感染病科

（内附案例视频） 通过下面这个病例，希望提醒每一位慢乙肝患者以后注意：（点击左方蓝色字体观看视频） 1、作为乙肝患者，自己应该学点B超等影像学知识，不要单看B超等影像学诊断结论，只看有无“肝硬化、脾大”，还要看B超等影像学的详细描写，如孙先生今年5月底B超描写到“肝实质增粗，分布欠均匀……脾脏肿大”，肝实质增粗，分布不均匀，应该与多年乙肝发病有关，继而脾脏才会肿大，应该问一下为什么写肝实质这么增粗，分布欠均匀、为什么会脾大？或多找几个医生看看。发现B超描述有问题时，及时到肝病特色的医院或专科医院做进一步检查； 2、发现肝实质怎么增粗，分布欠均匀、脾大，应该进一步做增强核磁共振或增强CT，看看有什么问题没有！ 3、如感到B超描写有问题，必要时应该到肝病专科医院做超声检查、增强核磁共振检查，因为同样一个核磁共振描述，普通医院可能只写“慢性肝病、脾大”，而专科医院可能会写清“肝硬化、脾大”，病人看到不同结果，重视度大不一样，不会错过及时治疗的时机！ 4、孙先生今年5月份B超已疑有肝硬化、脾肿大，后导致肝硬化加重，不但脾进一步肿大，而且增强核磁共振显示食道胃底静脉曲张，门静脉增粗，除没及时抗病毒治疗外，他为了增强自己的体质，每天快走9000步，并做瑜伽运动，很显然，因剧烈运动，导致肝硬化明显加重，且出现肝硬化或肝硬化相关并发症，临床上发现很多已经及时抗病毒治疗的乙肝患者，抗病毒疗效很好，不但HBVDNA检测不出，而且乙肝大三阳也转为乙肝小三阳，但还是出现脾脏肿大，及脾肿大导致的血小板减少，其原因是因为活动量过大、工作强度太大，导致血液分布至四肢、心肺脑，肝脏无法藏血，肝脏血液循环显著减少而致肝损伤。所以对于首次诊断肝硬化、脾肿大的患者，除了积极抗病毒及对症治疗外，还一定不可参加锻炼等活动，适当休息保持肝藏血养好肝。

通过下面这个病例，希望提醒每一位慢乙肝患者以后注意：（点击左方蓝色字体观看视频） 1.慢性乙肝患者一定要到肝病特色综合医院或专科医院做超声波检查，因为同样一个B超检查描述可不同，专科特色医院会写肝硬化，非特色医院就不会写，甚至写无异常，很容易因此错过及时抗病毒治疗时机！ 2.很多人已经及时抗病毒治疗了，但脾脏仍在肿大，血小板继续下降、原因是因为活动量过大、工作强度太大，导致的肝损伤。所以对于首次诊断肝硬化、脾肿大的患者，除了要按时抗病毒及对症治疗外，还一定要注意卧床养肝，保证肝脏血液循环，方有利于肝细胞再生，肝脏硬化好转。

2020年7月初，我在门诊接诊了一位被诊断为乙肝合并酒精性肝硬化失代偿期患者，患者袁先生，发现乙肝大三阳已二十余年，参加工作以后，常应酬饮酒，来我门诊前数周，乏力纳差、腹胀尿黄，化验检查转氨酶升高、胆红素升高、血白蛋白低下，血小板较低，凝血酶元时间延长，甲胎蛋白升高，在外治疗疗效不佳，而来我门诊。 看到袁先生的各项检测指标，我给他制定治疗计划：以恩替卡韦抗病毒治疗、每天静脉吊白蛋白、每次吊完白蛋白即用呋塞米、静脉吊甘草酸制剂等药保肝降酶治疗，退黄疸药等等，要求他同时绝对卧床休息，以保持肝脏保持足够的血液循环，为肝细胞再生创造条件。患者持续连续三月半在家卧床休息，并由社区卫生中心医生上班吊针、抽血，每3、4周由袁先生的夫人带化验检查单来我门诊交流讨论，制定治疗方案。 