类风湿性关节炎并寰枢关节骨性关节炎

类风湿性关节炎并寰枢关节骨性关节炎

枕颈部疼痛在临床是一种非常多见的症状。引起枕颈部疼痛有许多疾病，包括风湿性关节炎、感染、原发性和转移性肿瘤、创伤和各种形式的颈部退变和枕颈不稳。近年来，人们已经注意到骨性关节炎也可累及寰枢椎，引起枕颈部疼痛。由于寰枢椎关节骨性关节炎的病理、症状和体征与下颈椎相比有着不同特点，对寰枢关节的骨性关节炎较少引起人们注意，但寰枢椎关节骨性关节炎在临床上并不少见，占枕颈部疼痛的6%～10％，因缺乏足够认识常被忽略。

1 寰枢关节解剖学及生物学特性
寰枢关节由4个关节组成，包括位于正中的2个寰齿关节和左右侧块的2个外侧关节。寰齿关节（ao关节）为中间的车轴关节，分为寰齿前关节和寰齿后关节。寰齿前关节由寰椎前弓的齿突关节面与枢椎齿突的前关节面构成，关节囊松弛；寰齿后关节由寰椎横韧带中心的纤维软骨关节面与枢椎齿突后方的关节面构成。寰齿前、后关节可视为一组关节，并有滑囊。寰枢椎外侧关节由寰椎下关节面和枢椎上关节面连接构成，关节面方向近乎水平位，略向外下方倾斜，寰椎侧块的下关节面稍凹与枢椎上关节面的凸面相适应，关节软骨较厚，关节囊松弛。这种结构利于寰枢椎间作最大限度旋转。
头颈部旋转运动主要在寰枢关节，占整个颈部旋转运动的50%～60％。寰枢关节活动时寰椎绕枢椎齿突作旋转运动。当寰枢关节发生病变时，头部的主动和被动旋转活动范围减少，头部旋转活动可丧失50％以上。除旋转活动外，寰枢椎节段在颈椎屈伸活动时有15.6°的活动范围，而颈椎的侧曲活动主要发生在枢椎以下节段。
寰枢椎稳定性主要靠韧带，有寰枢前膜、寰枢后膜、寰椎横韧带、覆膜、冀状韧带和齿状韧带。特别是横韧带对寰枢椎的稳定性起着重要作用。寰椎无椎体，载荷全部由寰枢椎外侧关节承受，又因该关节有较大幅度的活动，易引起反复创伤并加剧退行性改变。齿突位于枕-寰-枢椎的骨性中心，被寰椎横韧带束缚在前弓的内面并与前弓和横韧带分别构成关节，当寰枢椎旋转活动时寰齿关节同样易引起反复创伤。近年来人们已经开始认识到枕颈部疼痛与寰枢关节退变有关。
2 寰枢关节骨性关节炎的病理变化
寰枢关节骨性关节炎是一种退行性疾病，起病和进展缓慢，呈进行性加重，病程较长，多达2～3年。这种退变性改变多发生在40岁之后，随着年龄的增加而不断明显。骨赘的形成通常在50岁以上的年龄组中出现，关节间隙消失也较多见。研究表明，寰枢关节骨性关节炎发生在50～60岁为5.4％，60～70岁为8.3％，70～80岁为13.2％。寰枢关节骨性关节炎可能伴有其他关节的骨性关节炎或者脊柱退行性关节疾病。外侧关节和寰齿关节往往同时出现退行性改变，寰齿关节骨性关节炎常同时伴有外侧关节的骨性关节炎，由于寰枢椎活动需要这两个以上关节共同作用，因此同时发生退行性改变。虽然寰枢椎有左右2个外侧关节和前后2个寰齿关节，但此病并不都是同时侵犯所有关节，特别是外侧关节并不对称双侧受累达35％。
研究表明，寰枢关节骨性关节炎通常不影响脊髓，因此无脊髓损害症状但寰枢关节骨性关节炎如果引起寰枢椎不稳，压迫脊髓而出现脊髓病变症状。由于寰枢关节骨性关节炎的发展，逐渐影响韧带结构，韧带与骨的附着减弱，使韧带容易断裂，特别是寰枢椎关节稳定性所依赖的横韧带撕裂是导致不稳的重要原因。这种不稳是骨性关节炎的直接结果，而不是由于骨性关节炎导致横韧带撕裂，因为这些寰枢椎不稳都无创伤史。也有一些寰枢关节骨性关节炎，骨钙化物呈马蹄状围绕在齿突周围，称为“冠状齿突（crowned odontoid）”，齿突的增生肥厚，横韧带的钙化，可使原有椎管狭窄者出现脊髓压迫症状。
头部旋转倾斜畸形、半脱位，除了寰枢关节骨性关节炎影响韧带结构外，主要是由于枢椎一侧的侧块塌陷引起的，侧块塌陷发生可引头部向一侧倾斜，这种畸形曾被描述为患者患有风湿性关节炎和强直性脊椎炎，显然同样可以由骨性关节炎引起的。侧块的塌陷是由于机械磨损和侵蚀性滑膜炎造成的，机械因素要比侵蚀性滑膜炎更重要。

