人工髋关节置换——解除髋关节疼痛的有效方法

一，什么是人工髋关节置换？

人工关节是人们为挽救失去功能的关节，而设计的一种人工器官，进而达到缓解疼痛，改善功能的目的。人们根据髋关节的结构特点而设计了与其功能相似的人工髋关节假体。人工髋关节置换术就是将已失去功能的髋关节切除和修整，放置相匹配的人工关节使其重新获得功能。
二，什么人，什么时候需要？

骨关节炎、类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死和强直性脊柱炎等疾病是一组引起关节病废的常见疾病，其中类风湿性关节炎发病率为0.3%，骨关节炎为3%。随着社会的老龄化，骨性关节炎的发病率仍有逐年增高的趋势。髋关节是其易侵犯的主要关节之一，当关节病变较严重时，关节面严重磨损破坏，甚至出现变形，导致关节疼痛，功能受限。当髋关节反复疼痛且开始防碍正常行走，甚至出现跛行，行走距离逐渐缩短，有时上下楼梯或自椅子上站起时会产生或加剧疼痛，当这些症状逐渐影响日常生活与工作时，口服抗炎镇痛药物等保守治疗往往无效，可能需要作人工髋关节置换术来改善症状。它的适应证主要包括晚期骨关节炎、类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死和强直性脊柱炎等。此外，老年人股骨颈陈旧性骨折，髋关节半脱位、脱位，髋臼发育不良合并有严重的继发性骨关节炎者，以及关节周围的肿瘤（良性和恶性）切除后也可行人工髋关节置换来重建关节功能。

人工髋关节置换术就是将已磨损破坏的关节面切除，以人工关节假体代替之，使其恢复正常平滑的关节面。它不仅能解除髋关节疼痛，而且能极大地恢复关节的功能，大大改善生活质量。使一些晚期关节严重破坏或长期卧床病人通过手术，重新获得了站立和行走功能。经过40多年的发展，人工髋关节置换技术日臻完善，已成为治疗严重髋关节疾病最为有效的方法，被誉为20世纪外科最为成功的手术之一。作为一种成熟的治疗方法，人工髋关节置换术在欧美十分提倡，仅在1997年，2.6亿人口的美国就实施全髋全膝置换术就达55万例，而中国12亿人口1999年仅做1.6万例，这一巨大的数字反差显示出人工关节置换术在中国巨大的病员潜力。

造成这一现实差距的事实是，1）由于科普宣传严重不足，很多病人并不知道骨关节疾病带来的关节功能丧失，可以通过关节置换得到彻底的治疗，更有甚者，我们的很多基层医院的医生，同样不知道这一技术的具体指征，即什么病人该选择关节置换、什么时候应该手术，这就造成了很多延误了治疗时机，丧失了治疗机会。2）手术效果误区，很多病人不肯到医院就医，很多人诊断很明确了，可当医生和他们谈到人工关节置换时，他们总是担心治疗效果而拒绝手术，除了不了解之外，最主要是他们知道或听说一些治疗效果不好的案例，经常听病人说：“医生，不是我不想手术，我们那里XXX，我们小区或我们单位XXX开了这种手术后一直不好走路，我害怕”，患者的这种心理完全可以理解，可是他们不知道这里面有个手术技术和手术经验的问题，美国2004年美国关节学会对8 万例人工关节的调查报告显示，80%的病人手术是那些每年仅有20例左右关节置换经验的医生完成，美国尚且如此，中国这一现象更为严重，因而，一分为二的说，少数经验不足的医生造成手术失败或效果不好，不能否定一项成熟的传统的治疗技术，关键是选择什么样的医院和什么经验的医生，由于关节置换的特殊性，因此对手术医生的专业技术要求优为高，至少应选择关节置换专科医生。3）此次，经济承受能力的制约，由于国产人工关节在材料、制做工艺、工具配置等多方面原因，造成临床多数使用的为进口人工关节材料，价格昂贵，一般患者即使愿意手术，也无力承受巨大的手术费用。

三、人工髋关节假体的固定方式,类型及使用寿命：

人工髋关节假体种类繁多，按其固定方式，可分为骨水泥型和非骨水泥型假体。前者一般用于老年人，后者更适合年轻患者。非骨水泥关节压配式生物学固定假体，假体的表面多为钛丝或羟基磷灰石涂层，有助于骨组织长入并和假体牢固结合，以获得长期固定。关节的对合面由金属股骨头和聚乙烯塑料髋臼内衬组成，由于聚乙烯塑料易磨损，产生的聚乙烯颗粒可引起假体周围骨组织吸收溶解，进而导致假体松动失败，因而，近年来出现了以金属对金属以及陶瓷对陶瓷的人工关节对合面设计，以降低磨损，减少人工关节假体无菌性松动的发生。几乎所有的病人均会问起：人工关节可以使用多长时间？是不是价钱越贵的假体使用的时间就越长？没有人能够确切知道关节假体到底能维持多长时间，多数医生会告诉病人髋关节假体的寿命为10~15年。一般而言，假体寿命不能单纯以材料的好坏而论，还取决于医生的安装技术、病人使用的爱惜程度等，就好比我们买了一双鞋子，使用的越爱惜，保养的越仔细，穿的时间就越长；相反，再好的鞋子也不见得能穿的很久。

