声带癌前病变及癌变动态喉镜追踪观察

(宋发全 张芩娜 王建亭 赵海亮 牛玉梅 刘学仁 袁瑞香)

【摘要】 目的 探讨动态喉镜下声带癌前病变的表现及其在癌变追踪中的观察价值。方法 用
动态喉镜检测声带癌前病变52 例,观察静态图像及动态图像中粘膜波及振幅的改变,并追踪观察癌
变1～515 年。结果 声带癌前病变52 例中粘膜波消失或减弱占8613 %(45/ 52) ,振幅减弱占916 %
(4/ 52) 。发现癌变(声门癌) T114 例,粘膜波消失100 %、振幅消失或减弱100 %。结论 动态喉镜可用
于声带癌前病变与早期声门癌的鉴别诊断,并作为癌变追踪观察的一种简便监测手段。

【关键词】 喉肿瘤;喉镜检查; 癌前状态;动态喉镜;追踪

动态喉镜对早期声带癌的诊断价值已有报道[123 ] 。1992 年4 月～1998 年4 月我院应用动态喉镜共检测喉疾病患者1 903 例,对其中经病理诊断的癌前病变52 例用动态喉镜检测并追踪观察癌变结果。
材料和方法
一、设备
BK4914 型频闪动态喉镜(丹麦产) ,直管放大喉镜通过光纤连接主机,目镜接有微型摄像机与录像机、电视监视器等装置。主机内有可控制的冷光源和氙光源,分别用于静态图像和动态图像的观察。

二、动态喉镜检测方法

开机后将调焦合适的直管放大喉镜放入患者口咽后方,顺序探查喉各部,监视观察并录像。先观察静态图像,后令患者发音,控制器换档,用氙光源闪烁观察动态图像。如此可观察到减慢了的声带振动(粘膜波和振幅) ,这在间接喉镜和纤维喉镜下是看不到的,并录像储存,供诊断分析和追踪观察对比。追踪观察,每半年复查一次。

三、临床资料和病理检查

动态喉镜下观察的声带癌前病变52 例,声带乳头状瘤23 例,男19 例,女4 例;声带角化症29 例,男21 例,女8 例。015～4 年发现癌变(声门癌T1)14 例(6 例来自喉乳头状瘤,8 例来自声带角化症) ,均取活体组织送病理检查确诊为鳞状上皮细胞癌,部分病例做了电镜超微结构观察。

结果

动态喉镜可观察到静态图像中病变部位范围、大小和声带表面特征,基本同间接喉镜,唯图像大而一、声带癌前病变的动态喉镜表现声带乳头状瘤23 例,静态图像可见肿物在声带表面或边缘,单发或多发,从绿豆大到蚕豆大不等,淡红或灰白,表面不平呈乳头状或颗粒状突起,有的带蒂,声门关闭时有裂隙,部分伴有声带充血,3 例肿瘤直径在1 cm 以上者有溃疡或坏死。动态图像粘膜波消失7 例、减弱13 例,占8710 %(20/ 23) ;振幅减弱3 例,占1310 %(3/ 23) 。声带角化症29 例,静态图像表现为声带表面或/ 和声带边缘有白色斑片状或团块状角化物附着,声带活动好;20 例有不同程度的声门闭合不良。动态图像中可见粘膜波消失8 例、减弱17 例,占8612 %(25/ 29) ,振幅减弱1例。

一、声带癌前病变的动态喉镜表现

声带乳头状瘤23 例,静态图像可见肿物在声带表面或边缘,单发或多发,从绿豆大到蚕豆大不等,淡红或灰白,表面不平呈乳头状或颗粒状突起,有的带蒂,声门关闭时有裂隙,部分伴有声带充血,3 例肿瘤直径在1 cm 以上者有溃疡或坏死。动态图像粘膜波消失7 例、减弱13 例,占8710 %(20/ 23) ;振幅减弱3 例,占1310 %(3/ 23) 。声带角化症29 例,静态图像表现为声带表面或/ 和声带边缘有白色斑片状或团块状角化物附着,声带活动好;20 例有不同程度的声门闭合不良。动态图像中可见粘膜波消失8 例、减弱17 例,占8612 %(25/ 29) ,振幅减弱1例。

二、声门癌T1 动态喉镜表现

静态图像可见肿瘤位于声带边缘或表面,呈菜花样,表面不平,灰白色,影响声门闭合,声带活动好。动态图像可见粘膜波消失100 %(14/ 14) ,振幅消失或减弱100 (14/ 14) 。不同程度的影响声门闭合。