寰枢关节，特别是侧块关节骨性关节炎引起的枕颈部疼痛与肌肉僵直及枕大神经枕下神经和耳下神经受累有关，c2神经的背支在寰枢椎侧块关节的后方通过，其主干称为枕大神经，支配上颈部和枕颈部皮肤与肌肉，该部又系椎动脉裸露段，容易因退变引起椎动脉激惹，引发脑部瞬间缺血而出现头昏眩晕。
3 寰枢关节骨性关节炎的临床表现
寰枢关节骨性关节炎临床上并不少见，但是临床报道的病例并不多，这可能与对此疾病的认识不足有关。在一些患有严重外周骨性关节炎的病例，可以观察到枕颈部症状，但在这些症状会误导不熟悉此疾病的医生，在临床上有着较高的误诊、漏诊率。另外，此疾病的临床症状与形态学改变很难建立关系。不少患者虽有影像学表现，但无明显临床症状。
寰枢关节骨性关节炎主要发于中老年人，影像学资料分析表明，随着年龄增加发病率趋增大，呈直线上升。有报道患病均大于50岁，平均年龄为70岁以上。本病的发病率在性别上有着明显差异，女性发病率明显大于男性。
3.1 枕颈部弥漫性疼痛
（1）疼痛特点：枕颈部弥漫性疼痛，可间歇性发作，并伴有偏头痛，耳后区疼痛。少数在转头时，局部有捻发音和捻发感，而压迫发生在耳后乳突下方。疼痛程度从中度到重度，甚至因疼痛剧烈而影响工作、生活。（2）疼痛部位：除了枕颈部疼痛外，有不少患者诉说头痛。寰枢椎外侧关节骨性关节炎的疼痛与枢椎以下退行性关节疾病有着明显的区别，前者都有枕颈部疼痛，后者多在颈部。有的学者认为最显著的差别是寰枢椎外侧关节骨性关节炎患者均无手臂、肩部等部位的牵扯痛和放射性痛。

3.2 寰枢椎外侧关节骨性关节炎具有明确诊断意义的体征是头部主动和被动旋转活动范围减少，头部旋转活动可丧失50％以上，因为头部旋转活动一半发生在寰枢椎水平。由于侧块塌陷，可以观察到头部旋转性倾斜畸形，大多数畸形无论是主动活动还是被动活动均是可逆的。

3.3 颈部触痛点，可以是单侧或双侧，压痛可发生在乳突后下方和后发际中部，在上颈部可有捻发感和捻发音。

3.4 枕大神经支配区疼痛，项部肌肉僵直，点头和摇头受限。

3.5 少数由于寰枢椎不稳，引起脊髓病变，出现不同程度脊髓压迫体征。由于寰枢关节具有屈曲活动，因此大部分寰枢关节骨性关节炎的患者中观察到颈椎屈曲活动受限。也存在着颈椎侧曲活动明显受限，寰枢椎退变本身很难解释这种情况，因为寰枢椎关节不参与颈椎的侧曲，侧曲活动受限可能归因于他们枢椎以下颈椎关节的强直。
4 寰枢关节骨性关节炎的影像学特征
4.1 x线检查及特征性表现
x线片摄影寰枢椎骨结构的重叠，寰枢关节骨性关节炎在颈椎正、侧位x线片中不易表现出来。张口位x线片对诊断有重要的价值，在张口位x线片上，可以观察到单侧或双侧寰枢椎外侧关节骨性关节炎的影像学征象，以及齿突的形态改变。（1）x线主要征象有寰枢关节间隙狭窄甚至消失；（2）软骨下骨硬化；（3）骨赘形成；（4）软骨下囊性变等退变征象，以及齿突增生；（5）侧块塌陷，旋转和侧方半脱位；（6）旋转和侧方半脱位一般同时发生，这两种畸形都发生在侧块塌陷的患者中。x线片表现有寰枢椎外侧关节骨性关节炎，并非都会出现临床症状，也有无临床症状的。
骨扫描诊断寰枢关节骨性关节炎用锝99进行骨扫描发现所有骨性关节炎患者均表现异常，在骨性关节炎局部表现为明显的高摄入病灶，这对诊断和定位有一定的价值。
不少学者认为ct和mri检查是必不可少的，同时可以排除脊柱外的疾病，以及一些和寰枢椎骨性关节炎相混淆的疾病。