经过三月半的卧床休息及用药治疗，袁先生的病情得到明显好转，不但HBVDNA检查不出，肝功能、血常规、凝血功能等恢复正常，而且脾脏肿大明显缩小，血小板完全恢复到正常值。经过医患共同努力，肝硬化得到稳定，各项检查指标正常，患者及家人很滿意和高兴，我看到袁先生病情恢复，也很欣慰！袁先生及夫人很有感触，她结合丈夫的肝硬化失代偿期病情，并翻阅了不少材料，把她丈夫的病情治疗的过程及体会进行了总结，并谈了护理丈夫的体会。下面就是袁夫人写的汇总材料，读者可以看看袁先生的病情、治疗及恢复过程及袁先生及夫人的心得体会。 患者家属病情叙述与体会 一、患者4个月情况简述： 1）2020年7月初首次我带我丈夫至复旦大学附属华山医院感染科尹教授门诊就诊，当时萎糜不振，面色暗黄，以后都是我拿检查单代为就诊； 2）7月初诊断结果为乙肝及酒精混合型肝硬化，有少量腹水，脾肿大：长139mm，厚42mm，血白蛋白26g/L，总胆红素72μmol/L，血小板64g/L，PT-INR1.43，甲胎蛋白86ng/ml，甲胎蛋白异质体13.2μg，乙型肝炎病毒表面抗原HBsAg＞250, 乙型肝炎病毒e抗原0.45，HBeAg0.34, HBV DNA 4.3+06 IU/ml； 3) 经过尹教授的卧床疗法及药物治疗，坚持了三个半月绝对卧床休息和药物治疗，取得了满意的疗效，目前已无腹水，脾脏长122mm，厚41mm，白蛋白48克/升，总胆红素13μmol/L，血小板119 g/L，INR1.13，甲胎蛋白14.8 ng/ml，甲胎蛋白异质体5.5，HBV DNA检测不出，HBsAg明显下降。我和我的家人都感觉非常幸运能遇到尹教授，短期内恢复到目前结果，我们感到很滿意，相信我丈夫能逐步恢复到正常生活。 表1：2020年肝硬化失代偿后各项检查数据变化 二、患者恢复跟踪过程中的感受： 1、7-11月的3.5个月为绝对卧床休息阶段，白天全躺或半躺，吃喝/洗头/洗澡/小便都在床上进行，洗澡由家人擦身，自身感受有3个阶段： ①非常虚弱阶段（7月中-8月中）：说话气力不足、缺乏精力思考、需要较多睡眠、卧床平躺时腹胀等状况明显、脱发严重； ②较为虚弱阶段（8月中-9月中）：说话1小时以上身体极其疲惫，卧床平躺时腹胀等身体不适减弱、脱发减轻； ③间歇虚弱阶段（9月中-10月中）：连续说话1小时以上身体有些疲惫、可以偶尔下床陪朋友饭厅吃饭，但椅子坐久会疲劳、偶尔站立洗漱5分钟后腰部不适、卧床平躺时腹胀等肠胃不适等情况缓解、轻度脱发、坐轮椅去医院明显感觉状态比之前好。 2、10月底开始，白天仍然在床上或躺椅上全躺或半躺，因体力状态恢复了些，吃喝/小便/洗澡自理，但是洗脸刷牙因弯腰不适仍在床上进行，具体感觉为： 告别虚弱阶段：连续说话2小时以上身体有些疲惫（可以在家开2小时周会，2～3小时休息可以恢复正常）、可以在饭厅吃饭、久站或者久坐会疲惫、卧床平躺时完全没有腹胀和其他身体不适等情况、几乎不脱发、坐轮椅去医院完全没有疲惫感。 