即刻乳房再造肿瘤学安全性的研究进展

乳房再造可以改善乳腺癌手术给患者带来的身心创伤。即刻乳房再造（immediate breastreconstruction, IBR）由于一步完成，在经济和心理上都有好处。但是，由于对乳腺癌术后IBR的适应证、肿瘤学安全性等问题心存疑虑，许多医生和患者还没有充分接受这一手术，本文将对这一问题的研究现状进行分析。

一、适应证

IBR可用于乳腺癌术后、高危人群预防性切除术后以及保乳和放疗失败的患者^[1]。

以往乳房再造，特别是IBR，多用于早期乳腺癌患者。近年来，一些医生尝试为局部晚期乳腺癌患者实施乳房再造。Behnam等^[2]通过回顾性研究认为局部晚期乳腺癌术后IBR不会增加术后并发症，辅助放疗和化疗也不会显著影响其术后恢复时间。大多数患者对再造乳房和术后经历满意，如果再次选择的话，她们还愿意选择乳房再造。因此，随着综合治疗的进展，晚期乳腺癌患者的预后将有所改善，乳房再造应当成为综合治疗的一部分。

年龄不是影响乳房再造的主要因素。Lipa等^[3]对84例乳房切除术后乳房再造的老年患者进行回顾性分析，认为自体组织乳房再造是65岁以上妇女的一种安全成功的选择。

二、适用于乳腺癌各种术式

乳房再造术不会限制乳房切除的手术类型，可以用于根治术、改良根治术和保乳术后^[4-6]。特别是保乳术后IBR的应用可以使保乳手术的应用更普及。

保留皮肤的乳房切除术（skin sparing mastectomy, SSM）最初报告于1991年，是在切除乳头乳晕和活检局部的同时尽可能多地保留乳房皮肤，更有利于塑造再造乳房的外形而受到欢迎。对英国肿瘤外科协会乳房专业组成员的调查表明，应用SSM的成员比例从1997年的21%增至2001年的73%^[7]。T1/T2、多中心肿瘤、导管原位癌（DCIS）和预防性乳房切除患者特别适合这一术式。而其在T3肿瘤的肿瘤学安全性尚待证实。SSM的禁忌证包括炎性乳腺癌和广泛皮肤受累^[8]。Rivadeneira等^[9]对198例因浸润性乳腺癌接受乳房切除术的妇女进行回顾性随访和分析，平均随访49月，SSM组的复发率为5.6%（4/71），不保留皮肤组为3.9%（5/127），p>0.05，因此，SSM在改善术后IBR效果的同时，不会增加局部复发率。由于大多数复发是发生在胸壁皮肤，因此对局部复发的检测不会受到影响。SSM的局部伤口并发症的发生率与不SSM相当。SSM可以充分地行前哨淋巴结活检和腋淋巴结清扫。没有术后辅助化疗和放疗禁忌^[10]。

SSM可以获得较改良根治术更好的美容效果，如果能保留乳头乳晕复合体（nipple and areola complex, NAC）则效果更佳^[11]。目前，对于是否应当开展保留NAC的手术以及如何掌握适应证还存有争议。Hudson等^[12]认为早期乳腺癌患者中，如果肿瘤距离NAC超过5cm，乳晕可以保留。Mustonen等^[13]对66例IBR患者的研究表明，与去除NAC组相比，保留NAC并不增加局部复发率和转移率。对于肿瘤不位于中央区的早期乳腺癌患者IBR时保留NAC是可行的。而Cense等^[14]通过检索Medline数据库分析得出，在乳房切除标本中，乳头累及率达58%。乳头累及率与肿瘤大小、肿瘤与乳晕或乳头的距离、阳性淋巴结数以及临床怀疑乳头受累等因素有关。保留NAC的最佳适应证是距离乳头距离远（>4-5cm）的小肿瘤（T1）。但是，对这些患者，保乳手术有更好的效果，术后并发症少，复发率低。肿瘤较大时乳头累及率增加，T2肿瘤的乳头累及率平均为33%，而T3则超过50%，保留NAC的乳房切除手术可能会导致难以接受的高局部复发危险，因此不应提倡。对NAC基底进行术中冰冻筛选保留NAC的病例^[15]，术中对乳晕区进行电子束照射（ELIOT）^[16]都为保留NAC提供了新的思路。

Simmons提出了一种改良的SSM，去除乳头而保留乳晕。其依据是对217例乳房切除患者的资料进行回顾性分析^[17]，发现乳头受累的比例为23/217（10.6%）。在肿瘤<2cm、肿瘤位于周围、不超过2个阳性淋巴结组，乳头受累的比例为6.7%。分开分析乳头和乳晕受累，217例患者中只有2例（0.9%）乳晕受累。所有乳晕受累的患者都是3期乳腺癌，且肿瘤位于乳房中央区。因此，Simmons认为对乳房切除患者保留乳头不是一种合理的选择。随后，Simmons等有选择地开展了保留乳晕的乳房切除手术（ASMs）^[18-19]。患者包括预防性乳房切除患者、DCIS或小的周围区浸润性导管癌患者。ASM术后IBR，获得了很好的美学效果且并发症很少，在2年内没有出现复发。

在乳房切除术中保留乳房下皱襞（IMF）有利于乳房再造的术后效果，因此整形外科医生多建议保留IMF。但Gui GP等^[20]对42例乳房切除患者的50个IMF标本进行检测发现，10个标本（20%）含有乳腺组织，1个（2%）含有乳腺组织和乳房下淋巴结。3个（6%）含有纤维脂肪组织而没有乳腺实质的标本有乳房下淋巴结。1例（2%）因浸润性导管癌行乳房切除的患者IMF组织中含有一个转移淋巴结。IMF中是否含有乳腺组织或淋巴结与患者的年龄、身体质量指数、IMF体积与乳房体积的关系以及乳房的绝对大小无关。28%的IMF标本中含有乳腺组织和乳房下淋巴结，这一发现使我们需在乳房切除时重新考虑保留IMF的安全性。如果IMF被切除并行IBR，应当重建表面的筋膜结构以再造乳房下皱襞。