四、并发症及髋痛原因分析：

随着人工髋关节手术开展越来越多，并发症成了制约其疗效的主要因素。这些并发症包括：脱位、感染、血管神经损伤、静脉栓塞、假体周围骨折和无菌性松动等。其中以感染最具破坏力，所幸它发生率较低。关节假体无菌性松动是最常见的远期并发症，也是造成人工关节失败的主要原因。髋关节假体松动时，患者常常出现髋关节疼痛，不稳和髋关节乏力等症状，往往需要行人工髋关节翻修术，即第一次关节置换术失败后的再手术。与初次人工髋关节置换术相比，翻修手术要更困难、更复杂。相对来说，手术成功的机会也会降低。有一些患者手术后会出现髋关节疼痛，手术后3个月内的髋痛可能与组织创伤水肿、感染炎症、人工关节假体安装过紧、关节的不适应等有关。晚期髋痛要考虑到假体的无菌性松动和晚期深部感染，前者疼痛的特点是活动后疼痛加锯，后者是静息痛，即休息时仍感觉到疼痛。疼痛的部位也很有关系，一般腹股沟部位的疼痛多与髋臼侧病变有关；而大腿痛则多与股骨侧病变有关。少数患者手术后的疼痛表现为大腿痛，常见的原因可能与股骨假体远端过紧或过小，有微动存在有关，约有三分之一的大腿痛原因不明。

五、术后康复及注意事项：由于上述的原因，术后功能康复锻炼和正确使用关节才显的尤为重要。功能锻炼的最佳时间在术后半年以内。一般术后2-3天就可以在医生的指导下进行肌肉力量和关节活动锻炼，术后10-14天伤口拆线，即可出院，出院后按医生指导的方案进行扶拐行走和上、下楼梯功能锻炼。一般髋关节屈髋不宜大于90度，避免两下肢做二郎腿交叉动作；不要弯腰屈髋拾东西或坐低位马桶；上、下楼梯或从座椅上站起时，最好能用手辅助支撑，以减少这些动作对关节假体的损害。此外，我们也希望病人能保持理想体重，遇到伤口肿痛加剧，有分泌物、听到关节有异常声响或是关节受伤造成行走困难时，应立即返院检查。当有牙疾需找牙医治疗，皮肤上有任何伤口发炎或需接受其它手术时，宜应用抗生素治疗，以免细菌进入关节，导致严重感染。

六、小切口微创人工髋关节置换技术：

人工髋关节置换术已经有四十余年的历史。近年来，随着人工关节置换理念的不断更新和完善，人工关节材料和工艺不断改进和提高，人工髋关节置换后的使用寿命已经发展到了比较令人满意的程度，人工髋关节置换术因而成为最为成熟、最为可靠的外科技术之一。但是对老年人进行常规的人工髋关节置换术，仍有较大的手术风险，术后肢体的功能恢复也较慢。如何保证围手术期的安全，减少手术创伤及输血，尽早恢复日常工作和生活已经成为进一步完善人工髋关节置换术的关键环节。近年来我们采用人工髋关节小切口微创置换技术是一项非常有实用价值的新技术、新方法。它主要是通过手术中控制性降压、手术解剖入路的改进、专门定制的安装工具及手术中精细的操作，达到创伤小、出血少的目的。其主要方法有单一切口和双切口技术，前者包括前入路和后入路两种方法；后者往往需要在Ｘ线透视机监护下操作。和传统的人工髋关节置换手术相比，它具有以下优点：

1. 切口小、创伤小、出血少。微创置换遵循的原则是以最小的创伤，达到最佳的治疗效果。术中尽可能减少对肌肉、肌腱等软组织剥离和破坏，减少病人手术中及手术后的痛苦。一般人工髋关节置换的切口长达16~22厘米，而小切口约6~8厘米；前者出血较多，多在800毫升以上，大多数需要输血，后者平均出血低于400毫升，一般情况下不需要输血，因此也避免了输血自身带来的感染问题。

2. 关节功能恢复快。一般人工髋关节置换需住院3~4周， 然后是3~4个月的康复；而据美国RUSH大学的研究报告，采用小切口微创置换的患者平均住院时间为3~5天，康复时间为1~2月，而美国的一项研究表明，采用双切口微创技术，85%的患者可以在术后第一天出院回家，15%的病人第二天出院，明显缩短了术后关节功能恢复所需要的时间。

3. 围手术期并发症少，降低了手术风险。人工髋关节置换的病人多为老年人，由于手术创伤以及老年人自身器官不同程度的疾病和退化，如高血压、糖尿病、脑血管硬化、冠心病、心率失常、肺功能减退等因素，因此，对老年人进行常规的人工髋关节置换术，仍有较大的手术风险，特别是危及生命的较凶险的并发症，如心肌梗塞、脑梗塞及肺梗塞等。小切口置换由于其创伤小，因而相应降低了有手术损伤带来的这类并发症。

4.疼痛轻，切口美观，病人满意度高。手术疼痛及切口的大小一直是病人及其家属担心的问题，由于小切口减少对肌肉、肌腱等软组织剥离和破坏，因而术后疼痛较轻；同时小切口疤痕小，外观美观，也较能为患者接受，据美国的临床调查研究显示，超过68%的人工髋关节置换病人在乎其手术切口的大小和是否美观。

5.减轻患者的经济负担。由于缩短了住院时间，减少输血或不输血，因而降低了病人的经济负担。