三、恢复过程心得： 1、精神状态稳定： 在过去4个月时间中基本没有出现过因为生病导致的精神低迷或者抑郁，且非常乐观，主要原因如下： ①因为生病让自己重新审视生命和自我，思考生命的意义和人生中真正重要的事情，从当下开始珍惜生命； ②终于有机会放空自己，无压力的静下心来做自己喜欢的事情，有大量时间思考和学习，进行认知升级； ③并不恐惧死亡，认为生命无常但也自有定数，因此只需要改变可以改变的事情，也就是根据医嘱进行治疗和修养，从不想其他没用的事情； ④家人无微不至的照顾和精神层面的支持； 2、遵医嘱： ① 按时吃药和按时打针，并根据尹教授的意见不断进行调整； ② 坚持绝对卧床休息，而且平臥姿势时身体舒适感明显优于非平躺休息状态； 3、进行适度有益的精神活动，充实自己： ① 初期平躺收听学习类音频，尽量不用眼； ② 中期平躺读书和观看小屏（手机&IPAD）学习视频，在不疲劳状态下轻度用眼； ③ 目前平躺观看中、大屏（MacBook&电视）学习视频，在不疲劳状态下用眼。 四、仍需要提升的方面： 1、按时睡觉： 由于当日学习时间过长和缺乏自律，导致很多时候会晚睡，接下来争取每天12点前睡觉，使精力更加充沛； 2、增加平躺时间： 由于开周会或者收看电视等情况，导致不能完全做到平躺，接下来安排了更多的适合于平躺收看的音视频学习内容，进一步增加平躺时间和身体舒适感。 讨论与总结 以上是袁先生及夫人于去年年底写的在发生肝硬化失代偿期的病情经过和当时卧床休息的体会，卧床休息后期仍然打理公司的工作，大事掌控，日常工作不过问，至今年初袁先生除坚持抗病毒、抗纤维化等药物治疗外，已经开始正常工作，但不步行，专车接送，有空躺一会，今年还多次出差，但很注意休息。今天5月袁先生在夫人陪同下来我门诊，我简直不认识他了，与去年原来的疲乏无力、面色灰暗，讲话有气无力情况大不一样，现为精神抖擞、面色红润的一个“小伙子”。 袁先生是因为长期携带乙肝病毒，应有多次乙肝发病，但没有每年多次随访HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白和肝脾B超等检查，肝功能、B超有异常也不知，加上工作饮酒应酬，加重肝损害。而肝脏是个哑巴，肝脏每天勤勤恳恳地工作，有病而不善言表，转氨酶反复升高而无感觉，甚至已发生肝硬化，肝脏仍默默无闻地工作，因而没有引起袁先生重视，更沒去医院就诊。虽曾出现乏力感，因不重视而沒及时就医，继面色灰暗黄染、纳差腹胀方才就诊，不但肝功能异常，且血白蛋白已显著下降、凝血酶元延长、血小板低、二下肢浮肿、腹水、脾大，已致肝硬化失代偿期！能发现早期肝硬化很重要，一旦出现腹水、消化道出血或肝昏迷，说明已肝硬化失代偿期。 袁先生为肝硬化失代偿期患者，除抗病毒治疗、保肝降酶和积极吊白蛋白，还得益于他能做到绝对绝对卧床休息，祖国医学说肝藏血，有资料表面卧床姿势时，肝脏血液供应100％，下床站立不动，肝脏血液供应相当于卧床休息时的85%，在家慢慢散步时，肝脏血液供应相当于卧床休息时的15%，在人体活动时，尤其快走、剧烈运动时，血液几乎都进入四肢、心、肺和脑，肝脏就无法藏血了，就像鱼缸里没有水，鱼活不了一样，肝脏不藏血，肝细胞因血供减少或断供而受到损害，长期肝损害必然发生肝纤维化甚至肝硬化，代偿期肝硬化者会发生失代偿。首次失代偿期肝硬化者经三、四个月的绝对臥床休息后及药物积极治疗，肝硬化会有好转，表现在肝功能等各项指标恢复正常，脾脏随之会缩小，血小板可恢复到正常范围。因此，对于发生首次肝硬化失代偿的患者，只按时吃药抗病毒治疗及对症处理还不够，卧床养肝对恢复亦尤其重要！