三、对乳腺癌术后辅助治疗的影响

（一）对术后化疗的影响

1. IBR与化疗开始时间的关系

Mortenson MM 等^[21]对接受乳房切除术的128例（148侧）乳腺癌患者进行回顾性分析，IBR组（17/76，22.3%）较未再造组（6/72，8.3%）伤口并发症明显增加（p=0.02）。但是，这些并发症并未推迟术后化疗开始的时间。Wilson CR 等^[22]的研究结果也表明IBR不会推迟辅助化疗，对乳腺癌不会有不良影响。

2. IBR不会增加化疗副反应，也不需要改变剂量强度

Caffo等^[23]对比52例乳腺癌患者在根治术后同时应用组织扩张器进行IBR和辅助化疗（IBR/化疗组）和63例根治术后辅助化疗而没有IBR（化疗组）的化疗副反应以及剂量强度。IBR/化疗组和化疗组在化疗的剂量强度上相似，平均为推荐剂量的96%和95%。同时进行IBR和化疗不会增加化疗副反应的发生率，也不需要改变剂量强度。

3. IBR与化疗时间的关系

Allweis 等^[24]回顾性分析表明乳房切除术后IBR+辅助化疗组较乳房切除而未再造组年轻（分别为46岁和55岁，p<0.001），对照组的化疗时间显著长于再造组（分别为53天和41天，p = 0.039）。再造的类型不影响化疗的时间。

（二）对术后放疗的影响

Shankar 等^[25]认为在放疗期间组织扩张器会发生临床不能检测到的改变，从而导致放疗计划的改变，组织扩张器的变化导致不良的外观，从指定放疗剂量的偏移导致对肿瘤放疗剂量的过大或不足。在Howard大学医院，利用CT检查放疗期间组织扩张器的状态，避免由于剂量测定的偏差而导致的放疗并发症。重复剂量测定显示指定的剂量分布没有改变。再造乳房的CT检查提供了一种重要的质量控制。Kronowitz SJ 等^[26]认为应避免为已知需要行乳房切除术后放疗的患者实施IBR，对于可能需要这一治疗的患者，作者^[27]提出了一种两步法，延期-IBR，使有可能需要术后放疗的患者能够获得最佳的再造效果。第1步包括保留皮肤乳房切除，并置入组织扩张器。在得到病理结果后，不需要术后放疗的患者进行IBR（第2步），需要术后放疗的患者在完全排空组织扩张器后完成术后放疗，随后行标准的延期乳房再造。通过这种方法，不需要术后放疗的患者可以获得与IBR同样的美学效果，需要术后放疗的患者可以避免IBR可能引起的美学和放疗实施的问题。

目前，有关IBR对放疗不利影响的文章中均采用的是假体乳房再造，而对于自体组织乳房再造对放疗是否产生不利影响尚未见报道。

四、对肿瘤演变过程的影响

Duskova 等^[28]对I-II期乳腺癌患者进行的一项前瞻性研究，没有证实乳房再造会触发乳腺癌的进展。各种乳房再造术式和对照组之间在局部复发和生存期方面没有显著的差异。Murphy等^[29]对1444例乳房切除术患者的研究表明，延期再造组没有复发（0/24），IBR组的复发率为2/158（1.3%），乳房切除而没有再造组为9/1262（0.7%）（p=0.746）。对另一时间段1992-2000年的分析得到相似的结论。乳腺癌乳房切除术后局部复发与再造没有联系。Chagpar A 等^[30]对155例乳腺癌乳房切除术后胸壁复发（CWR）患者的研究也表明，再造组（27例）和无再造组（128例）在胸壁复发的时间、大小、结节数目、溃疡、红斑以及胸壁复发与淋巴结转移的联系方面没有显著差异。在二次胸壁复发危险、远处转移危险、胸壁复发后平均总体生存以及胸壁复发后无瘤生存方面也没有显著差异。但是，再造组中7例（26%）需胸壁再造，而无再造组中仅有10例（8%）需胸壁再造（p=0.013），因此，再造组手术切除胸壁复发和修复由此导致的缺损比无再造组复杂，更可能需要整形科医生进行胸壁修复，而不是简单的切除或切除后一次缝合。

局部复发通常被认为预后不良，Langstein 等^[31]对1694例IBR患者进行回顾性分析，局部复发率为2.3%（39例）。其中，72%（28例）位于皮肤或皮下组织，28%（11例）位于胸壁，证实为骨骼或肌肉受累。皮下复发者较胸壁复发者的生存率更高，转移率更低，维持无病生存的机会更高。IBR可能掩盖胸壁复发，但不会推延对胸壁复发的检出。胸壁复发与转移密切相关，生存率不因早期发现而有所改变。

对乳房再造后复发的普查方式尚未确定。患者的复发多是在体格检查时被发现，并经活检证实^[32]。乳腺X线、超声、MRI和CT等方法被用于检测再造乳房有无复发^[33-36]。作为对TRAM乳房再造术后复发的最可靠的诊断方法，仍然是在怀疑的时候进行细针穿刺、粗针穿刺或切开活检。

总之，随着肿瘤综合治疗的发展，IBR将成为乳腺癌综合治疗的一部分。通过严格筛选乳腺癌手术的适应证，以及肿瘤放疗的精确实施，将更有利于IBR的肿瘤学安全性。

参 考 文 献

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