼顾了食物所含碳水化合物的总量（量），能全面反映食物的血糖应答效应。 西瓜虽然升糖指数高，但是含糖量低，属于低糖水果，糖尿病患者可以吃。

妊娠糖尿病的定义及流行妊娠糖尿病（GDM）是怀孕期间发生血糖升高或者糖耐量异常。2015年IDF最新数据显示全球妊娠期高血糖患病率16.2%。我国流行病学数据同样显示，妊娠期糖尿病不容乐观 妊娠期糖尿病不良孕产结局所有孕妇24-28周都要完善75gOGTT 实验！ 哪些高危患者需要早期筛查呢？1、缺少活动；2、糖尿病一级亲属；3，高风险的民族（亚裔美国人，拉丁裔，太平洋岛民）；4，以前有生过8斤以上的孩子，5，既往有妊娠糖尿病病史；6，高血压，7，高血脂，8，多囊卵巢综合症；9，BMi大于25KG/m2； 妊娠期高血糖的分类糖尿病合并妊娠；妊娠期显性糖尿病；妊娠期糖尿病！前两者在妊娠早期就发现高血糖，几乎都需要胰岛素治疗，产后往往糖代谢异常会持续存在！而妊娠期糖尿病大部分可以饮食运动得到控制血糖！产后血糖大部分都正常！ 孕前孕中孕后血糖管理