成人直肠阴道瘘修补手术径路的选择

（2013年9月21日发表，2024年11月27日再次修改。）

直肠阴道瘘修补手术径路和方式有多种，每种手术径路和方式都有可能手术成功，但亦可能致手术失败。

影响直肠阴道瘘修补术成功的术中主要因素是暴露、分离、缝合技术。一个良好的手术首先从暴露开始，暴露不满意常致手术失败或带来更为严重的并发症。分离是为了使拟修补的直肠壁缝合时无张力。缝合技术显然对直肠阴道瘘修补术成功有至关重要的作用。以下浅谈各种径路手术的优缺点。

1．经肛门手术：

有少数外科专家喜欢采用经肛门径路的修补术，但绝大多数外科医生认为纯粹经肛门径路手术暴露不够满意。

笔者体会肛门是自然通道，可以作为各种修补术的辅助径路。

2.经阴道手术：

妇产科医生认为经阴道径路暴露方便，喜经阴道径路作修补术。但外科医生很少采用经阴道手术，外科认为不便于在直肠前壁和阴道后壁之间充分地分离。

笔者体会阴道是自然通道，可以作为各种修补术的辅助径路（清如创和缝合）。

3.经后方肛门括约肌术（纵形切开后方肛门括约肌手术）：

病人置俯卧位，从肛门后方至骶尾关节纵形切开，切开皮肤、皮下组织、后方肛门括约肌。该手术又称Mason手术。

暴露不错，但创伤较大。

外科医生普遍担心后方肛门括约肌切断再缝合后，可能发生愈合不良而肛门失禁，还有可能发生术后直肠(或肛管)皮肤瘘。

笔者不建议常规应用。

4.经前方肛门括约肌术（纵形切开前方肛门括约肌手术）：

在肛门和阴道口之间做经会阴纵形切口，切开皮肤、皮下组织，切开会阴中心腱直至瘘口上方，将阴道后壁和直肠前壁分层分离，清创瘘口后，间断缝合，重建肛门括约肌和会阴中心腱。

有利于暴露、缝合等手术操作。

但外科医生普遍担心前方肛门括约肌切断再缝合后，可能发生愈合不良而肛门失禁，还有可能发生阴道外口愈合不良而外阴畸形。

笔者不建议常规应用。

5.经会阴切口手术：

国外学者在肛门和阴道口之间做横形或者弧形切口，切开皮肤、皮下组织，向深处在直肠前壁和阴道后壁之间分离，直至越过瘘口的上方，对瘘口清创后，将直肠壁创口予以全层间断缝合。该手术又称经会阴切口修补术。

本人在经会阴切口分离瘘口周围的直肠壁和阴道壁，有时还在内外括约肌之间分离，使得瘘口周围的直肠壁获得较大游离的自由度，将直肠瘘口清创后给予无张力缝合。必要时行阴股沟皮瓣或股薄肌移植移植术，将阴股沟皮下组织或股薄肌转移至会阴切口中，用来支撑缝合后的直肠壁。

笔者认为经会阴形切口是一个很好的直肠阴道瘘修补手术径路。

6.经腹腔镜（或经腹）手术：

经会阴切口径路手术可以很方便地在直肠前壁与阴道后壁之间分离，但分离的位置不能过高，有时需要腹腔镜下打开腹膜返折与会阴组医生的经会阴分离会师。有时直肠阴道瘘的瘘口较大，本人将带血供的结肠壁转移至会阴部像补丁一样缝合在直肠瘘口。有时直肠瘘口破损严重或者伴血供不良，则需要将盆腔中的含有直肠瘘口的直肠切除，本人采用结肠经肛门拉出术（改良Bacon术）才能保证手术成功，这就需要采用经腹腔镜（或经腹）手术。

总结：

个人认为经会阴切口径路，或者经腹腔镜（或经腹）径路手术，或者经会阴切口径路联合腹腔镜（或经腹）径路可以作为直肠阴道瘘修补术的常用手术径路。