4.2 ct扫描能更好地显示寰枢椎各结构形态的改变
在ct检查中寰枢椎的外侧关节骨性关节炎和寰齿关节骨性关节炎，可能具有征象：（1）关节间隙狭窄；（2）外层皮质骨增厚、骨组织硬化和骨赘形成；（3）软骨下囊肿；（4）关节空气积聚，即所谓的“真空”现象。（5）外侧关节骨性关节炎患者也可能出现侧块塌陷，旋转和侧方半脱位；（6）与齿突相邻的横韧带呈线状或斑块状钙化，呈“冠状齿突”表现。
4.3 mri，特别是t1wi有助于关节病理的诊断
（1）当软骨退变、关节间隙消失时，t1wi表现为关节间隙原有的信号减弱或消失。（2）正常的软骨下皮质骨为低信号区，退变时软骨内硬化表现为低信号区厚度增大和不规则。骨赘的形成在mri表现为关节表面出现低信号的突出物。（3）软骨下囊肿也能反映。（4）寰齿关节骨性关节炎患者在mri冠状位中，“冠状齿突”表现为围绕齿突顶端的晕轮样低信号。
5 寰枢关节骨性关节炎的诊断与鉴别诊断
5.1 寰枢关节骨性关节炎的诊断
5.1.1 症状
枕颈部疼痛，或伴有耳后区疼痛、头痛。
5.1.2 体征
（1）头部主动和被动旋转活动减少，同时伴有屈曲活动障碍，或伴有头部旋转性倾斜畸形；（2）有压痛点；（3）捻发感或捻发音。
5.1.3 x线片（平片、张口位和断层片）
（1）寰枢侧方关节间隙狭窄甚至消失；（2）侧方关节软骨下骨硬化；（3）关节边缘骨赘形成;（4）软骨下囊性变；（5）齿突周围增生；（6）侧块塌陷：（7）旋转和侧方半脱位。
5.1.4 ct表现
（1）关节间隙狭窄;（2）外层皮质骨增厚;（3）骨组织硬化;（4）骨赘形成；（5）软骨下囊肿；（6）“真空”现象;（7）侧块塌陷；（8）旋转和侧方半脱位；（9）韧带钙化“冠状齿突”。
5.1.5 mri（t1wl）
（1）软骨退变：关节间隙信号减弱或消失；（2）软骨内硬化：软骨内低信号区厚度增大和不规则；（3）骨赘：关节面低信号的突出物；（4）“冠状齿突”：围绕齿突顶端的晕轮样低信号。
5.2 鉴别诊断

5.2.1 上位颈椎原发性脊柱肿瘤或转移性肿瘤均可以引起严重的枕颈部疼痛。

5.2.2 高位颈椎的椎间盘突出也可以引起严重的非放射性疼痛。还需排除的疾病有：椎动脉、基底动脉血栓形成、颞部动脉炎、小脑动脉瘤等血管性疾病，伴有枕部神经痛的纤维性肌炎。

5.2.3 颅内疾病如颅内肿瘤也可以引起枕颈部、枕部疼痛。排除这些疾病需要详细询问病史和仔细的体格检查，以及符合要求的影像学检查。
6 治疗方法
如果仅有影像学表现但无临床症状者，不需治疗；有症状的寰枢关节骨性关节炎的治疗，通常采用非手术，极少数采用手术治疗2种方法。

6.1 非手术治疗
包括休息、制动、牵引、非甾体类消炎药、局部封闭和软性颈围固定制动，这种非手术治疗多可获得缓解。局部理疗也可以减轻症状。某些合并心理因素者宜求助心理医师帮助矫治。

6.2 手术治疗
少数需要进行手术治疗而获得疼痛缓解，但通常认为寰枢关节骨性关节炎尚无什么特殊治疗方法。如果确定寰枢椎不稳的存在，而非手术治疗失败，可以慎重考虑关节融合术，可采用寰枢椎融合。融合牢固，疼痛缓解。行寰枢关节骨性关节炎手术方式和时机必须根据患者的不同情况而定。
对于枕颈持续性疼痛、不稳，即使没有神经症状者，也可考虑寰枢椎植骨融合内固定术，防止潜在的神经并发症状的出现，并且能缓解枕颈部疼痛。寰齿后间隙小于14 mm是出现脊髓病变的先兆，一旦寰齿后间隙小于10 mm，即使给予手术减压和固定治疗对脊髓功能的改善，虽有一定效果，而远期疗效尚需观察。