普外科

40多岁的男性病人，因“腹痛、背痛”至我门诊就诊，携带的外院平扫CT提示胰腺尾部囊性肿瘤，大小约32.5cm。当即开了增强CT，报告：考虑粘液性囊腺瘤，不能除外假性囊肿；胰尾周围炎性渗出。血化验：血清肿瘤标志物正常；血淀粉酶略升高。通过阅片，初步判断粘液性囊腺瘤可能性大，遂收住院拟行手术。采用腹腔镜手术，术中发现胰腺尾部呈急性炎症表现，一度怀疑病变为假性囊肿，由于炎症导致胰尾与脾脏及脾蒂粘连为一体，无法保脾脏，做了腹腔镜胰尾联合脾切除术。病人术后恢复顺利，但是病理出乎预料。谈及胰腺囊性病变，人们常常想到的是胰腺囊腺瘤（浆液性、粘液性）、实性假乳头状、真性囊肿、假性囊肿等。而本病例是一种少见情况，病理证实为胰腺神经内分泌肿瘤（pNET-G2）。相对于实性胰腺神经内分泌肿瘤，囊性胰腺神经内分泌肿瘤更少见，常常无临床症状，生物学行为比较温和，分级较低且较少发生转移，预后较好。尽管如此，鉴于部分囊性胰腺神经内分泌肿瘤具有侵袭性的生物学行为，手术仍是首选治疗方案。由于胰腺囊性病变涉及的病种多，而有些囊性病变的影像学特征并无特异性，有时表现极其相似，非常容易导致误诊。考虑到各类型囊性病变的癌变率、手术适应证、随访策略存在较大差异，精准诊断很有必要，不能武断的下结论。

最近为一例病人实施了腹腔镜部分脾切除术（如图），在与大同行交流的过程中，他很诧异：“脾还能切一半”？。其实这不是一个人的疑问，我想大多人第一次听到都会怀疑自己的耳朵。在人们的印象中，脾脏是一个非常脆的脏器，脾出血后的止血非常困难，即使一个小破口也会导致大量出血，更不用说部分脾切除了，创面能止住血吗？事实上部分脾切除并不会导致大出血，只是对手术技术及解剖知识要求高。那么，为什么我们要做部分脾切除？为什么能够做部分脾切除？哪些病人适合做？一：脾脏功能：脾脏是人体最大的淋巴器官，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，在机体抗感染、免疫调节、抗肿瘤、造血等多个方面发挥重要的作用，特别是儿童及婴幼儿，切除脾脏后往往导致严重的后果。对于有病变的脾脏，通过切除部分脾脏，最大限度的保留脾脏功能，让患者获益。二、解剖基础：脾脏的分叶分段血流供应是实施部分脾切除术的解剖学基础。按脾叶动脉的支数分四型：①一支型：脾上叶动脉供应脾大部分，下叶动脉缺如，由胃网膜左动脉依次发出中下段、下段和下极动脉；②二支型：即脾动脉分出脾上叶动脉和脾下叶动脉，此型最多见；③三支型：脾动脉分出脾上、中、下叶动脉；④多支型，脾动脉在脾门处分出4～7个脾叶动脉。夏穗生等对850例脾脏标本的研究发现，一支型占0.8%，二支型占86%，三支型占12.2%，多支型占1%。三、手术适应证①  局限于一极的脾脏占位性病变：如血管瘤、非寄生虫性脾囊肿、脓肿、转移瘤等；②  血液系统疾病:如遗传性球形红细胞增多症,尚存诸多须解决的争议问题;③  脾外伤：对于I～III级脾损伤患者，若血流动力学稳定、生命体征平稳，可考虑;④  其他：对于不明原因的脾肿大，可行部分脾切除术，获取病理诊断；医源性脾损伤，如腹部手术过程中脾脏撕裂，可视情况切除受损部位。

【本站讯】近日，齐鲁医院肝胆外科(F10B)陈雨信教授团队再次成功完成一例肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症（HHHT）的腹腔镜手术，术后患者恢复良好，症状较前明显缓解。患者李某，女，30岁，因“上腹部疼痛1年余”就诊于中山大学附属第三医院，完善肝动脉造影等相关检查及基因检测后诊断为：肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症（ACVRL1突变型）。患者查阅网络得知齐鲁医院陈雨信教授治疗HHHT经验丰富，特地从广东慕名而来。通过门诊查体和阅片发现患者肝内动静脉瘘严重且肝总动脉呈瘤样扩张（见图），按照疫情防控要求完成核酸检测后收入院。经过精心的手术设计和术前准备，于2021年8月2日由陈雨信教授和宁尚磊副教授为患者顺利实施腹腔镜手术。术中成功游离腹腔干和脾动脉起始部主干给予缩扎，双重结扎瘤样扩张的肝总动脉，同时结扎胃十二指肠动脉防止肠系膜下动脉血流入肝，保留肝周韧带，在减少肝脏动脉灌注的前提下保证胆道供血，术后患者转氨酶轻度升高，经保肝等保守治疗后恢复正常，日前已顺利出院。HHHT是一种较为罕见的常染色体显性遗传病，如不经系统治疗可出现严重的门脉高压、胆道病变、心衰等并发症。目前，欧美国家外科学界多主张行肝移植治疗。陈雨信教授团队在系统研究中国HHHT患者的临床特点基础上自2005年在国内首例应用肝动脉双重结扎/缩扎术治疗HHHT；2010年11月15日成功完成世界首例肝部分切除+肝动脉结扎/缩扎术，该手术方式较肝移植花费大大降低且创伤较小，患者术后最长随访已16年，取得了较为满意的临床效果。关于该手术方式治疗HHHT的SCI文章去年被美国胃肠病学会( American College of Gastroenterology ACG)关于肝脏和肠系膜循环紊乱的临床指南所引用，充分肯定了该手术方式对HHHT患者的治疗作用。近10余年来，不少省内外患者慕名前来诊治。在前期开腹手术的基础上，该团队于2020年7月2日成功完成世界第一例HHHT腹腔镜手术，截至目前，共为3位患者成功实施腹腔镜手术，术后均恢复顺利，标志着齐鲁医院在HHHT的外科治疗方面再上新台阶。【作者：宁尚磊 来源：肝胆外科 责编：李小诗 审核：刘艳】