三、追踪观察恶变的动态喉镜表现

声带乳头状瘤经过1～4 次的手术摘除,其中2例半年癌变,3 例1 年癌变,1 例2 年癌变,癌变后动态图像表现为粘膜波消失,振幅消失。角化症中1例半年癌变,1 例1 年癌变,3 例2 年癌变,2 例2 年半癌变,1 例4 年癌变。癌变后静态图像表现为白斑局部出现表面不平的突起或溃疡,动态图像中粘膜波消失,振幅消失或减弱。14 例癌变病例按1987UICC 分期,T1N0M04 例;T2N0M010 例。

四、治疗结果

14 例中10 例行垂直半喉切除术,2 例单纯声带切除术,2 例单纯放疗。术后随访1～515 年,14 例均存活。垂直半喉切除术后复发2 例,行全喉切除术。其余未癌变的38 例,经动态喉复查,最终行喉裂开病变切除12 例,其中7 例为喉乳头状瘤,1 例半年后复发; 5 例声带白斑,未见复发。纤维喉镜下Wd2YAG激光气化声带角化症12 例,术后2～4 年复查无复发。支撑喉镜下CO2 气化喉乳头状瘤10 例,肉眼可见肿瘤消失,与正常粘膜一致,2 例1 年和115 年后复发。4 例声带角化症未接受任何治疗,已经追踪观察2～5 年,尚未癌变。

讨论

一、声带由粘膜、韧带及声带肌构成。粘膜层下有Rienke 间隙,使粘膜有一定移动度;韧带和声带肌维持声带张力和弹性,各层结构均有不同的力学特性。发声时声门下区气流形成对声带的压力,使声带振动。在动态喉镜下,可看到声带向侧方移位,位移的大小即振幅的强弱;在位移的同时,声带粘膜层移动,形如海波,即粘膜波。粘膜波起始于声带下粘膜层,绕声带边缘,推动声带上层粘膜向外移位,翻滚状,很有规律和节奏。粘膜波和振幅大小强弱变化,取决于声调的高低和声带质和量的变化。声带病理改变,形成异常的振动模式[4 ,5 ] 。故声带粘膜波及振幅可做为客观诊断指标。

二、目前国际上对癌前病变的分类尚无统一标

准[6 ] ,且分歧意见较大。癌前病变是一组织病理学概念,它是由良性病变向恶性病变过度的移行阶段。
世界卫生组织曾建议将有20 %以上可发生癌变的疾病列为癌前疾病[7 ] ,目前大家公认的声带癌前疾
病有乳头状瘤和角化症。本组声带癌前病变对粘膜波的影响率为8613 %(45/ 52) ,振幅的影响率916 %
(4/ 52) 。小的声带乳头状瘤粘膜波表现与小声带息肉和小结等良性病变一样,为一种载瘤运动,粘膜波
不受影响。随瘤体增大粘膜波减弱,一但粘膜波消失并有振幅消失,则为浸润癌。14 例声门癌T1病变的动态喉镜表现与赵荣祥等[1 ]报道的一致。影响因素为病变范围越大,声带粘膜波越趋于减弱。病变厚度与振幅有显著关系,厚度较小时,病变部振幅仅减弱,厚度大时病变部振幅消失。这二项指标中有任何一项正常均不能确定为浸润癌。二项指标都受影响则高度怀疑癌变。本组病例中有4 例同时影响到二项指标,即粘膜波消失、振幅减弱,但病理尚未见癌变。可能与病理取材表浅有关,有待进一步追
踪观察。早期发现癌变,早期治疗是提高生存率的关键。而癌前病变中未发生癌变的病例,也要及早积极治疗。近年来纤维喉镜及支撑喉镜下激光手术的开展,为那些不愿手术的患者提供了一种可接受的治疗方法,同时疗效满意。

关于癌前病变的癌变率颇有争议。关于喉角化病,Putney 等报道125 例中84 例发展为浸润癌;Megavran 等报道87 例中6 例癌变;孙济治报道20 例中5 例癌变。关于喉乳头状瘤,Jackson 报道205 例中6 例癌变;Cunning 报道276 例中86 例癌变;柳端今报道36 例中8 例癌变。本组乳头状瘤的癌变率为2610 %(6/ 23) ,角化症癌变率为2716 %(8/ 29) 。

三、动态喉镜做为一种临床检查已在国内外很普遍,其优点是监视器上看到的图像是放大数倍以上的图像(视监视器屏幕大小) ,使在间接喉镜和纤维喉镜下看不清的细微病变清晰可辨。动态图像中粘膜波与振幅二项指标确切,并通过录像带储存,可反复观看、定位观察,疑难病例可集体观看讨论。定期复查动态喉镜,不取活体组织检查即能发现癌变,为癌前病变发展成早期癌这一质变的过程提供了一种简便有效的临床监测手段。关于粘膜波及振幅的观察,我们仍用消失、减弱为标准[5 ,8 ] 。近年来动态声门图的应用,为研究声带振动提供了更客观的量化指标。